Caso Clínico: IMPATIENT INPATIENT CARE

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Wilson Garrau Figueiredo
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1 Caso Clínico: IMPATIENT INPATIENT CARE

2 Homem de 62 anos, pintor aposentado foi hospitalizado há três semanas, apresentando uma temperatura de 38,8ºC, calafrios, mialgias, cefaléia e disúria por cinco dias. Há três meses, tinha também sido hospitalizado com febre e disúria, que responderam ao tratamento com ciprofloxacino Hemocultura e urinoculturas foram negativas naquela época.

3 O paciente tinha imigrado da Grécia há 35 anos, vivia no subúrbio de Detroit e não tinha viajado recentemente dentro dos Estados Unidos. Passou, porém, alguns anos na Marinha Mercante e tinha viajado para muitos países, incluindo a Grécia, onde realizou sua última visita há um ano. Quando esteve lá, consumiu queijo feito de leite não pasteurizado. Um irmão tinha uma história remota de exposição a tuberculose, mas o paciente estava incerto se ele tinha se exposoto também Não fumava ou bebia

4 Sua temperatura era de 38.8ºC, frequência cardíaca era 79bpm, frequência respiratória era de 20 rpm e sua PA era de 95/53mmHg. O resto do exame físico, incluindo o exame fundoscópico era normal, exceto por uma lesão macular irregular de 6x4mm, coloração escura na região superior esquerda do lado direito do tórax do paciente.

5 A contagem de células brancas era de 3300/mm3, hematócrito de 36%, plaquetas de 94000/mm3, TGO de 87U, FA de 337, cálcio sérico de 7,5mg/dL. Sumário de urina revelou 6 a 10 células brancas e uma célula vermelha por campo de grande aumento. Os resultados da função hepática há três meses eram normais.

6 Ampicilina e gentamicina foram administrados empiricamente para pielonefrite O paciente entretanto continuou a ter febre com temperaturas de até 39,4ºC.

7 Outros exames mostraram leucócitos de 2400/mm3, hematócrito de 25%, plaquetas de 63000/mm3, TGO de 191 U/L, FA de 337 U/L e BT de 13.5 mg/dl.

8 Os resulatados dos seguintes exmes foram todos negativos: amostras de hemocultura para bactérias 2. 2 hemoculturas para fungos 3. Uma urinocultura 4. Sorologias para hepatite B e C, colorações para TB em escarro e urina, toxina do Clostridium difficile, CMV, brucella e HIV.

9 Estudos de fixação do complemento para Histoplasma revelaram um título de 1:8 e para coccidioides e blastomices de 1:2, que foram considerados resultados negativos. Outros achados pertinentes incluiam um aumento na ECA sérica (125 UI/L) e um VHS de 66mm/h. O fator reumatóide do paciente e o complemento sérico estavam normais, assim como o FAN.

10 Uma radiografia torácica mostrou derrames pleurais bilaterais pequenos. TC do tórax, abdômen e pelve mostrou pequenos nódulos em ambos os pulmões, linfonodos mediastinais aumentados, pequenos derrames pleurais bilaterais, linfonodos celíacos aumentados, esplenomegalia e aumento do lobo esquerdo da tireóide.

11 Um regime de isoniazida, rifampicina, pirazinamida, e etambutol foi iniciado. Essas medicações foram suspensas após 5 dias por causa de resultados anormais de testes de função hepática.

12 Um biópsia de medula óssea revelou granulomas não-caseosos bem formados. Coloração de BAAR e prata-metenamina foram negativas. O paciente foi transferido para um hospital de referência e os exames do primeiro hospital foram revistos. Pneumologistas e infectologistas foram consultados. Biópsia transbrônquica de um linfonodo subcarinal e biópsia do lobo inferior direito do pulmão, revelou granulomas não-caseosos bem formados. Novamente o BAAR, as colorações para fungos e o Gram foram negativos.

13 Cultura e citologia de um lavado broncoalveolar foram normais. Os pneumologistas achavam que o paciente tinha sarcoidose com doença extra-pulmonar proeminente. Os infectologistas aconselharam cautela, dizendo que a condição do paciente não punha sua vida em risco e que doenças fúngicas ainda não podiam ser descartadas. Sugeriram então repetir os estudos sorológicos e realizarem um teste para os antígenos urinários de Histoplasma capsulatum.

14 Três dia após a transferência do paciente, o time médico da enfermaria iniciou o tratamento intravenoso com corticóides. Sua febre se resolveu rapidamente e seus sintomas mostraram uma melhora dramática, com um retorno gradual aos valores laboratoriais normais. A terapia foi passada para a via oral com Prednisona. Teve alta 4 dias após o tratamento ser iniciado, com o planejamento de desmame da prednisona.

15 O paciente continuou com corticóides por mais 10 dias quando as hemoculturas do primeiro hospital deram positivas para H. capsulatum. As culturas do lavado broncoalveolar, da biópsia transbrônquica e hemoculturas do hospital de referência foram todas positivas subsequentemente para H. capsulatum.

16 Uma revisão do espécime de medula óssea mostrou H. capsulatum nas lâminas especialmente coradas para fungos. Nenhuma informação acerca do teste urinário estava disponível, já que ele nunca foi realizado (foi pedido três vezes). O paciente foi imediatamente contactado e o tratamento com itraconazol foi iniciado

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