Derrames Pleurais DR. RAFAEL PANOSSO CADORE

Transcrição

1 Derrames Pleurais DR. RAFAEL PANOSSO CADORE

2 Definição! É qualquer aumento patológico do volume de líquido no espaço pleural decorrente de doença pleuropulmonar.!

3 Fisiologia do Líquido pleural! Cada espaço pleural é preenchido por cerca de 10 ml de líquido pleural, produzido pela pleura parietal!! Função: facilitar o deslizamento da pleura visceral sobre a parietal! Produzido principalmente pela pleura parietal (0,01ml/kg/dia)! Sua reabsorção é contínua também pelos linfáticos da pleura parietal num volume muito maior que a sua produção (0,18ml/kg/dia)! Constituído de lipoproteínas e água! A absorção contínua de líquido pleural pelos capilares da pleura parietal é responsável por mantém a pressão constantemente negativa mesmo em repouso (final da expiração)!

4 Quadro clínico e exame físico! Queixa mais comum é cansaço e dispnéia progressiva! Outras queixas: dor pleurítica, sensação de opressão torácica, tosse seca! Os sintomas dependem basicamente do volume de derrame! Exame físico: submacicez ou macicez à percução, FTV aumentado, Mv diminuído ou até abolido, crepitantes (se infecção ou edema pulmonar)! Frente a suspeita clínica devemos sempre complementar nosso exame com RADIOGRAGIA DE TÓRAX PÓSTERO-ANTERIOR E PERFIL (sempre que possível)!

5 Achados radiológicos! Presença de opacidade formando sinal do menisco nas porções mais dependentes do hemitórax e perda da transparência normal! Desvio do mediastino contra-lateral ( se derrame volumoso)! Borramento do seio costo-frênico! Ultrassonografia de tórax é muito sensível para avaliar presença de líquido no espaço pleural mesmo de pequena monta!

6

7

8

9

10

11 Classificação! Quanto ao tamanho: pequeno (1/3 hemitórax), moderado (metade) ou volumoso (>2/3 hemitórax)! Quanto à característica do líquido: transudato ou exsudato! Quanto a etiologia: inflamatório, infeccioso ou neoplásico! Lembrar que são necessários cerca de 300ml para haver borramento do seio costo-frênico!

12 Quando indicar toracocentese! Sempre que a coluna de líquido for maior que 1cm em rx com raios horizontais (incidência de Laurel)! Sempre que paciente sintomático e não explicado por outros motivos! Toda toracocentese é de alívio, podendo ser de alívio e diagnóstica (sempre retirar o máximo possível de líquido, se possível esvaziar)!

13 Transudatos! Ocorre devido ao aumento da pressão hidrostática no capilar da pleura parietal ou diminuição da pressão oncótica! O líquido é claro e transparente, por vezes citrino! É a maior causa de derrame pleural independente de qualquer origem! Causas: ICC, IRC ou IRA, cirrose (hidrotórax hepático), obstrução do sistema urinário (urinotórax), hipoalbuminemia da desnutrição grave, Síndrome nefrótica, atelectasia! Raramente derrame pleural infeccioso ou neoplásico será um transudato! Tratamento: toracocentese diagnóstica e alívio + TRATAMENTO DA DOENÇA DE BASE!

14 Exsudatos! Decorrem de doença da pleura parietal e visceral por doença inflamatória ou neoplácica ou por obstrução linfática! São exemplos derrame parapneumônico, derrame tuberculoso, neoplasias, doenças do colágeno! Deverá ter análise complementar do líquido para definir diagnóstico e terapêutica!

15 Critérios de Light (para definir exsudato)! Relação proteína pleural/plasmática > 0,5! Relação LDH pleural/ plasmático >0,6 ou > 2/3 do valor normal de referência!

16 Análise básica do líquido pleural! ph : próximo do ph plasmático, se ph< 7,3 = exsudato e se >7,4= transudato! Glicose: se < 2/3 da glicemia capilar (ou menor que 40mg/dl) sugere infecção ou neoplasia (é fator prognóstico)! LDH: se relação maior que 0,6 ou valor acima de 2/3 do plasma ou acima de 1000mg/dl sugere infecção ou neoplasia (presença de sangue também eleva o LDH)! Proteínas totais: se relação maior que 0,5 sugere exsudato!

17 Análise Complementar! Amilase se elevada acima do valor plasmático de referência sugere pancreatite, ruptura de esôfago ou neoplasia! ADA: se acima de 40 UI/l sugere derrame tuberculoso (pode estar elevado nos também nos linfomas e doenças reumáticas)! Triglicerídeos: se acima de 110mg/dl sugere quilotórax! Colesterol total: se acima de 45mg/dl sugere exsudato inflamatório crônico! Célias LE / FAN : se presentes sugere LES! Creatinina e uréia: urinotórax! Fator reumatoide: se elevado sugere AR!

18 Citologia! Contagem global de células: se contagem acima de 5000cel/mm3 sugere exsudato (acima de 10000cel/mm3 sugere empiema)! Citologia diferencial: predomínio de (1) Polimorfonucleares (pneumonia bacteriana ou TBC inicial), (2) linfócitos (tuberculose ou neoplasia).! A presença de eosinofilia praticamente exclui derrame tuberculoso! Presença de menos de 5% de cel. Mesoteliais em um derrame linfocitário sugere fortemente TBC! Citopatológico: sua positividade varia de acordo com o acometimento da pleural parietal, variando de 40 a 80% adenocarcinomas tem maior positividade)!

19 Bacteriológico! Sua positividade é baixa, normalmente devido ao uso prévio de antibiótico! Se bacterioscópico ou cultura positivas significa! EMPIEMA = drenagem!

20 Derrame parapneumônico! É virtualmente sempre um exsudato! Se ph< 7,3, glicose <40mg% - DERRAME COMPLICADO! Os derrames parapneumônicos complicados tem maior chance de se tornar em empiema portanto = drenagem! Se gram evidenciar germes ou cultura positiva = empiema = drenagem! Videotoracoscopia se derrame loculado ou não livre!

21 Empiema! Presença de pus na cavidade pleural! Também é considerado empiema quando há presença de germes ou cultura positiva! É sempre um exsudato com ph <7,3, glicose <40 e LDH elevado! Drenagem está sempre indicada, seja dreno de tórax simples ou cirurgia!

22 ICC e IR! Normalmente o derrame é bilateral e simétrico! Pode geral grandes proporções se paciente muito! descompesado clinicamente e com sobrecarga hídrica!! Sempre há algum grau de edema pulmonar presente! Até 15% são unilaterais e podem ser recidivantes! São quase sempre transudatos, podendo tornar-se exsudato após várias punções uso de diurético ou diálise recente (no caso da IRC)! Tratamento direcionado para a doença de base (diurético,! diminuição da infusão de soro ev, diálise) + toracocentese de alívio quando necessária!! Se recidiva mesmo após otimização clinica = pleurodese!

23 Neoplastia! Geralmente são derrames unilaterais e volumosos, podendo ter aspecto hemático! Virtualmente sempre são exsudatos (99% das vezes)! Pulmão, mama e linfoma são as causas mais comuns! A citologia para células malignas é positiva em cerca de metade dos casos e depende do grau de acometimento da pleura parietal! Se citologia negativa e alta suspeita biópsia com agulha ou videotoracoscopia (padrão-ouro)! Derrames volumoso, recidivantes a curto ou médio prazo, melhora clinica após toracocentese e pulmão expandido em radiografia recente = Pleurodese (talcagem)!

24

25 Tuberculose! O derrame tuberculoso é uma reação de hipersensibilidade tardia à presença de bacilos no espaço pleural! Geralmente é de pequeno a moderado volume e não associado a lesão pulmonar! Exsudato com proteínas elevadas, LDH elevado, glicose baixa! ADA > 40U/l, células mesoteliais<5%, predomínio de linfócitos! Positividade na pesquisa de BAAR e cultura é de cerca de 30%! Tende a desaparecer em até 6 semanas independente do tratamento! O uso de corticóide pode acelerar a reabsorção! O tratamento é semelhante ao da TBC pulmonar!

26 Outras causas! Pancreatite aguda: geralmente de pequeno volume e a esquerda (exsudato)! Hidrotórax hepático (cirrótico): transudato unilateral em geral a direita, eventualmente necessita pleurodese ou TIPS! Abscesso abdominal (subfrênico): em geral de pequeno a moderado volume, PO de cirurgia abdominal, exsudato estéril com predomínio de neutrófilos, podendo virar um empiema!

27

28