Cópia dos exames: VHS, PCR, hemograma, plaquetas, ALT, AST e creatinina. Cópia do exame de imagem das áreas afetadas pela doença.

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1 ARTRITE REUMATOIDE Portaria SAS/MS n /06/2013 Medicamento NAPROXENO SULFASSALAZINA CID 10 M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0 Apresentação 500mg (comprimido) 500mg (comprimido) Presc. Máxima Cópia dos exames: VHS, PCR, hemograma, plaquetas, AST, ALT e creatinina. Cópia do exame de imagem das áreas afetadas pela doença. Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos para o Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão DIAF**** completamente preenchido. 93 comprimidos 372 comprimidos Medicamento HIDROXICLOROQUINA CLOROQUINA CID 10 M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0 Apresentação 400mg (comprimido) 150mg (comprimido) Presc. Máxima Cópia dos exames: VHS, PCR, hemograma, plaquetas, ALT, AST e creatinina. Cópia do exame de imagem das áreas afetadas pela doença. Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos para o Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão DIAF**** completamente preenchido. Avaliação oftalmológica. Cópia dos exames: VHS, PCR, hemograma, plaquetas, ALT, AST e creatinina. Cópia do exame de imagem das áreas afetadas pela doença. Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos para o Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão DIAF**** completamente preenchido. 93 cp 186 cp VALIDADE DOS EXAMES SOLICITADOS Hemograma, plaquetas, AST, ALT, PCR, VHS, b-hcg, creatinina 3 meses HBSAg, anti- HCV, HIV, PPD (ou Prova Tuberculínica ou Mantoux), Exames de Imagem 12 meses Prescrição devidamente preenchida Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido. O LME terá 60 dias de validade, a partir da data de seu preenchimento pelo médico solicitante. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado e carimbado pelo médico solicitante e devidamente preenchido e assinado pelo paciente ou seu responsável. DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS Cópia de Documento de Identidade Cópia do CPF Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) Cópia do comprovante de residência FARMÁCIA ESCOLA CEAF (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica) Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC Trindade Fone:

2 ARTRITE REUMATOIDE Portaria SAS/MS n /06/2013 Medicamento METOTREXATO CICLOSPORINA AZATIOPRINA CID 10 M05.0, M05.3, M05.8, M05.1, M05.2, M08.0 M06.0, M06.8, M08.0 Apresentação 2,5mg (comprimido) e 25, 50, 100mg (cápsulas) 50mg (comprimido) 25mg/mL (frasco-ampola de 100mg/mL com 50mL 2mL) (solução oral) Presc. Máxima Cópia dos exames: VHS, PCR, hemograma, plaquetas, ALT, AST, creatinina e B-HCG para mulheres em idade fértil. Cópia do exame de imagem das áreas afetadas pela doença. Formulário Médico para Solicitação de DIAF**** Medicamentos para o preenchido. Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão DIAF**** completamente preenchido. 60 comprimidos 5 frascos-ampola Cópia dos exames: VHS, PCR, hemograma, plaquetas, ALT, AST e creatinina. Cópia do exame de imagem das áreas afetadas pela doença. Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos para o Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão 496 caps. de 25mg 744 caps. de 50mg 372 caps. de 100mg 8 frascos/mês completamente Cópia dos exames: VHS, PCR, hemograma, plaquetas, ALT, AST e creatinina. Cópia do exame de imagem das áreas afetadas pela doença. Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos para o Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão DIAF**** preenchido. 248 comprimidos completamente VALIDADE DOS EXAMES SOLICITADOS Hemograma, plaquetas, AST, ALT, PCR, VHS, b-hcg, creatinina 3 meses HBSAg, anti- HCV, HIV, PPD (ou Prova Tuberculínica ou Mantoux), Exames de Imagem 12 meses Prescrição devidamente preenchida Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido. O LME terá 60 dias de validade, a partir da data de seu preenchimento pelo médico solicitante. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado e carimbado pelo médico solicitante e devidamente preenchido e assinado pelo paciente ou seu responsável. DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS Cópia de Documento de Identidade Cópia do CPF Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) Cópia do comprovante de residência FARMÁCIA ESCOLA CEAF (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica) Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC Trindade. Fone:

3 ARTRITE REUMATOIDE Portaria SAS/MS n /06/2013 Medicamento LEFLUNOMIDA INFLIXIMABE CID 10 M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0 Apresentação 20mg (comprimido) 10mg/mL (frasco ampola com 10mL) Presc. Máxima Cópia dos exames: VHS, PCR, hemograma, plaquetas, ALT, AST, creatinina e B-HCG para mulheres em idade fértil. Cópia do exame de imagem das áreas afetadas pela doença. Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos para o Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão DIAF**** completamente preenchido. Cópia dos exames: Radiografia de tórax e Teste de Mantoux, VHS, PCR, AST, ALT, hemograma, plaquetas, creatinina, HIV, HBSAg e anti-hcv e exames de imagem das áreas afetadas pela doença. Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos para o Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão DIAF**** completamente preenchido. 31 comprimidos Dose de manutenção: 2 ampolas. VALIDADE DOS EXAMES SOLICITADOS Hemograma, plaquetas, AST, ALT, PCR, VHS, b-hcg, creatinina 3 meses HBSAg, anti- HCV, HIV, PPD (ou Prova Tuberculínica ou Mantoux), Exames de Imagem 12 meses Prescrição devidamente preenchida Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido. O LME terá 60 dias de validade, a partir da data de seu preenchimento pelo médico solicitante. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado e carimbado pelo médico solicitante e devidamente preenchido e assinado pelo paciente ou seu responsável. Declaração para solicitação de medicamentos sujeitos a controle especial do CEAF. DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS Cópia de Documento de Identidade Cópia do CPF Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) Cópia do comprovante de residência FARMÁCIA ESCOLA CEAF (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica) Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC Trindade Fone:

4 ARTRITE REUMATOIDE Portaria SAS/MS n /06/2013 Medicamento ADALIMUMABE ETANERCEPTE CERTOLIZUMABE PEGOL GOLIMUMABE CID 10 M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8 M08.0 M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8 Apresentação 40mg (seringa 25 e 50mg (frascoampola 200mg/mL (seringa 50mg (seringa preenchida) ou seringa preenchida) preenchida) preenchida) Cópia dos exames: Radiografia de tórax e Teste de Mantoux, VHS, PCR, AST, ALT, hemograma, plaquetas, creatinina, HIV, HBSAg e anti-hcv e exames de imagem das áreas afetadas pela doença. Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos para o Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão DIAF**** completamente preenchido. Presc. Máxima 2 ampolas 8 ampolas de 25mg; 2 ampolas 1 ampola 4 ampolas de 50mg VALIDADE DOS EXAMES SOLICITADOS Hemograma, plaquetas, AST, ALT, PCR, VHS, b-hcg, creatinina 3 meses HBSAg, anti- HCV, HIV, PPD (ou Prova Tuberculínica ou Mantoux), Exames de Imagem 12 meses Prescrição devidamente preenchida Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido. O LME terá 60 dias de validade, a partir da data de seu preenchimento pelo médico solicitante. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado e carimbado pelo médico solicitante e devidamente preenchido e assinado pelo paciente ou seu responsável. DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS Cópia de Documento de Identidade Cópia do CPF Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) Cópia do comprovante de residência FARMÁCIA ESCOLA CEAF (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica) Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC Trindade Fone:

5 ARTRITE REUMATÓIDE Portaria SAS/MS n /06/2013 Medicamento ABATACEPTE TOCILIZUMABE RITUXIMABE CID 10 M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0 M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8 Apresentação 250mg (frasco-ampola) 20mg/mL (frasco-ampola 500mg (frasco-ampola 50mL) 125 mg (seringa preenchida) 4mL) Cópia dos exames: Radiografia de tórax e Teste de Mantoux, VHS, PCR, AST, ALT, hemograma, plaquetas, creatinina, HIV, HBSAg e anti-hcv e exames de imagem das áreas afetadas pela doença. Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos para o Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão DIAF**** completamente preenchido. Presc. Máxima 4 frasco-ampolas; 10 frasco-ampolas 2 frasco-ampola 4 seringas preenchidas M08.0 : 20 frasco-ampolas VALIDADE DOS EXAMES SOLICITADOS Hemograma, plaquetas, AST, ALT, PCR, VHS, b-hcg, creatinina 3 meses HBSAg, anti- HCV, HIV, PPD (ou Prova Tuberculínica ou Mantoux), Exames de Imagem 12 meses Prescrição devidamente preenchida Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido. O LME terá 60 dias de validade, a partir da data de seu preenchimento pelo médico solicitante. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado e carimbado pelo médico solicitante e devidamente preenchido e assinado pelo paciente ou seu responsável. DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS Cópia de Documento de Identidade Cópia do CPF Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) Cópia do comprovante de residência FARMÁCIA ESCOLA CEAF (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica) Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC Trindade Fone:

6 FORMULÁRIO MÉDICO PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS ATRAVÉS DO CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC PARA O TRATAMENTO DE DOENÇAS REUMÁTICAS Declaro para fins de solicitação do medicamento que o paciente fez uso prévio dos seguintes AINEs nas doses e pelo tempo abaixo descritos: e dos MMCDS nas doses e pelo tempo abaixo descrito Informo ainda: * Critérios de inclusão: ** Para Artrite Reumatóide Portaria 710/2013: Rigidez matinal nas articulações, com pelo menos 1 hora de duração; Artrite de 3 ou mais áreas; Artrite de mãos; Artrite simétrica; Nódulo reumatóide; Fator Reumatóide positivo ou Anti-CCP positivo (quando realizado); Alterações radiográficas. Casos Especiais: Doença reumatóide pulmonar Vasculite reumatóide ARJ ** Para Espondilite Anquilosante Portaria 640/2014: BASDAI Pacientes com até 45 anos que apresenta os critérios abaixo: Lombalgia inflamatória por, no mínimo, 3 meses; Sacroiliíte em exames de imagem e, pelo menos, 1 característica de espondiloartrite; Antígeno HLA-B27 e 2 ou mais características de espondiloartrite. Pacientes com mais de 45 anos que apresenta os critérios abaixo: Lombalgia inflamatória por 3 meses ou mais de duração; Limitação dos movimentos da coluna lombar nos planos sagital e frontal; Expansão torácica inferior a 2,5 cm; Radiografia com detecção de sacroiliíte bilateral graus 2-4; Radiografia com detecção de sacroiliíte unilateral graus 3 ou 4. ** Para Artrite Psoriásica Portaria 1204/2014: BASDAI Evidência de psoríase atual; História pessoal de psoríase; História familiar de psoríase; Distrofia ungueal psoriásica (depressões puntiformes, onicólise, hiperceratose); Fator reumatóide negativo; Inflamação atual de um dedo em sua totalidade; História de dactilite; Evidência radiológica de neoformação óssea justa-articular (ossificação bem definida próxima às margens articulares à radiografia simples de mãos e pés).

7 * Outros sinais e sintomas, incluindo a duração dos mesmos: * Articulações acometidas: * O paciente apresenta as seguintes situações: Gestação, amamentação e concepção (mulheres e homens); Paciente com sorologia positiva para Hepatite B ou C ou HIV em tratamento ou já tratado; Sangramento gastrointestinal não controlado; Infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico; Infecção fungica ameaçadora a vida; Infecção por herpes zoster ativa; Doença linfoproliferativa nos últimos 5 anos; Insuficiência cardíaca congestiva classe III ou IV; Doença neurológica desmielinizante; Úlcera gastroduodenal ativa; Porfiria; Paciente com tuberculose latente em tratamento ou já tratado; Retinopatia; Hipertensão arterial sistêmica grave não controlada; Insuficiência hepática; Insuficiência renal crônica; Discrasia sanguínea; Depressão da medula óssea; NENHUMA das situações anteriores. Assinatura e carimbo médico Local e data

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