23/04/2013. Análise crítica da coleta, processamento e interpretação dos exames laboratoriais nos Derrames Pleurais INCIDÊNCIA

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1 XIV Curso Nacional de Atualização em Pneumologia - SBPT Análise crítica da coleta, processamento e interpretação dos exames laboratoriais nos Derrames Pleurais Lisete Teixeira Disciplina de Pneumologia FMUSP lisete.teixeira@usp.br INCIDÊNCIA Insuf. Cardíaca Pneumonia Embolia Neoplasias Pulmão Mama Linfoma Outras Viral Cirrose Gastrointestinal Colágeno Tuberculose Asbestos Mesotelioma Total Pleural Diseases

2 RECURSOS PROPEDÊUTICOS História Clínica Exame Clínico Abordagem do Espaço Pleural Exames Laboratoriais Exames de Imagem ABORDAGEM DIAGNÓSTICA Toracocentese Biópsia Fechada por Agulha Pleuroscopia Aspecto e odor Derrame Pleural

3 Coleta de líquido Tubo Tempo Estocagem Coleta de líquido Tubo seco -Bioquímica Tubo com EDTA Citologia, ADA, HT, Imunofenotipagem Seringa heparinizada- ph Tubo estéril Culturas Tubo Citratode Sódio Fatores de coagulação Tubo seco imunologia e provas moleculares Bioquímica -Tubo seco Temperatura e tempo de estocagem 30 pacientes DL, PT, Alb, GL, Col, Trig 21º C, 4º C e -20º C 1, 2, 3, 4, 7 e 14 dias DL após 24h -20º C e após 2 dias a 4ºC Demais parâmetros estáveis por 4 dias 4ºC Clin Chim Acta

4 ADA -Tubo EDTA Temperatura e tempo de estocagem 27 pacientes exsudatos 21º C, 4º C e -20º C (padrão 1 hora após coleta) 1, 3, 7, 10 e 28 dias Tendência a diminuir após 28 dias 4ºC ou -20ºC -sem evidências de erro Respirology 2006 Derrame Pleural 2004 Citologia -Tubo EDTA Temperatura e tempo de estocagem 30 pacientes exsudatos 2h, 6h, 1, 2, 3, 4, 7, e 14 dias -21º C ou 4º C Alterações morfológicas e quantitativas (viabilidade) Quantidade celular 3º dia (21ºC) e 4º dia (4º C ) Alterações morfológicas 2º dia (21º C) Tempo e temperatura induzir erro Cythopathology 2012 ph - Seringa Heparinizada Colhida e mantida em anaerobiose Transporte em gelo Processada em 1 hora após Aparelho de gasimetria 4

5 Microbiologia -Tubo estéril Temperatura ambiente Ideal frasco de hemocultura Cultura para BAAR e fungos > volume (20 a 30 ml) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Transudato ou Exsudato Critérios de Light Proteína Pleura/Sangue > 0,5 DHL Pleura/Sangue > 0,6 DHL Pleura > 2/3 15% falsos exsudatos Gradiente de Albumina Sangue - Liquido Pleural > 1,2g/dL Clin Chest Med 1998 TRANSUDATOS Insuficiência Cardíaca Congestiva Cirrose Síndrome Nefrótica Urinotórax Mixedema Fístula Pleura-Líquor 5

6 EXSUDATOS Comuns Neoplásicos Tuberculose Parapneumônicos Raros S. das unhas amarelas Drogas Fungos Menos Comuns Embolia Artrite e Colágeno Asbestos Pancreatite Dressler DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Baseados na suspeita clínica ADA Interferon Gama - Tuberculose Citologia oncótica Neoplásicos Citologia diferencial BNP NT Pro BNP Insuficiência cardíaca Função Hepática - Hidrotórax Hepático Perfil Reumatológico - AR, LES Amilase - pancreatite Colesterol e triglicérides - quilo e pseudoquilotórax Clin Chest Med 1998 Insuficiência Cardíaca Congestiva Causa comum de DP 58% dos casos de ICC Dispnéiade esforço e Paroxística noturna Sinais da ICC Grad.Alb >1,2g/dL BNP Ausência de Clínica - Ecocardiograma 6

7 Neoplasia Maligna Pulmão, mama e linfoma são as principais causas Tumores primários de pleura Diagnóstico: clínico, imagem, citologia, imunohistoquímica, citometria de fluxo, citogenética CÂNCER DE MAMA ADENOCARCINOMA PULMÃO LINFOMA Am J RespirCrit Care Med 2000 Tuberculose Uma das principais causas de derrame Exsudato linfocítico < 5% células mesoteliais ADA >40 UI/l, Interferon Gama > 140pg/ml Biópsia pleural -padrão ouro Parapneumônico Quadro clássico-fácil diagnóstico Anaeróbicos -Crônicos Sintomas arrastados, perda de peso ph e DL Exsudato neutrofílico: cultura para anaeróbio 7

8 Embolia Pulmonar 30 a 50% dos pacientes com TEP Dor pleurítica, Dispnéia e febre Exsudatos Eosinófilos e células mesoteliais Angiotomografia, D Dímero Artrite Reumatóide Glicose e ph DL e ADA Citologia: células RA, histiócitoalongado macrófago multinuclear, material necrótico Resolução espontânea Complicação : empiema Derrame induzido por Drogas Nem sempre é dose dependente Derrame geralmente eosinofílico Principais drogas associadas: Dantrolene, Alcalóides e Nitrofurantoína. Outras drogas: Amiodarona, metotrexate, sinvastatina, varfarin, metergide, gliclazide 8

9 Diminuir a incidência dos derrames indeterminados Aprimorar recursos propedêuticos, laboratoriais e radiológicos Reavaliação e estudos de novos parâmetros Diminuir a agressividade do diagnóstico 9