DISCIPLINA DE PATOLOGIA CLÍNICA I 5º período CASOS CLÍNICOS. A.A., 68 anos de idade, sexo feminino, natural e residente em Contagem, MG

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1 DISCIPLINA DE PATOLOGIA CLÍNICA I 5º período CASOS CLÍNICOS CASO CLÍNICO 1 A.A., 68 anos de idade, sexo feminino, natural e residente em Contagem, MG HMA: Paciente procura assistência médica com queixas de que tem sentido muito cansaço para realizar suas atividades habituais (limpar casa, cozinhar, etc) e falta de ar. HP: A paciente relata que teve anemia há 2 anos que melhorou com uso de sulfato ferroso. Menopausa aos 50 anos. G0P0A0. Nega cirurgias anteriores ou outras doenças além da descrita. HF/HS: Pais falecidos, não sabe informar a causa. Duas irmãs saudáveis (65 e 60 anos de idade). Alimentação e hábito intestinal regulares. Sem queixas urinárias. Relata que emagreceu 2 Kg nos últimos 6 meses. Reside com uma das irmãs. Recebe proventos de aposentadoria do INSS. Exame físico: TA = 36,8 C Peso = 65 Kg PA = 140/85 mmhg FC = 110 bpm Estado geral regular, mucosas hipocoradas (++/4+), hidratada, anictérica, acianótica, afebril. Linfonodos cervicais da cadeia cervical anterior palpáveis bilateralmente, medindo, o maior deles, cerca de 0,5 cm de diâmetro, móveis, não dolorosos. AR : eupnéica, murmúrio vesicular fisiológico. Ausência de ruídos adventícios. ACV: bulhas rítmicas, taquicárdicas. AD: Abdômen normotenso, não doloroso à palpação superficial e profunda. Fígado e baço não palpáveis. Exames complementares: Hemograma Hemácias = /mm 3 Hemoglobina = 9.0 g/dl Hematócrito = 28% V.C.M. = 68 fl H.C.M. = 22 pg C.H.C.M. = 32 g/dl R.D.W. = 18% Leucócitos = 9.800/mm 3 Neutrófilos bastonetes. = 1% Neutrofilos segmentados= 65% Linfócitos. = 26% Monócitos. = 7% Eosinófilos. = 1% Basófilos = 0% Plaquetas = /mm 3 Anisocitose com predomínio de microcitose, hipocromia, poiquilocitose Contagem de reticulócitos = 1,5% Ferro sérico (colorimétrico) = 30ug/dL Capacidade Total de Ligação do Ferro (colorimétrico) = 500ug/dl Ferritina sérica (quimioluminescência) = 8ng/mL

2 CASO CLÍNICO 2 BCA, 47 anos, sexo feminino, bióloga, residente em Belo Horizonte. HMA/HP: Paciente queixando-se de fraqueza e desânimo há aproximadamente 2 meses, o que tem prejudicado seu desempenho no trabalho e nas tarefas do dia a dia. Neste período notou também dispnéia aos esforços, ficando, por exemplo, muito cansada ao subir escadas. Na anamnese especial informa que, há cerca de 2 anos, vem tendo sangramento menstrual de grande intensidade com duração de 8 a 10 dias por ciclo. HF: Marido e 2 filhos saudáveis. Pais falecidos. Mãe era hipertensa. Exame físico: PA = 120/80 mmhg FC = 100 bpm TA = 36,5 C Fácies atípica, bom estado geral, mucosas hipocoradas (++/4+), hidratada, anictérica, acianótica, afebril. Linfonodos não palpáveis. Sem edemas. PA = 120/80 mmhg, FR 12irpm, FC = 100 bpm, TA = 36,5 C AR : eupnéico, murmúrio vesicular fisiológico. Ausência de ruídos adventícios. ACV: bulhas rítmicas, taquicárdicas. AD: Abdômen normotenso. Presença de massa palpável no hipogástrio, indolor, endurecida, móvel, com cerca de 6 cm de diâmetro. Fígado percutível entre o 5º EID o RCD e não palpável. Baço não delimitado à percussão e não palpável.. Exames complementares: Hemograma Hemácias = /mm 3 Hemoglobina 8,2 g/dl Hematócrito =32% R.D.W.=18% Leucócitos = 8.300/mm 3 Baso.=0% Neut. bast.=2% Neut. seg.=68% Linf.=21% Mon.=1% Eos.=8% Plaquetas= /mm 3 Anisocitose com predomínio de microcitose (++/4+), hipocromia (++/4+). Poiquilocitose discreta. Contagem de reticulócitos: 1.7% Ferro sérico (colorimétrico)=25 ug/dl Capacidade Total de Ligação do Ferro (colorimétrico) = 450 ug/dl Ferritina sérica (quimioluminescência)=10ng/ml Exame parasitológico de fezes: ovos de Ancylostoma duodenale e cistos de Entamoeba coli Ultra-som pélvico: mioma uterino

3 CASO CLÍNICO 3 Paciente do sexo feminino, 45 anos de idade, com história de febre não termometrada, fadiga, poliartrite simétrica acometendo punhos e articulações dos dedos das mãos, joelhos e tornozelos há um ano. Relata ainda, que tem dificuldade para abrir as mãos pela manhã, porém os movimentos recuperam-se depois de aproximadamente duas horas. Exame físico PA = 130/85 mmhg FC = 92 bpm TA = 37,5 C Paciente em bom estado geral, mucosas hipocoradas (+/4+), hidratada, anictérica, acianótica. Linfonodos não palpáveis. Sem edemas. Locomotor: edema e calor das articulações dos punhos e interfalangeanas proximais bilateralmente, com limitação de movimentos. Edema e calor de joelhos e tornozelos. AR: eupnéica, murmúrio vesicular fisiológico. Ausência de ruídos adventícios. ACV: bulhas rítmicas, taquicárdicas. AD: Abdômen normotenso. Fígado e baço não palpáveis. O médico assistente solicitou os seguintes exames: Material : SANGUE: Hemograma Hemácias = /mm 3 Hemoglobina = 10 g/dl Hematócrito = 30% V.C.M. = 75 fl H.C.M. = 25 pg C.H.C.M. = 33,3 g/dl R.D.W. = 14% Leucócitos = 4.000/mm 3 Neutrófilos bastonetes. = 1% Neutrófilos segmentados. = 60% Linfócitos = 31% Monócitos. = 6% Eosinófilos. = 1% Basófilos = 1% Plaquetas = /mm 3 Microcitose e hipocromia discretas (+/4+) Fator reumatóide: 180 U/L (turbidimetria-valor de corte 20 UI/mL) Proteína C-reativa: 48 mg/ml (VR < 10mg/mL) Após a análise do hemograma, o médico resolveu solicitar também: Ferro sérico (colorimétrico) = 45 ug/dl Capacidade Total de Ligação do Ferro (colorimétrico) = 230 ug/dl Dosagem de ferritina sérica (quimiluminescência)= 200 ng/ml.

4 CASO CLÍNICO 4 Paciente: M.S., sexo masculino, 29 anos, leucodérmico, natural de Curvelo, residente em BH/MG, bancário. H.M.A.: Sempre gozou de boa saúde, mas há cerca de 1 mês vem sentindo inapetência, cefaléia, náuseas, diarréia passageira. Há uma semana, vem apresentando febrícula e mal estar geral e nos últimos dois dias notou que a urina estava mais escura (cor de coca cola) e as fezes descoradas. H.P.: Esteve no litoral da Bahia há 2 meses, em pequena cidade sem condições adequadas de saneamento. EXAME FÍSICO: Bom estado geral, mucosas coradas, pele e escleróticas ictéricas (2+/4+). Abdomem plano, flácido, não doloroso à palpação, fígado palpável a 4 cm do rebordo costal direito, mole, doloroso. Baço não palpável. EXAMES LABORATORIAIS: Material : SANGUE: Bb total: 6,8 mg/dl Bb direta: 4,0 mg/dl Bb indireta: 2,8 mg/dl AST : aspartato aminotransferase-1880 U/L ALT- alanino aminotransferase U/L Fosfatase alcalina (FA): 90 U/L Tempo de Protrombina...Controle: 12 seg Paciente 13 segundos Anti HAV IgM (ELISA)... Positivo Material : URINA JATO MÉDIO: URINA ROTINA: Pesquisa de elementos anormais (fita reativa) Leucócitos: negativo Hemoglobina: negativo Nitrito: negativo Cetonas: negativo Glicose: não detectável Bilirrubina: 3+/4+ Proteínas: não detectável Urobilinogênio: negativo

5 Sedimentoscopia: Leucócitos: 1 p/c Hemácias: ausentes Células epiteliais: ausentes Cristais: ausentes Cilindros: ausentes Flora: normal CASO CLÍNICO 5 ANAMNESE: H.M.A. A.P., masculino, 42 anos, lavrador, casado, natural de Itaúna-MG. Relata que sua doença iniciou-se há cerca de um ano, com fraqueza, edema dos membros inferiores, abaulamento abdominal e oligúria. Com o passar dos meses, esses sintomas foram se agravando a ponto de, há cinco meses, não ter mais condições de trabalhar. Há três meses notou o aparecimento de coloração amarelada da pele e mucosas, assim como urina escura, manchando a roupa. Relata etilismo, ingerindo em média 01 copo de aguardente por dia há 25 anos. Nega tabagismo e uso de medicamentos. A alimentação é escassa e pobre em vegetais folhosos. Libido diminuída. EXAME FÍSICO: Paciente desnutrido, com acentuada hipotrofia muscular, hipocorado ++/4+,icterícia, com edema (2+/4+) dos membros inferiores que se estende até à região sacra. Abdomem abaulado com presença de ascite (3+/4+), circulação colateral tipo porta, fígado não palpável e esplenomegalia. Presença de aranhas vasculares na região anterior do tórax e ginecomastia. EXAMES LABORATORIAIS: Hemograma Hemácias = /mm 3 Hemoglobina = 8,5 g/dl Hematócrito = 32% V.C.M. = 106 fl H.C.M. = 26,5 pg C.H.C.M. = 27 g/dl R.D.W. = 16% Leucócitos = 3.000/mm 3 Neut. bastonetes. = 0% Neut. segmentados. = 71% Linócitos = 26% Monócitos. = 2% Eosinófilos. = 1% Basófilos = 0% Plaquetas = /mm 3 Macrocitose (++/4+) anisocitose (+/4+) Polissegmentação neutrófila Plaquetas gigantes (++/4+) Proteínas totais e frações Albumina... 1,50 g/dl Globulinas... 3,5 g/dl

6 Proteínas totais:...5,00 g/dl Bilirrubinas séricas: Direta...5,4 mg/dl Indireta...1,2 mg/dl Total...6,6 mg/dl Tempo de Protrombina: Controle...11 seg Paciente...17 seg Atividade de Protrombina: 58% ALT alanino aminotransferase:70 U/L AST- Aspartato aminotransferase 150 U/L Fostatase Alcalina: 92 U/L Gama Glutamiltransferase: 410 U/L VALORES DE REFERÊNCIA Hemograma - Adultos Parâmetro Sexo Sexo feminino Parâmetro masculino Hemácias (x10 6 /mm 3 ) Leucócitos (mm 3 ) Hemoglobina (g/dl) Neutrófilos (x10 3 /mm 3 ) 1,8-7,8 Hematócrito (%) bastonetes (x10 3 /mm 3 ) 0,0 0,7 VCM (fl) segmentados (x10 3 /mm 3 ) 1,8 7,1 HCM (pg) Linfócitos (x10 3 /mm 3 ) 1,0 4,5 CHCM (g/dl) Monócitos (x10 3 /mm 3 ) 0,2 1,0 RDW (%) Eosinófilos (x10 3 /mm 3 ) 0,02 0,60 Basófilos (x10 3 /mm 3 ) 0,02 0,20 Diferencial em percentuais Neutrófilos bastonetes- 1 a 4%/ segmentados % Linfócitos - 18 a 48% Monócitos - 3 a 10% Eosinófilos - 1 a 6% Basófilos - 0 a 3%

7 Hemograma-crianças Idade Hemácias ( x10 6 /mm3) Hemoglobina (g/dl) Hematócrito (%) VCM (fl) HCM (pg) CHCM (g/dl) RDW (%) RN (cordão) semana mês meses anos anos anos Idade Global Neutrófilos (x 10 3 /mm 3 ) (10 3 /mm 3 ) Total Bast. Segm. Linfócitos Monócitos Eosinófilos Basófilos (10 3 /mm 3 ) (10 3 /mm 3 ) (10 3 /mm 3 ) (10 3 /mm 3 ) RN < ano ,0 0, anos anos anos anos PLAQUETAS = /mm 3 Outros exames: Contagem de Reticulócitos (método azul de cresil)- 0,5 a 1,5% (RN - 2,0 a 6,0%) VHS- velocidade de hemossedimentação (em 1 hora) Idade (anos) Homens (1hora) Mulheres (1 hora) mm 10 mm mm 20 mm mm 20 mm mm 20 mm > mm 35 mm TEMPO DE PROTROMBINA : relação paciente/controle (segundos): até 1,3 ATIVIDADE: %

8 Bioquímica: BILIRRUBINA TOTAL SÉRICA: <1,2 mg/dl DIRETA: <0,4 mg/dl INDIRETA: < 0,8 mg/dl PROTEÍNAS TOTAIS (soro, adultos): 6-8 g/dl -ALBUMINA: 3,5 5,5 g/dl -GLOBULINAS: 2,4 3,5 g/dl ASPARTATO AMONOTRANSFERASE (AST) (soro, adulto): U/L ALANINA AMINOTRANSFERASE (ALT) (soro, adulto): 3 50 U/L GAMA GLUTAMIL TRANSFERASE (GGT) (soro, adulto): homens U/L mulheres: 7 32 U/L FOSFATASE ALCALINA (FA) (soro, adulto): IU/L URÉIA (soro, adulto): mg/dl CREATININA (soro, adulto):- homens < 1,2 mg/dl mulheres <1,1 mg/dl FERRO (soro, colorimétrico, adulto): homens: 60 a 160 µ/dl mulheres: 50 a 145 µg/dl CAPACIDADE TOTAL DE LIGAÇÃO DO FERRO (soro, colorimétrico, adulto): 250 a 450 µg/dl ÍNDICE DE SATURAÇÃO DA TRANSFERRINA (adulto): 20 a 50% FERRITINA (soro, quimiluminescencia, adulto) - mulheres: ng/ml homens: ng/ml ORIENTAÇÕES PARA DISCUSSÃO COM A TURMA: - Cálculo dos índices hematimétricos e classificação da anemia. - Possíveis etiologias da anemia apresentada pela paciente e sua fisiopatologia. - Explique os resultados dos exames que avaliam o metabolismo do ferro no contexto da sua hipótese diagnóstica principal. - Qual é o índice de saturação da transferrina para essa paciente?

9 ORIENTAÇÕES PARA DISCUSSÃO COM A TURMA: - Cálculo dos índices hematimétricos e classificação da anemia. - Possíveis etiologias da anemia apresentada pela paciente e sua fisiopatologia. - Explique os resultados dos exames que avaliam o metabolismo do ferro no contexto da sua hipótese diagnóstica principal. - Qual é o índice de saturação da transferrina para essa paciente?