Pleura in BH /06/2012. Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior. Diagnóstico e Tratamento das Doenças Pleurais. Sugestões da Comissão de Pleura:

Transcrição

1 Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior - Coordenador da Comissão de Pleura da SBPT ( ) - Prof. Associado III da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense Niterói Rio de Janeiro - TE em Pneumologia pela SBPT/AMB - Mestrado e Doutorado em Pneumologia pela UFF - Doutorado em Neuroimunologia pela UFF Niterói Rio de Janeiro -Responsável pelo Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural do Instituto de Biologia da UFF - Programas de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas e Neurociências da UFF (MEC/CAPES) Pleura in BH 2012 Sugestões da Comissão de Pleura: Curso Pré-Congresso, Conferência Internacional, Mesas Redondas XXXVI Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia Diagnóstico e Tratamento das Doenças Pleurais 1

2 Diagnóstico da Causa da Síndrome do Derrame Pleural Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior Linha de Pesquisa: Métodos de Diagnóstico e Técnicas Laboratoriais no Líquido Pleural Sem conflito de interesses Todos os trabalhos apresentados foram submetidos a Conselho de Ética e Pesquisa (normas CNS 196/96 e resoluções complementares) ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO HUAP/UFF 1) SINDRÔMICO 2) ETIOLÓGICO Causa 2

3 ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO HUAP/UFF 1) SINDRÔMICO: - QUADRO CLÍNICO - IMAGEM Síndrome do Derrame pleural Exames de Imagem - Radiografia simples (PA, P, Laurell) - Ultrassonografia pleural - Tomografia computadorizada convencional com contraste - Ressonância Magnética - PET-CT * ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL AMBULATÓRIO DE PESQUISA DE PLEUROLOGIA DO HUAP/UFF 2) ETIOLÓGICO: - PROCEDIMENTOS - MATERIAIS AMOSTRAS - EXAMES Silva Junior CT et al. JBM. 2010; 98(4):

4 Síndrome do Derrame Pleural Procedimentos para Diagnóstico Da Causa 1. Toracocentese; 2. Biopsia Pleural Fechada com Agulha (pode ser guiada por US, TC); 3. Pleuroscopia/Toracoscopia Vídeo- Assistida; 4. Toracotomia. Silva Junior CT et al. JBM.2010; 98(4): Síndrome do Derrame Pleural Procedimentos para Diagnóstico Da Causa 1. Toracocentese; 2. Biopsia Pleural Fechada com Agulha (pode ser guiada por US, TC); 3. Pleuroscopia/ VAT; 4. Toracotomia. B R O N C O S C O P I A Líquido Pleural - primeira avaliação junto com a toracocentese: Cor e odor A) Hemorrágico; B) Quiloso (obstrução do ducto torácico); C) Amarelo citrino. 4

5 Líquido Pleural - primeira avaliação junto com a toracocentese: Cor e odor Derrame pleural Exames nas amostras oriundas dos procedimentos SOLICITADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DAS CAUSAS NA REGIÃO AVALIADA Prevalência das Causas de Sindrome do Derrame Pleural. Ambulatório de Pesquisa em Pleurologia HUAP/UFF. 218 Pacientes Tuberculose Neoplasias Malignas Prevalência (%) 30 Transudatos Empiemas Não TB Parapneumônicos Simples e Complicados LES Outras 0 1 Causas de Síndrome do Derrame Pleural Silva Junior CT. Pulmão RJ. 2003; 12 (4):

6 Prevalência das Causas de Derrame Pleural Maligno no Ambulatório de Pleurologia do HUAP/UFF. 31 Pacientes Adenocarcinomas Linfomas Ca Escamosos Ca SCLC Prevalência (%) Prevalência (%) Silva Junior CT et al. Pulmão RJ. 2003; 12 (4): Derrame pleural- Exames no LP e Soro Bioquímicos Derrame Pleural- Exames - Anticoagulantes EXAMES SITUAÇÃO DOS FRASCOS ESTÉREIS. Leucometria EDTA. Citopatologia Heparina (5000 U/mL). Micobactérias Heparina. Glicose NaF. Histopatologia Formol %. Cultura Frag. Pleural SF 0,9 %. Bioq./Marc. Tumorais Sem Anticoagulante. ADA Sem Anticoagulante 6

7 Derrame pleural Exames Bioquímicos (LP/Soro) Glicose Albumina Proteínas totais DLH Síndrome do Derrame Pleural CLASSIFICAÇÃO CLÁSSICA: TRANSUDATOS EXSUDATOS - Critérios Bioquímicos (Antigos e Atuais) - Critérios de Imagem Critérios Bioquimicos Para Classificar Transudatos e Exsudatos Pleurais Critério de Light (1972) EXSUDATO: 1. Proteínas totais (LP/S) > 0, 5 2. DLH (LP/S) > 0, 6 3. DLH-L > 2/3 Lim N DLH-S 7

8 Critérios Bioquimicos Para Classificar Transudatos e Exsudatos Pleurais Critério de Light (1972) EXSUDATO: 1. Proteínas totais (LP/S) > 0, 5 2. DLH (LP/S) > 0, 6 3. DLH-L > 2/3 Lim N DLH-S 8

9 Tabela 10 Comparação através das acurácias dos rendimentos diagnósticos dos critérios pesquisados RENDIMENTO DIAGNÓSTICO (ACURÁCIA - %) Critério clássico de Light Novo critério Valor de p * EXSUDATOS 94,5% 99,2% 0,0022 TRANSUDATOS 87,6% 90,0% 0,908 *Qui-quadrado Fonte: Ambulatório de Doenças Pleurais do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (UNI-RIO) e Hospital Universitário Antônio Pedro (UFF). Período: J Bras Pneumol. 2010; 36 (4): Derrame pleural- Exames no LP somente Bioquímicos Imunológicos Microbiológicos Citopatologia Derrame pleural Exames nos Tecidos (Pleuras/Parênquima) Imunológicos Microbiológicos Histopatologia 9

10 Diagnóstico da Causa da Síndrome do Derrame Pleural Outros Exames Em Amostras Preservadas e Armazenadas Marcadores Tumorais Marcadores de Colagenoses Amilase, Lipase Cultura de Fragmento Pleural Critérios Bioquímicos Não Light Projetos de Pesquisa Derrame pleural Exames Imunológicos Adenosina Desaminase (ADA) Interferon gama* Antígeno Carcinoembrionário (CEA) Enolase Neurônio Específica (NSE) CYFRA 21-1* 1* * Pesquisa? Silva Junior CT et al. 2012; in press 10

11 Silva Junior CT et al. 2012; in press Comparatives Study Between Interferon-Gama and Adenosine Deaminase in the Diagnosis of Pleural Effusion in a Hight Prevalence Area of Tuberculosis Neves DD, Preza PCA, Silva Junior CT et al. Am J Respir and Critical Care Med. 1999; 159: A Pleural fluid samples (Tuberculosis: 32; Metastatic carcinoma: 5; Transudates: 5) Tuberculosis Interferon-Gama ADA Cut-off Level 750 pg/ml 45 U/L Sensitivity (%) 94,0 90,0 Specificity (%) 100,0 100,0 Accuracy (%) 95,0 92,0 Method ELISA Giusti MARCADORES TUMORAIS 11

12 MARCADORES TUMORAIS Parâmetros Diagnósticos do Antígeno Carcinoembrionário Pleural (CEA-L) no Ambulatório de Pesquisa em Pleurologia e Laboratório de Imunopatologia. HUAP/UFF. 80 Pacientes Parâmetros 50 Diagnósticos (%) Silva Jr et al. VR: > 20 ng/ml (MEIA) p < 0, 001 Pulmão RJ. 2004; 13(1): Sensibilidade Especificidade Valor Preditivo Positivo Valor Preditivo Negativo Acurária Parâmetros de Validade da NSE-L com Limiar de Reatividade Maior ou Igual a 28,5 mcg/l Dosada pelo Método de Imunofluorometria a Tempo Resolvido ,4 77, Sensibilidade Especificidade (%) 50 VPP VPN ,6 Eficiência Prevalência (PPT) PARÂMETROS * 70 LP analisados [Adenocarcinomas: 16; Linfomas: 4; Benignos: 50 (> TB)] Silva Junior CT et al. Neuroimmunomodulation. 2011; in press 12

13 Sensibilidade e Especificidade combinadas (em paralelo) dos marcadores CEA-L e NSE-L para adenocarcinomas na casuística pesquisada Sp = S(CEA-L/0,7) + S(NSE-L/0,3) S(CEA-L/0,7) x S(NSE-L/0,3) = 79,0% Ep = E (CEA-L/0,9) x E (NSE-L/0,96) = 86,4% Derrame pleural Exames Microbiológicos Gram, Cultura e Antibiograma BAAR Cultura Micobactérias Fungos (Direto e Cultura) Silva Junior CT et al. Pulmão RJ. 2004; 13(4):

14 Figura 1 - Comparação entre ADA - L e Histopatológico Pleural. 49 Pacientes com Tuberculose Pleural. Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural/Universidade Federal Fluminense/Brasil , Acurácia (%) Exames p = 0, 049 (ADA-L x Histopatológico) p < 0, 001 (ADA-L x Grupo Controle) Rtet = 0, 72 Kappa = 0, 62 HISTOPATOLÓGICO ADA-L Silva Junior CT et al. Pulmão RJ. 2005; 14(3): Derrame pleural Exames Citopatológicos LP ou Escovado pleural Leucometria total e Diferencial Pesquisa Quantitativa de Células Mesoteliais Pesquisa de Células Neoplásicas Derrame Pleural- Exame tecidos: Histopatológico Cancer Pleural Tuberculose Pleural 14

15 SENSIBILIDADES DE PROCEDIMENTOS E EXAMES PARA DIAGNÓSTICO DE DERRAMES PLEURAIS MALIGNOS (UFF-HUAP/1990) Procedimentos Exames Resultados Biópsia pleural fechada Histopatológico (HE) 40,0% Toracocentese Biópsia pleural fechada e Toracocentese Citopatologia convencional (Papanicolau) Histopatológico e Citologia convencional 81,0% 89,0% * 17 pacientes (Adenocarcinomas: 11; Epidermóide: 5; Linfomas: 1) Braga ACO, Silva Junior CT et al. J Pneumol. 1990; 16(1): 15 DERRAMES PLEURAIS MALIGNOS: CEA-L L EM 44 PACIENTES* (UFF-HUAP/1990) CEA-L > 20 ng/ml: 66% - Citologias negativas 83% - BP inconclusivas * 17 pacientes (Adenocarcinomas: 11; Epidermóide: 5; Linfomas: 1) Braga ACO, Silva Junior CT et al. J Pneumol. 1990; 16(1): 15 Qual a importância prática da ADA-L, dos marcadores tumorais e outros exames para diagnosticar e iniciar tratamento de uma causa da síndrome do derrame pleural? Praia de Manguinhos Búzios ( RJ) 15

16 Qual a importância prática da ADA-L, dos marcadores tumorais e outros exames para diagnosticar e iniciar tratamento da causa da síndrome do derrame pleural? Autoridade provém de Deus. Todos os outros tragam os seus dados. Praia de Manguinhos Búzios ( RJ) Autor desconhecido Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a probabilidade pósteste do exame (valor preditivo positivo) Pauker et al

17 Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a probabilidade pósteste do exame (valor preditivo positivo) Pauker et al NSE-L (75%) CEA-L (80%) Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a probabilidade pósteste do exame (valor preditivo positivo) Pauker et al NSE-L 75% CEA-L 80% Novo Critério Exs. 95% Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a probabilidade pósteste do exame (valor preditivo positivo) Pauker et al NSE-L (75%) Novo Critério Exs. (95%) CEA-L (80%) ADA-L 88% 17

18 DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL CONCLUSÕES (1/4) ( 1) O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL DEPENDE DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS E EXAMES ADEQUADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DA DOENÇA NA REGIÃO ESTUDADA; DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL CONCLUSÕES (2/4) ( 2) O USO SIMULTÂNEO DE VÁRIOS PROCEDIMENTOS E EXAMES AUMENTAM OS PARÂMETROS DIAGNÓSTICOS DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL; DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL CONCLUSÕES (3/4) ( 3) A REALIZAÇÃO DE EXAMES, SOMENTE NO LÍQUIDO PLEURAL, ELEGE O PROCEDIMENTO DE TORACOCENTESE, NA MAIORIA DAS VEZES, SUFICIENTE PARA O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL. 18

19 DERRAME PLEURAL MALIGNO: QUAL A IMPORTÂNCIA PRÁTICA DOS MARCADORES TUMORAIS? CONCLUSÕES (4/4) 4) UM VALOR DE MARCADOR TUMORAL NO LÍQUIDO PLEURAL ACIMA DO VALOR DE REFERÊNCIA, É ÚTIL PARA DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL MALIGNO (SUGESTÃO DO DIAGNÓSTICO), MAS NÃO AUTORIZA O MÉDICO A INICIAR TRATAMENTO. Niterói Rio de Janeiro Cyro T. da Silva Junior ctsilvajunior@predialnet.com.br 19