Manejo de casos suspeitos de Dengue no Estado de Santa Catarina.

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1 PROTOCOLO Manejo de casos suspeitos de Dengue no Estado de Santa Catarina. Santa Catarina 14 de abril de 2015

2 1 INTRODUÇÃO A dengue no Brasil caracteriza-se por um cenário de transmissão endêmica/epidêmica em grande parte do País, determinada principalmente pela circulação simultânea de vários sorotipos virais e presença disseminada do Aedes aegypti. Esse cenário de intensa transmissão tem contribuído para a mudança no perfil da doença no país. Entre as principais mudanças na epidemiologia da doença, destaca-se a ocorrência cada vez maior de suas formas graves e de óbitos. De acordo com Eric Martinez (2006), tão importante como evitar a transmissão da dengue é a preparação dos serviços de saúde para atender adequadamente os pacientes suspeitos e evitar os óbitos. Um bom gestor de saúde é capaz de salvar mais vidas durante uma epidemia de dengue que os médicos. Em Santa Catarina, os primeiros casos de dengue autóctones (transmitidos dentro do próprio estado) ocorreram em 2002, quando foram registrados dois casos isolados no município de Bombinhas. Em 2011, outros dois casos de dengue foram assim classificados, sendo um em Joinville e outro em São João do Oeste. Em 2012, um único caso autóctone foi registrado em Joinville. Em 2013, pela primeira vez, o estado de Santa Catarina registrou dois surtos da doença, em Chapecó, na região Oeste, com quinze casos e Itapema, na região da Foz do Rio Itajaí, com três casos. Nesse primeiro surto registrado no estado o sorotipo de dengue circulante foi o DENV 1. No ano de 2014 houve a detecção de 03 casos de dengue com autoctonia em Itajaí. Esses casos, juntamente com condições favoráveis de proliferação do Aedes aegypti (transmissor da doença), tem contribuído para a manutenção da transmissão de dengue no município de Itajaí em O sorotipo circulante no município também é o DENV 1. Diante do exposto, associado à existência de fluxo de pessoas provenientes de áreas de transmissão e a população do estado susceptível a todos os sorotipos virais, tem-se a necessidade de detecção precoce dos casos de dengue, manejo adequado, bem como ações de controle vetorial em tempo oportuno.

3 Com o intuito de orientar e normatizar o atendimento de todos os casos suspeitos de dengue, a DIVE atualizou o presente Protocolo, baseado nas orientações do Guia de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, atualizado no ano de MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A infecção por dengue pode ser assintomática ou causar doença cujo espectro inclui desde formas oligossintomáticas até quadros graves com choque, com ou sem hemorragia, podendo evoluir para o óbito. Normalmente, a primeira manifestação da dengue é a febre alta (39 a 40 C) de início abrupto que geralmente dura de 2 a 7 dias, acompanhada de cefaléia, mialgia, artralgia, prostração, astenia, dor retro-orbital, exantema e prurido cutâneo. Anorexia, náuseas e vômitos são comuns. Nessa fase febril inicial da doença, pode ser difícil diferenciá-la de outras doenças febris, por isso uma prova do laço positiva aumenta a probabilidade de dengue (Figura 1). Cabe salientar que outras enfermidades podem ter prova do laço positiva. Figura 1: Orientações para a realização da prova do laço. Fonte: Ministério da Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo clínico Adulto e Criança, Brasília DF, 2013.

4 Manifestações hemorrágicas leves, como petéquias e sangramento de membranas mucosas, podem ocorrer. Observa-se geralmente um aumento e maior sensibilidade do fígado depois de alguns dias da febre. No período de desfervescência da febre, geralmente entre o 3º e o 7º dia da doença, pode ocorrer o aumento da permeabilidade capilar, em paralelo com o aumento dos níveis de hematócrito. Isto marca o início da fase crítica da doença. Leucopenia progressiva seguida por uma rápida diminuição na contagem de plaquetas precede o extravasamento de plasma. Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente detectáveis, de acordo com o grau do extravasamento e o volume de fluidos infundidos. O grau de aumento do hematócrito acima da linha de base geralmente reflete a gravidade do extravasamento de plasma (Figura 2). O choque ocorre quando um volume crítico de plasma é perdido através do extravasamento, o que geralmente ocorre entre os dias 4 ou 5 (com intervalo entre 3 a 7 dias) de doença, geralmente precedido por sinais de alarme (quadro abaixo). Os sinais de alarme devem ser rotineiramente pesquisados, bem como os pacientes devem ser orientados a procurar a assistência médica na ocorrência deles. SINAIS DE ALARME: dor abdominal intensa e contínua, ou dor à palpação do abdome; vômitos persistentes; acumulação de líquidos (ascites, derrame pleural, derrame pericárdico); sangramento de mucosa ou outra hemorragia; letargia e/ou irritabilidade; hipotensão postural e/ou lipotímia; diminuição da diurese; hepatomegalia maior do que 2 cm; aumento progressivo do hematócrito; queda abrupta das plaquetas; desconforto respiratório.

5 Figura 2: Evolução clínica e laboratorial da dengue. Fonte: Adaptado da Organização Mundial da Saúde, O choque caracteriza-se por pulso rápido e fraco, diminuição da pressão de pulso (diferença entre as pressões sistólica e diastólica, 20mmHg em crianças; em adultos, esse valor indica choque mais grave), extremidades frias, demora no enchimento capilar, pele pegajosa e agitação. Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestações neurológicas, como convulsões e irritabilidade. O choque é de curta duração, e pode levar ao óbito em um intervalo de 12 a 24 horas ou à

6 recuperação rápida, após terapia antichoque apropriada. O choque prolongado e a consequente hipoperfusão de órgãos resulta no comprometimento progressivo destes, bem como em acidose metabólica e coagulação intravascular disseminada. Isso, por sua vez, leva a hemorragias graves, causando diminuição do hematócrito e choque grave. Além disso, comprometimento grave de órgãos, como hepatites, encefalites ou miorcardites e/ou sangramento abundante (gastrointestinal, intracraniano) pode também ocorrer sem extravasamento de plasma ou choque óbvio. SINAIS DE CHOQUE: pressão diferencial convergente (Pressão arterial diferencial <20mmHg); hipotensão arterial (Diferença entre duas pressões sistólicas aferidas em duas posições com valor igual ou maior que 20mmHg); extremidades frias, cianose; pulso rápido e fino; enchimento capilar lento (>2 segundos). 2.1 Confirmação Laboratorial Exames específicos Pesquisa de anticorpos IgM por testes sorológicos (ELISA); Pesquisa de vírus (tentativa de isolamento viral); Pesquisa de genoma do vírus dengue (RT-PCR); Pesquisa de antígeno NS1; Estudo anatomopatológico seguido de pesquisa de antígenos virais por imunohistoquímica. Exames inespecíficos Hematócrito, contagem de plaquetas e dosagem de albumina são os mais importantes para o diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com dengue, especialmente os que apresentarem sinais de alarme, sangramento, e para pacientes em situações especiais, como crianças, gestantes, idosos (>65 anos), portadores de

7 hipertensão arterial, diabetes mellitus, asma brônquica, alergias, doenças hematológicas ou renais crônicas, doença grave do sistema cardiovascular, doença ácido-péptica ou doença autoimune. O hemograma tem como finalidade principal avaliar o hematócrito, para identificação de hemoconcentração, que indica provável alteração de permeabilidade capilar (extravasamento plasmático), associado à gravidade, além de definir a necessidade de hidratação e resposta a terapia de reposição instituída. Queda do hematócrito pode sugerir hemorragias (Tabela 1). Tabela 1: Eritrograma: valores de referência (média ± 2 desvios padrões); eritrócitos: M/µL; hemoglobina: g/dl; hematócrito: % e VCM*: fl. Fonte: Ministério da Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo clínico Adulto e Criança, Brasília DF, 2013.

8 2.2 Diagnóstico Diferencial A Dengue tem um amplo espectro clínico, podendo manifestar variados sinais e sintomas, além de ser uma doença dinâmica, podendo expressar, em determinado momento, sinais de gravidade e choque diferenciados. Devido a essas características, pode-se destacar seu diagnóstico diferencial em síndromes clínicas: a) síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratórias, hepatites virais, malária, febre tifóide e outras arboviroses (oropouche); b) síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (Mayaro), farmacodermias, doença de Kawasaki, doença de Henoch-Schonlein etc; c) síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave, riquetsioses e púrpuras; d) síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia, infecção urinária, colecistite aguda etc; e) síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipo B, febre purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico (miocardites); f) síndrome meníngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite. ATENÇÃO! Dengue é uma doença dinâmica, em que o paciente pode evoluir de uma fase para outra rapidamente. ATENÇÃO! Todo paciente com suspeita de dengue deve receber soro de reidratação oral, de imediato, em sua chegada à unidade de saúde, mesmo enquanto aguarda atendimento. ATENÇÃO! Os sinais de alarme e o agravamento do quadro clínico costumam ocorrer na fase de remissão da febre (entre o 3º e 7º dia da doença). ATENÇÃO! Apesar de ser uma doença que pode evoluir gravemente, seu tratamento, quando oportuno, é relativamente simples e barato, sendo necessário

9 acompanhamento atento das manifestações clínicas, sinais vitais e sinais de gravidade da doença. 2.3 Tratamento Baseia-se principalmente em hidratação adequada, levando em consideração o estadiamento da doença (grupos A, B, C e D), segundo os sinais e sintomas apresentados pelo paciente, para decidir condutas, bem como o reconhecimento precoce dos sinais de alarme (Figuras 3 e 4). Figura 3: Classificação de risco da dengue. Fonte: Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais para prevenção e controle de epidemias de dengue. Brasília-DF, É importante reconhecer precocemente os sinais de extravasamento plasmático para correção rápida com infusão de fluidos. É imprescindível o envolvimento dos profissionais que atendem os casos suspeitos, na busca de sinais de gravidade e na orientação dos casos encaminhados para residência quanto à hidratação, analgesia adequada e a presença de sinais de alarme, em que há necessidade de retorno precoce à Unidade de Saúde. Atentar para os grupos especiais, pelo maior risco de complicação, bem como pacientes com história prévia de dengue. A Estratégia de Saúde da Família (ESF) deve acompanhar e monitorar os pacientes suspeitos que estiverem em casa, para reintervenção em caso de sinais de alarme. O Cartão de Acompanhamento do Paciente com Suspeita de Dengue (Anexo 01) deve ser utilizado para monitoramento e classificação e/ou reclassificação deste.

10 Figura 4: Classificação de risco da dengue e manejo do paciente.

11 Os serviços de atendimento precisam garantir o acesso aos exames laboratoriais iniciais, quando necessários, conforme fluxograma de classificação de risco, bem como, sua liberação em tempo adequado. Quanto ao tipo de unidade de saúde para o atendimento dos pacientes de dengue, deve-se levar em consideração o estadiamento da doença, seguindo a classificação de risco e o fluxograma de atribuições das atenções primária, secundária e terciária (Figura 5). Figura 5: Fluxograma de atribuições das atenções primária, secundária e terciária. Fonte: Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais para prevenção e controle de epidemias de dengue. Brasília-DF, CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS 3.1 Vigilância Epidemiológica Compete à vigilância epidemiológica acompanhar sistematicamente a evolução temporal da incidência de casos em cada área da cidade, comparando com os índices de infestação vetorial. Organizar discussões conjuntas com equipes de controle de

12 vetores, assistência e todas as instâncias envolvidas na prevenção e controle da dengue, visando à adoção de medidas capazes de reduzir (impedir) a circulação viral. A vigilância epidemiológica tem como objetivos: Reduzir a magnitude de ocorrência de dengue por meio da identificação precoce de áreas com maior probabilidade de ocorrência de casos, visando orientar ações integradas de prevenção, controle e organização da assistência; Realizar monitoramento para detecção precoce da circulação viral e mudança no padrão dos sorotipos; Construir, manter e alimentar sistema(s) de informações sobre dengue, visando o acompanhamento de tendência e à construção de indicadores epidemiológicos, com o objetivo de orientar ações, avaliar efetividade dos programas de prevenção e controle, bem como apoiar estudos e pesquisas voltadas ao aprimoramento da vigilância e controle; Reduzir a ocorrência de óbitos evitáveis por dengue mediante identificação dos seus possíveis determinantes e definição de estratégias para aprimoramento da assistência aos casos; 3.2 Definições e classificação dos casos de dengue A partir de janeiro de 2014, o Brasil adotou a nova classificação de caso de dengue revisada pela Organização Mundial de Saúde: dengue, dengue com sinais de alarme e dengue grave. A classificação é retrospectiva e, para sua realização, devem ser reunidas todas as informações clínicas, laboratoriais e epidemiológicas do paciente conforme descritas a seguir: a) Definição de caso suspeito de dengue Pessoa que viva em área onde se registram casos de dengue, ou que tenha viajado nos últimos 14 dias para área com ocorrência de transmissão de dengue (ou presença de A. aegypti). Deve apresentar febre, usualmente entre 2 e 7 dias e duas ou mais das seguintes manifestações:

13 mialgias, artralgias; cefaleia, dor retro-orbital; náuseas, vômitos; exantema; petéquias; prova do laço positiva; leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito toda criança proveniente de (ou residente em) área com transmissão de dengue, com quadro febril agudo, usualmente entre 2 e 7 dias, e sem foco de infecção aparente. b) Caso suspeito de dengue com sinais de alarme É todo caso de dengue que, no período de defervescência da febre, apresenta um ou mais dos seguintes sinais de alarme: dor abdominal intensa e contínua, ou dor a palpação do abdome; vômitos persistentes; acumulação de líquidos (ascites, derrame pleural, derrame pericárdico); sangramento de mucosa ou outra hemorragia; letargia ou irritabilidade; hipotensão postural e/ou lipotimia; hepatomegalia maior do que 2cm; aumento progressivo do hematócrito; queda abrupta das plaquetas. c) Caso suspeito de dengue grave É todo caso de dengue que apresenta um ou mais dos resultados abaixo. Choque devido ao extravasamento grave de plasma evidenciado por taquicardia, extremidades frias e tempo de enchimento capilar igual ou maior a 3 segundos, pulso débil ou indetectável, pressão diferencial convergente 20mmHg; hipotensão arterial em fase tardia, acumulação de líquidos com insuficiência respiratória;

14 Sangramento grave, segundo a avaliação do médico (exemplos: hematêmese, melena, metrorragia volumosa, sangramento do sistema nervoso central); Comprometimento grave de órgãos, tais como: dano hepático importante (AST/ALT>1.000), sistema nervoso central (alteração da consciência), coração (miocardite) ou outros órgãos. 3.3 Notificação e Investigação Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica (VE) municipal, conforme rotina de notificação de doenças, e, concomitantemente ao Programa de Controle da Dengue (PCD) municipal para que as ações de controle vetorial sejam realizadas em tempo oportuno. Essa notificação, realizada em papel no momento da suspeição, precisa ser digitalizada no SINAN ONLINE em até 7 dias, com intuito de agilizar as rotinas epidemiológicas e acompanhamento de casos. A investigação é realizada concomitantemente à suspeição com intuito de se verificar autoctonia e tomar medidas eficazes de impedir ou reduzir a transmissão. Ressalta-se a importância da investigação com informações de deslocamentos entre os períodos de incubação e período de viremia, que respectivamente fornecem informações sobre o Local Provável de Infecção (LPI) e indica risco de possíveis casos na área (Figura 6). É importante que a definição da autoctonia dos casos, ocorra em parceria entre o município, a Gerência Regional de Saúde e a Diretoria de Vigilância Epidemiológica (DIVE). Todos os casos de óbitos por dengue devem ser investigados imediatamente após a notificação, seguindo Protocolo de Investigação específico do Ministério da Saúde (MS). As orientações completas do protocolo de investigação de óbito e questionário estão disponíveis em Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue, 2009.

15 Figura 6: Esquema de investigação de casos de dengue. Período de incubação* Início dos sintomas Ações de controle vetorial e investigar novos casos na área Coleta oportuna de amostra para sorologia Investigar LPI Período de viremia* * Período de incubação: média de 5 a 6 dias, porém a investigação precisa ser retroativa aos 14 dias anteriores do início dos sintomas; * Período de viremia: período em que o vírus está na corrente sanguínea sendo passível de infectar o mosquito - geralmente um dia antes do aparecimento da febre até o 6º dia da doença. Fonte: DIVE, Diagnóstico Laboratorial Em caso de suspeita, proceder com a coleta de amostra biológica para sorologia de dengue a partir do 6º dia após o início dos sintomas. Novas amostras poderão ser solicitadas pelo LACEN em virtude de problemas com a amostra, período oportuno de detecção de IgM para dengue, entre outros. É necessário um volume de 2 a 5 ml de sangue em crianças e 10 ml em adultos que devem ser acondicionados em tubo estéril de plástico sem anticoagulante (tubo seco) para realização de sorologia (ELISA IgM para dengue). Usar preferencialmente tubo com gel separador de coágulo (6 ml). Caso não haja, deve-se aguardar a retração do coágulo, centrifugar e aspirar o soro para outro tubo. Identificar a amostra com nome completo e legível com caneta resistente à água. Enviar a amostra acompanhada de ficha específica de coleta de exame para dengue (Anexo 2) ao LACEN. A amostra deve ser encaminhada ao LACEN no primeiro dia útil após a coleta, sendo necessária refrigeração se enviada em até 48h, ou congelamento a -20ºC, se enviada após 48h. O transporte deve ser em caixa térmica com gelo

16 reciclável e a amostra guarnecida em saco plástico. Maiores informações sobre coleta, acondicionamento e transporte de amostras biológicas estão disponíveis no site do Lacen: Em caso de óbito, o diagnóstico é histopatológico seguido de pesquisa de antígenos virais por imuno-histoquímica em tecidos coletados através de punção ou necropsia. Para mais informações sobre os procedimentos citados, consultar o Guia de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, Nota Se o atendimento do paciente for anterior ao sexto dia de sintomas, agendar a coleta para data oportuna. Caso o paciente esteja em trânsito, deverá ser feito o encaminhamento deste a Unidade de Saúde de destino, orientando-o quanto a suspeita e necessidade de realizar a coleta para sorologia a partir do sexto dia de início de sintomas. Não aguardar o diagnóstico sorológico da dengue para iniciar as medidas adequadas de manejo clínico do paciente, bem como as ações de controle vetorial. a) Caso confirmado de dengue É todo caso suspeito de dengue confirmado laboratorialmente por sorologia IgM, detecção de NS1, isolamento viral, PCR ou imunohistoquímica (Figura 7). Em uma área até então sem transmissão, a confirmação dos primeiros casos deve ocorrer por critério laboratorial. Se a transmissão na área se mantiver por no mínimo 2 semanas consecutivas, a confirmação passa a ser realizada por critério clínicoepidemiológico. Nestas situações, 10% dos casos notificados devem realizar a coleta para confirmação laboratorial e monitoramento da circulação viral.

17 Figura 7: Fluxograma de coleta de amostras laboratoriais e confirmação dos casos. *Vínculo epidemiológico: relação temporal e espacial com caso de dengue confirmado laboratorialmente. Fonte: Guia de Vigilância em Saúde, MS, Nota Os casos graves devem ser preferencialmente confirmados por laboratório (sorologia IgM, NS1 teste rápido ou ELISA, isolamento viral, PCR, imuno-histoquímica). Na impossibilidade de realização de confirmação laboratorial específica, considerar confirmação por vínculo epidemiológico com um caso confirmado laboratorialmente. b) Óbito Todo paciente que cumpra os critérios da definição de caso suspeito ou confirmado que morreu como consequência da dengue. Pacientes com dengue e comorbidades que evoluírem para óbito durante o curso da doença, a causa básica do óbito deverá ser considerada a dengue. c) Descartado Todo caso suspeito de dengue que possui um ou mais dos critérios a seguir: Diagnóstico laboratorial negativo (sorologia IgM). Deve-se confirmar se as amostras foram coletadas no período oportuno; Tenha diagnóstico laboratorial de outra entidade clínica;

18 Seja um caso sem exame laboratorial, cujas investigações clínica e epidemiológica são compatíveis com outras doenças. 3.5 Estratégias diferenciais para municípios infestados sem transmissão de dengue A situação entomo-epidemiológica de Santa Catarina em relação à dengue tem se modificado ao longo dos anos. Há um crescente número de focos de Aedes aegypti, assim como de municípios considerados infestados por este vetor. Além disso, o estado enfrenta uma epidemia de dengue, no município de Itajaí. Neste cenário, a detecção precoce de casos de dengue é importante, para que as ações de controle entomo-epidemiológicas sejam desencadeadas de forma ágil, reduzindo as chances de um surto/epidemia da doença. Nos municípios infestados, Unidades Sentinela para dengue devem ser implantadas visando aumentar a sensibilidade da rede e detectar precocemente a circulação viral. A implantação dessas unidades deve ocorrer após discussão entre munícipio, Gerências Regionais de Saúde e a (DIVE). As Unidades Sentinelas para dengue deverão ser implantadas em centros de saúde que possuam demanda espontânea de atendimentos à população. O fluxo de atendimento destes centros de saúde não difere em nada, exceto nos pacientes que se enquadrem na definição de caso suspeito de dengue. Nestes pacientes, a coleta de amostra deve ocorrer no momento do atendimento para a realização do teste para detecção de NS1 (se até o 5º dia do início dos sintomas) ou sorologia Elisa IgM (se a partir do 6º dia do início de sintomas), respeitando o fluxograma da Figura 8. As orientações para estas unidades são: Enviar, ao LACEN, 2 ml de soro, sob refrigeração (+2 a +8º c), acompanhado da ficha específica de solicitação de exame (Anexo 2 ou 3 conforme período da coleta);

19 A ficha de notificação/investigação dos casos suspeitos de dengue se procederá igualmente, independente do resultado laboratorial, bem como as ações de controle do vetor. Figura 8: Fluxograma de coleta de amostras laboratoriais e confirmação de casos em Unidades Sentinela Notificação e investigação no SINAN. Coleta de amostra até 5º dia de início de sintomas. Caso suspeito atendido em Unidade Sentinela Coleta de amostra a partir 6º dia de início de sintomas. Investigação Epidemiológica verificar autoctonia. LACEN Florianópolis/SC Amostra NS1 Não Reagente Amostra NS1 Reagente Amostra Elisa IgM Não Reagente Amostra Elisa IgM Reagente Realizar nova coleta de amostra para sorologia a partir do 6º dia do início dos sintomas. Caso confirmado Caso descartado Caso confirmado Sorologia Não Reagente Sorologia Reagente Caso descartado Caso confirmado

20 4 TELEFONES ÚTEIS - DIVE: (48) o GEZOO/DIVE - Programa de Controle da Dengue: (48) o DIVE - Sobreaviso: (48) (durante a semana das 19h às 7h e sábados, domingos e feriados) LACEN: (48) o Imunologia/LACEN: (48) Hospital Nereu Ramos: (48) DIVE/SUV/SES/SC

21 5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretrizes nacionais para prevenção e controle de epidemias de dengue. Brasília: MS, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Brasília: MS, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo clínico Adulto e criança. 4ed. Brasília: MS, Ministério da Saúde. Dengue: Manual de Enfermagem. 2ed. Brasília: MS, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes para a organização dos serviços de atenção à saúde em situação de aumento de casos ou de epidemia de dengue. 1 ed. Brasília: MS, TORRES, Eric Martinez. La prevención de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto para la atención primaria de salud. Rev Panam Salud Publica [online]. 2006, vol.20, n.1, pp ISSN

22 6 ANEXOS Anexo 1 - Cartão de Acompanhamento do Paciente com Suspeita de Dengue

23 Anexo 2 - Formulário de Requisição para Dengue - LACEN O Formulário abaixo pode ser acessado pelo link:

24 Anexo 3 - Formulário de Requisição para Unidades Sentinela LACEN