16/04/2013. Caso Clínico. História. História. Feminina, 32 anos, faxineira. Natural de Foz do Iguaçu

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Laís Raminhos Bastos
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1 Disciplina de Pneumologia - InCor HC FMUSP Caso Clínico Carolina Salim G. Freitas Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares Divisão de Pneumologia - InCor Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo História Feminina, 32 anos, faxineira Natural de Foz do Iguaçu Comorbidades: Câncer de colo uterino Pan- Histerectomia, RT, e QT há 1 ano Exposição: mofo e poeira domiciliar, negava tabagismo História Em Outubro/2012: dor e fraqueza muscular intensa, predominando em cintura escapular Eritema malar, coxas e região cervical Em novembro/12: dispnéia, disfonia e disfagia 1

2 História Em 19/12/12, outro serviço 32a Fraqueza muscular Eritema Disfagia, disfonia HD: Polimiosite Pulsoterapia com Metilprednisolona por 3 dias Melhora parcial do quadro muscular Quadro de tosse produtiva e dispnéia Com 5 dias de sintomas, procurou PS HC Exame Físico Cianose extremidades 32a Fraqueza muscular Eritema Disfagia, disfonia FC: 96 bpm, PA: 130 x 80 mmhg MV+, crepitações bibasais, Sat 85% em aa, 93% em CN O2 2L/min, FR: 30 irpm Abdome: ndn Fraqueza muscular intensa Exames laboratoriais Hemograma Hb 11, Leuco5400, Plaq 228mil PCR / VHS 74 / 62 CPK DHL Aldolase Auto anticorpos 841 U/L 877 U/L 9,4 U/L FAN 1/320 nuclear pontilhado fino FR positivo, Anti-Jo1 positivo 2

3 16/04/2013 3

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6 Hipóteses Diagnósticas Doençade base Imunossupressão Tosse produtiva Infiltrado bilateral Pneumocistose, BCP, Pneumonite Viral, Broncoaspiração Investigação Lavado nasal: Pesquisa Viral Videodeglutograma ENMG e biópsia muscular Broncoscopia com LBA e biópsia 6

7 Investigação Biópsia muscular: extensa necrose Eletroneuromiografia: Miopatia Deglutograma: importante discinesia oral e faríngea, dificuldade no trânsito e estase Investigação Broncoscopia: Normal Lavado: Culturas para Micobactérias, fungos e bactérias negativas, ausência células neoplásicas Biópsia: 7

8 8

9 . Pneumonia em organização com presença de estrutura com características de célula vegetal, compatível com Pneumonia Aspirativa 9

10 16/04/2013 Tratamento Medidas para broncoaspiração Gamaglobulina EV Prednisona e Metotrexate VO Melhora importante dos sintomas Antes Depois Antes Depois 10

11 Introdução Pneumonite Aspirativa Pneumonia Aspirativa 5-15% das BCP s comunitárias Moine, Chest 1994 Diagnóstico Presenciado ou não Fatores de risco Conservação dentes Hipoxemia, dispnéia, tosse Mediadores inflamatórios - ARDS Raghavendran et al, Crit Care Med 2011 Marik, N Engl J Med 2001 Diagnósticos diferenciais Congestão TEP BCP nosocomial Infecções Raghavendran et al, Crit Care Med 2011 Marik, N Engl J Med

12 16/04/2013 Aspectos radiológicos Rx: Infiltrado bases TC: consolidação em segmentos posteriores dos lobos superiores e apicais dos lobos inferiores, áreas vidro fosco Komiya, Geriat Int, 2012 Exames complementares Videodeglutograma, EDA, manometria Biomarcadores: - Pepsina - Macrófagos com lípides - TREM-1 - PCR, Procalcitonina Raghavendran et al, Crit Care Med 2011 Aspectos histopatológicos Inflamação Aguda Granuloma corpo estranho Céls gigantes multinucleadas Pneumonia Organizante Mukhopadhyay, Am J Surg Pathol 2007 Mukhopadhyay, Arch Lab Med

13 Tratamento Postura do paciente Broncoscopia se atelectasia Antibioticoterapia: febre, leucocitose ou consolidação >48h após aspiração Corticosteróides: sem benefício Raghavendran, Crit Care Med 2011 Marik, N Engl J Med, 2001 Aspiração e pulmão Aspiração e doenças respiratórias Apresentação Aguda Subaguda Crônica Padrão histológico Dano alveolar difuso Broncopneumonia Granulomatose miliar Bronquiolite difusa associada a aspiração BOOP Abscesso e gangrena pulmonar Bronquiectasia Pneumonia lipoídica Fibrose pulmonar Fleming CM. N Engl J Med 2003 Fibrose centrolobular / bronquiolocêntrica Conceito Fibrose + inflamação: bronquiolocêntrica periferia Padrão restritivo Isolado ou associado a outros padrões histológicos Souza RBC. Respiration 2008 Yousem AS. Mod Pathol 2002 Carvalho MEP. Pathol Res Pract

14 16/04/2013 Fibrose centrolobular / bronquiolocêntrica Imagem 2/3 inferiores / focal Peribroncovascular Vidro fosco Brônquios/bronquíolos Faveolamento Dilatação esofágica Decúbito Churg A. Am J Surg Pathol 2004 Carvalho MEP. Pathol Res Pract 2002 Grupo de Doenças Intersticiais Incor HCFMUSP Conclusão Diagnósticos diferenciais Subdiagnosticado Complicações Achado Pneumonia Organizante Medidas simples Disciplina de Pneumologia - InCor HC FMUSP Obrigada Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares HC-FMUSP 14

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