Terapêutica da Dengue Hemorrágica

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1 XXIII Congresso Médico da Paraíba Terapêutica da Dengue Hemorrágica Dr a Ana Isabel Vieira Fernandes Infectologista

2 Dengue no Brasil Dengue Hemorrágica Óbitos Casos Fonte: CENEPI - FUNASA/MS -

3 Manifestações Clínicas da Dengue e Febre Hemorrágica do Dengue

4 Síndromes Clínicas da Dengue Febre não diferenciada Dengue Clássica Febre hemorrágica da Dengue Síndrome do Choque da Dengue Dengue com Complicações

5 Febre não diferenciada Pode ser a mais comum manifestação do Dengue Estudos prospectivos mostram que 87% do grupo estudado era assintomático ou oligossintomático DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:

6 Dengue Clássica Febre Cefaléia Dores musculares e em articulações Náuseas e vômitos Exantema Manifestações Hemorrágicas

7 Manifestações Hemorrágicas da Dengue Hemorragias na pele: Petéquias, púrpuras e equimoses Sangramento gengival Sangramento gastrintestinal: hematêmese, melena e hematoquezia Hematúria Metrorragia

8 Prova do Laço Insuflar o manguito a um ponto médio, entre as pressões ssistólica e diastólica por 5 minutos Teste Positivo: : 20 ou mais petéquias a cada 6cm 2 Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 12.

9 Prova do Laço Positiva

10 Petéquias

11 Hemorragia gengival

12 Hemorragia conjuntival

13 Exantema

14 Definição de Caso clínico de Febre Hemorrágica da Dengue 4 Critérios Necessários Febre ou história recente de febre Manifestações hemorrágicas Baixa contagem de plaquetas ( /mm 3 ou menos) Evidências de Extravasamento capilar Elevação do hematócrito (20% ou mais do nível basal) Baixa albumina Derrame pleural ou outras efusões

15 Grau 1 Quatro Graus de FHD Febre e sintomas constitucionais não-especificos Prova do laço positiva, caracteriza apenas uma manifestação hemorrágica Grau 2 Grau 1 + sangramentos espontâneos Grau 3 Sinais de falência circulatória (pulso rápido e fino, hipotensão,pele pele fria e úmida) Grau 4 Choque profundo (Pulso e PA imperceptíveis)

16 Derrame Pleural Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176: CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION

17 Sinais de Alerta na FHD Dor abdominal - intensa e contínua Vômitos persistentes Hipotensão postural e Hipotensão arterial Pressão diferencial < 20mmHg (PA convergente) Hepatomegalia dolorosa Hemorragias importantes Extremidades frias, cianose Pulso rápido e fino Agitação e/ou letargia Diminuição da diurese Mudança abrupta de febre para hipotermia com sudorese e prostração Aumento repentino do hematócrito Fonte: Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

18 Definição de Caso Clínico para a Síndrome do Choque da Dengue 4 critérios para FHD Evidências de falência circulatória, manifesta pelos seguintes achados: Pulso rápido e fino Diminuição da Pressão arterial ( ( 20 mm Hg) ou hipotensão para a idade Pele fria e úmida e confusão mental Choque Falência circulatória

19 Dengue com Complicações Alterações neurológicas Disfunção cardio-respiratória Insuficiência Hepática Plaquetopenia igual ou inferior a /mm 3 Hemorragia Digestiva Derrames Cavitários Leucometria igual ou inferior a 1.000/mm 3 Óbito

20 Delírio Sonolência Coma Manifestações Neurológicas Depressão, irritabilidade, psicose maníaca Amnésia Demência Sinais meníngeos Paresia, paralisias Encefalite

21 Patogênese da Doença

22 Fatores de Risco para ocorrência de FHD Densidade vetorial Densidade populacional Suscetíveis Circulação viral Fatores Ambientais Infecção Secundária Doença de base Sexo Idade Etnia Genética Fatores Virais FHD Fatores do Hospedeiro Sorotipo Cepa Seqüência

23 Patogênese da Síndrome do Choque Inicialmente Dengue tipo 1 infecta monócitos Posteriormente Vírus tipo 2 infecta monócitos diretamente Sindrome do choque hemorrágico pela febre da Dengue, doença grave, choque, hemorragia, 10% de mortalidade Doença febril branda Dengue tipo 2 Produção de citocinas geralmente aumentada (dano vascular, homorragia e choque) Recuperação com anticorpos para tipo 1 Infecção geralmente aumentada dos monócitos com vírus do tipo 2 Anticorpo potencializa a infecção Complexo vírusanticorpo penetra no monócito via receptor Fc

24 Recomendações gerais para o Tratamento Médico Considerações Epidemiológicas Estação do Ano História de Diagnóstico Tratamento de viagem Acompanhamento

25 Estadiamento e Tratamento

26 Grupo A Estadiamento e Tratamento Caracterização Febre por até 7 dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia) e história epidemiológica compatível Ausência de manifestações hemorrágicas (espontâneas ou induzidas) Ausência de sinais de alerta. Conduta Atendimento em UBS Solicitar sorologia de acordo com situação epidemiológica Solicitar exames inespecíficos para : Gestantes, idosos, HAS, DM, DPOC, Anemia falciforme, doença renal crônica, cardio-vascular, ácido-péptica, auto-imune

27 Estadiamento e Tratamento Conduta Terapêutica para grupo A Hidratação oral 60 a 80ml/kg/dia Sintomáticos Antitérmicos e analgésicos Antieméticos Antipruriginosos Orientar sobre SINAIS DE ALERTA Retorno no primeiro dia sem febre Adoção do CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO

28 Grupo B Estadiamento e Tratamento Caracterização Febre Manifestações hemorrágicas, sem repercussão hemodinâmica Ausência de Sinais de alerta Conduta UBS, podendo necessitar de leito de observação Conduta diagnóstica Exame específico obrigatório Exame inespecífico: hematócrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma Coleta e resultado no mesmo dia

29 Grupo B Estadiamento e Tratamento Conduta Terapêutica Hidratação oral até resultado dos exames Sintomáticos Hidratação venosa se Hto > 10% Hidratação venosa se Hto > 10% Crianças >42 Mulheres> 44 Homens>50 Plaquetopenia abaixo de cél/mm 3 Volume líquido 80ml/kg/dia 1/3 solução salina e 2/3 solução glicosada

30 Estadiamento e Tratamento Grupos C e D Caracterização Febre Presença de algum sinal de alerta e?ou Choque Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes Conduta Iniciar HV e encaminhar para Unidade de referência Exames específicos obrigatório Exames inespecíficos ( Hto, Hb, Plaquetas, leucograma, gasometria, eletrólitos, transaminases, albumina,rx de tórax,usn de abdome)

31 Grupos C Estadiamento e Tratamento Paciente sem Hipotensão Hidratação EV 25ml/kg em 4 horas e depois 8 e 12 horas Grupo D Paciente com hipotensão Hidratação EV 20ml/kg/hora Albumina 3ml/kg/hora

32 Tratamento da FHD Correção dos distúrbios eletrolíticos e metabólicos Sedativos Evitar drogas hepatotóxicas

33 Critérios Para Alta Hospitalar Ausência de febre durante 24h, sem uso de tratamento contra a febre e retorno do apetite Melhora clínica visível Boa diurese Hematócrito normal e estável por 24h Plaquetas em elevação e /mm Nenhuma dificuldade respiratória causada por derrame pleural ou ascite Fonte: Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 69.

34 Obrigada.

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