Tratamento cirúrgico das doenças bronco-pulmonares supurativas

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1 Tratamento cirúrgico das doenças bronco-pulmonares supurativas Quando? Como? Abscesso pulmonar Bronquiectasias Cistos broncogênicos Seqüestração broncopulmonar Malformação Adenomatóide Cística (MAC) Seqüela de tuberculose pulmonar Pneumonia necrotizante 1

2 Abscesso pulmonar Único (mais comum) Múltiplos Agudo : até 6 semanas Crônico : > 6 semanas Abscesso pulmonar Fisiopatologia Primário - Aspiração (55%) - Pneumonia necrotizante primária (15%) Secundário - Obstrução brônquica neoplasia, corpo estranho - Extensão direta - abscessos hepáticos e sub-frênicos - Disseminação hematogênica - Parapneumônico - Trauma torácico (hematomas pulmonares) Abscesso pulmonar Topografias anatômicas mais comuns Segmento superior do lobo inferior direito Segmento posterior do lobo superior direito Segmento superior do lobo inferior esquerdo 2

3 Abscesso pulmonar Diagnóstico Clínico: - anamnese (alcoolismo, broncoaspiração, etc.) - tosse com expectoração -vômica -febre - dor torácica (pleurítica) - dispnéia - hemoptise -emagrecimento (crônicos) Radiológico: - radiologia convencional (PA e Perfil, Laurell) - tomografia computadorizada Diagnóstico diferencial imagem - Tuberculose pulmonar (cavidade) - Infecções fúngicas (aspergiloma) - Carcinoma pulmonar escavado (abscedido) - Empiema pleural loculado ou interfissural - Cisto broncogênico infectado ABSCESSO PULMONAR Abscesso pulmonar Indicação cirúrgica - Quando? - Insucesso do tratamento clínico - suspeita de neoplasia maligna - hemoptise maciça - empíema pleural - cronicidade (persistência ou recorrência dos sintomas) 3

4 Abscesso pulmonar Abordagem Como? - Drenagem interna (broncoscopia / brônquio de drenagem) - Drenagem externa (drenos, cateteres - guiadas por CT / US) - Pneumostomias - Ressecção pulmonar LM Abscesso pulmonar Seg 6 direito abcesso lobo inferior direito 4

5 - toalete brônquica - estimula a drenagem interna - corpo estranho - lesão endobrônquica - drenagem externa - pneumostomia 5

6 Drenagem externa Abscesso crônico segmento 6 direito Ressecção cunha lobectomia pneumonectomia - CTVA casos selecionados - Toracotomia axilar 6

7 Bronquiectasias Anatomopatológico Dilatação brônquica anormal e permanente Destruição dos componentes elásticos e musculares da parede brônquica Difusas ou localizadas New Engl J Med 346(18), , 2002 Bronquiectasias Classificação Forma: - Cilíndrica - Varicosa - Sacular ou Cística Adquiridas: - Infecção bacteriana ou virótica - Obstrução brônquica - Seqüela de tuberculose - Hipogamaglobulinemia adquirida Bronquiectasias Congênitas: - Deficiência seletiva de Iga - Hipogamaglobulinemia primária - Deficiência de Alfa 1 antitripsina - Fibrose cística - Anomalia cartilagem brônquica - Síndrome de Kartagener - Seqüestração broncopulmonar 7

8 Bronquiectasias Diagnóstico Clínico: - Anamnese (infecção respiratória recorrente) - Tosse crônica produtiva - Febre - Sangramento (hemoptóicos / hemoptise) - Broncosupuração recidivante - Pneumonias de repetição Bronquiectasias Diagnóstico Imagem: - Radiologia convencional - Broncografia - Tomografia computadorizada Endoscópico: - Quadro supurativo Bronquiectasias Adquiridas Fisiopatologia Obstrução brônquica intrínseca ou extrínseca infecção - saculares (infecção ou obstrutiva) - cilíndricas (tuberculose) - obstrução brônquica (corpo estranho ou neoplasia) - infecção (virais, bacterianas, tuberculose) - outras: Inalação gases tóxicos (amônia), resposta imune ao Aspergillus 8

9 Bronquiectasias Indicação cirúrgica: Quando? Critérios de exacerbações agudas infecção recorrente Quatro ou mais sintomas: - Mudança aspecto secreção brônquica - Aumento progressivo da tosse - Aumento do quadro de dispnéia - Aumento sibilos - Febre (Temp > 38 ) - Diminuição da tolerância aos exercícios, quadro de fadiga - Alterações radiológicas Bronquiectasias Indicação cirúrgica: Quando? - Insucesso do tratamento clínico - Persistência dos sintomas - Doença localizada Bronquiectasias - Indicação cirúrgica: Como? - segmentectomia - lobectomia - pneumectomia 9

10 bronquiectasias bilaterais lobos inferiores bronquiectasias bilaterais difusas bronquiectasias Seg 9 e 10 D 10

11 Seg 10 D corpo estranho síndrome LM bronquiectasias LID e LM bronquiectasias LIE 11

12 Cisto broncogênico Classificação: - intraparenquimatoso - mediastinal - árvore traqueo-brônquica - Comunicantes - Não comunicantes - Sintomáticos (supuração de repetição) - Assintomáticos Cisto broncogênico Diagnóstico Radiológico: - Radiologia Convencional - Tomografia Computadorizada Clínico: - quadro supurativo febre, expectoração purulenta, emagrecimento, hipodesenvolvimento nas crianças. 12

13 Cisto Broncogênico Tratamento cirúrgico: Quando? - estabelecido diagnóstico - sintomáticos (quadro supurativo) - assintomáticos (achado de imagem): - infectar - compressão via aérea (infecção) - sangramento - ruptura -fistulizar Cisto Broncogênico Tratamento cirúrgico: Como? - Exerese do Cisto (mediastinal) - Ressecção parênquima pulmonar (intraparenquimatoso) cisto broncogênico 13

14 cisto broncogênico Cisto broncogênico mediastinal cisto broncogênico árvore traqueo-brônquica D 14

15 Broncografia Tomografia Computadorizada Cisto broncogênico mediastinal 15

16 cisto broncogênico Seqüestração bronco-pulmonar Congênita: - Intralobar - Extralobar 16

17 Seqüestração bronco-pulmonar Seqüestração bronco-pulmonar Diagnóstico - Clínico: - processo supurativo (infecção respiratória repetição) - Radiológico: - Radiologia Convencional - Angio TC (3 D) (RX / Planigrafia / Broncografia / Aortografia / Cintigrafia) 17

18 pós op lobectomia (LID) sequestro intralobar 18

19 19

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21 Malformação adenomatóide cística MAC Diagnóstico Clínico: - Infecção respiratória repetição Radiológico: - Radiologia convencional - Tomografia Computadorizada - US (intraútero / RN) Mal formação adenomatóide cística MAC Diagnóstico anatomopatológico - Defeito do desenvolvimento embrionário dos bronquíolos e ductus alveolares - Dilatação anormal e proliferação de bronquíolos distais - Comunicação dos cistos entre si e com bronquíolos normais - Alteração hamartomatosa nos bronquíolos terciários - Alteração no desenvolvimento embriológico (7-15 semana) # DunCombe GJ, Dickinson JE and Kikiros CS Am J Obstet Gynecol Oct;187(4):

22 Mal formação adenomatóide cística MAC Diagnóstico anatomopatológico US intraútero Massa cística: Ocupa parte ou todo hemitórax fetal 15% envolvimento bilateral Macrocística: único ou múltiplos cistos de diâmetro > 5mm Microcística Suprimento vascular vasos pulmonares Pode comunicar-se com tecido pulmonar adjacente. # DunCombe GJ, Dickinson JE and Kikiros CS Am J Obstet Gynecol Oct;187(4): Mal formação adenomatóide cística MAC Classificação de Stocker 3 tipos 1 - Grandes cistos 60 a 70% dos casos, maior possibilidade de recuperação total 2 - Origem brônquica (múltiplos cistos de 0,5 cm) 15 a 20% dos casos, prognóstico menos favorável 3 - Origem de estruturas bronquíolo-alveolares: múltiplos cistos de 0,5 a 1,5 cm (prognóstico grave) * Fetal Medicine Service of King Edward Memorial Hospital for Women ** Princess Margaret Hospital for Children 22

23 * Fetal Medicine Service of King Edward Memorial Hospital for Women ** Princess Margaret Hospital for Children Malformação adenomatóide cística MAC MAC tipo 3 23

24 Mal formação adenomatóide cística MAC Tratamento cirúrgico: Quando? - Diagnóstico estabelecido Tratamento cirúrgico: Como? - Ressecção pulmonar - Drenagem (pntx / cisto hipert emergência) Seqüela de tuberculose pulmonar Residuais sintomáticos seqüelas anatômicas bronquiectasias cavernas saneadas colonizadas por fungo fibro-atelectasias (pneumonite crônica) broncoestenose (complicações ajusante) pulmão destruido empiema pleural crônico Seqüela de tuberculose pulmonar Residuais sintomáticos: Dois Grupos: Sangramento Doença supurativa 24

25 Seqüela de tuberculose pulmonar Residuais sintomáticos: Doença supurativa - Diagnóstico clínico - tosse produtiva (secreção purulenta) -vômica - emagrecimento / anemia -febre - dor torácica (pleurítica) - hemoptóicos Seqüela de tuberculose pulmonar Residuais sintomáticos - Doença supurativa Indicação cirúrgica Quando? Insucesso do tratamento clínico Recorrência da supuração Seqüela anatômica importante e localizada Seqüela de tuberculose pulmonar Tratamento cirúrgico Como? Ressecção pulmonar (boa reserva funcional) - segmentectomia - lobectomia - pneumonectomia Métodos alternativos - toracoplastia - pneumostomia - cavernostomia 25

26 LSE destruído Pulmão E destruído Pulmão E destruído bronquiectasias 26

27 27

28 Tuberculose peças de ressecção 28

29 Pneumonia necrotizante - causada por germe de grande virulência (S. pyogenes, K. pneumoniae, S. aureus, Pseudomonas, Legionella) - imunossuprimidos (micobacterioses, fungos) - formam múltiplos e pequenos abscessos - destruição de segmento, lobo ou pulmão - quadro supurativo secundário - sangramento Pneumonia necrotizante Tratamento cirúrgico Quando? - fase aguda (complicações abscessos, empiema pleural) - fase crônica (ressecção) - condições clínicas favoráveis - seqüela anatômica definida / localizada - reserva funcional respiratória Pneumonia necrotizante Tratamento cirúrgico Como? - ressecção pulmonar - ressecção em cunha - lobectomia - pneumonectomia 29

30 Pneumonia necrotizante EMPIEMA PLEURAL Empiema Fase II (fibrinopurulenta) 30

31 Empiema Pleural Fase II (fibrinopurulenta) Empiema Fase II CTVA - Reexpansão Pulmonar 31

32 Diagramas tipos de bloqueios brônquicos Bloqueadores brônquicos Tubos seletivos Tubos simples Toracotomia axilar vertical preservação muscular 32

33 O b r i g a d o! 33