Alterações do Líquido Pleural. Professor : Thiago Prudente Bártholo

Transcrição

1 Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo

2 Porque estudar a pleura? Importância da pleura na prática clínica A pleura é acometida por patologias primariamente pleurais e por diversas patologias sistêmicas

3 Quem descobriu a pleura? Aristóleles Mondino di Luizzi Anathomia 1316 Francois Bichat

4 De onde vem a pleura? A pleura, assim como todas as outras cavidades, derivam do celoma que é a cavidade corporal primitiva O celoma por sua vez deriva do mesoderma primitivo Os folhetos pleurais direito e esquerdo são separados desde a sua formação

5 Componentes da pleura Pleura visceral x Pleura parietal A pleura parietal se subdivide em pleura costal, diafragmática, cervical ou cupular e mediastinal. Pleura parietal circulação sistêmica / inervação sensorial - IVE Pleura visceral circulação pulmonar / não tem inervação sensorial IVD

6

7

8 REAL x VIRTUAL!! 5-10 ml de fluido que não tem como função apenas a lubrificação

9 Inervação não há nervo sensitivo na pleura visceral se sentiu dor Acometeu pleura parietal

10

11 Anatomia microscópica da pleura Tanto a pleura visceral quanto a parietal são cobertas por camada de célula mesotelial repletas de microvilosidades e aderidas umas as outras por desmossomas. Célula mesotelial??? - O que isso me importa? processos inflamatórios pleurais e também produz Ácido Hialurônico - mesotelioma Outras 4 camadas submesoteliais formam a pleura onde se encontram presentes as estruturas capilares, linfáticas e nervosas A pleura parietal é nutrida por ramos de diversas artérias (subclávia, intercostal, mamária e etc) enquanto a visceral é nutrida apenas por ramos das artérias brônquicas / Circulação sitêmica x circulação pulmonar

12

13 A pleura como um espaço de defesa Diversas citocinas são encontradas na pleura. Muitas delas são produzidas pelas células mesoteliais, e outras situações como presença de processo inflamatório e presença de células malignas. TGF Beta Importante papel no desenvolvimento de fibrose pleural, mas também ajuda muito no processo de pleurodese IL-1, IL-8 e TNF alfa Papel fundamental na inflamação pleural

14 A guerra de Pressão O fluido pleural é produzido pela pleura parietal originado da circulação sistêmica em áreas onde existe íntimo contato entre a célula mesotelial e os capilares. Não há gradiente de pressão na pleura visceral. Parietal = circulação sitêmica = 30cmH2O Visceral = circulação pulmonar = 10 cm H2O Pressão oncótica nas 2 pleuras = 25 cm H2O Reabsorção ocorre através dos vasos linfáticos novamente pelo lado da pleura parietal. A entrada e saída de fluido do espaço pleural vai depender para onde o gradiente hidrostático oncótico estará apontando. As junções intercelulares impedem a movimentação de fluido entre o espaço pleural e o interstício pulmonar

15

16 Estoma Componente fundamental na relação pleuro - linfática

17

18 Estoma? Linfático? A presença de linfáticos é menor a D ICC Neoplasia e linfoma impedem a reabsorção linfática Quando ultrapassa 300ml o linfático não consegue dar conta - ICC

19 PLEURA PARIETAL 1)Aumento da pressão oncótica ou hidrostática pela pleura parietal ou visceral transudato LINFÁTICOS CAPILARES 2)Aumento da permeabilidade capilar na pleura visceral por processo inflamatório exsudato LÍQUIDO PLEURAL 3) Redução da reabsorção linfática do espaço pleural exsudato PLEURA VISCERAL INTERSTÍCIO DIAFRAGMA PERITÔNIO 4) Sangramento para pleura hemotórax exsudato 5) Infecção do espaço pleural exsudato 6) Aumento da negatividade da pressão pleural - atelectasia

20

21 Alterações que levam a formação de Derrame Pleural Alterações nos fatores sistêmicos que regulam o líquido pleural: 1- P. hidrostática capilar ICC (IVD); TEP 2- P. oncótica capilar Hipoalbuminemia 3- Passagem de líquido pelo diafragma Cirrose; Diálise peritoneal 4-Aumento da pressão negativa intrapleural na atelectasia pela redução do volume pulmonar (normal = - 5 cm H2O Alterações nos fatores locais que regulam o líquido pleural: 1- permeabilidade capilar Pneumonia, TEP, doenças inflamatórias 2- Obstrução linfática Câncer; linfoma

22 Como avaliar um derrame pleural? HISTÓRIA CLÍNICA EXAME FÍSICO IMAGEM AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO PLEURAL

23 História clínica Assintomático São geralmente de pequena monta e não relacionado a causa infecciosa ou neoplásica Dor pleurítica Dispnéia Quando não há doença pulmonar nem cardíaca geralmente aparece quando já acomete > 50% HT Trepopnéia x Platipnéia x Ortopnéia

24 Exame Físico Expansibilidade reduzida Frêmito toraco-vocal diminuído Percussão maciça Abolição do murmúrio vesicular Egofonia O derrame pleural fica bem evidente ao exame físico quando > ml

25 Ausculta da voz sem nitidez de qualidade anasalada e metálica comparada ao balido de cabra e aparece na parte superior dos DP.

26 Exames de Imagem Radiografia de tórax O exame mais importante PA, perfil e Laurell (Decúbito lateral com raios horizontais) Tomografia de tórax Ultrassonografia

27 Radiografia de tórax Define a presença de derrame pleural Define se o derrame é ou não puncionável Muitas vezes dá dicas sobre a provável etiologia do derrame pleural

28 Os principais achados da Radiografia de tórax Os derrames pleurais livres acumulam-se nas porções pendentes do espaço pleural. Obliteração do seio costofrênico posterior : PA 200 ml Perfil 50 ml Laurell 5 ml Sinal do menisco Parábola de Damoiseau Desvio contralateral das estruturas mediastinais Derrame subpulmonar Rebaixamento ou retificação do diafragma sem obliteração do seio costofrênico

29

30 Opacidade de aspecto homogêneo de borda côncava

31

32

33

34

35

36

37 Derrame subpulmonar

38

39

40

41 Fibrose pleural

42 Hemitórax opaco - Causas

43

44

45 A importância do Laurell A incidência em Laurell pode ser feita para D ou para E dependendo do lado do derrame Ajuda a definir se o derrame é livre ou loculado Ajuda a definir se é derrame x espessamento pleural Ajuda a definir se o derrame é ou não puncionável (> 1cm)

46

47

48 Os principais achados da Tomografia A tomografia de tórax adiciona pouco no dia a dia da avaliação do derrame pleural e não deve ser solicitado de rotina A tomografia ajuda em casos onde o derrame pleural é pequeno, ajuda na distinção de lesões parenquimatosas periféricas de alterações pleurais e vê bem loculações e espessamentos pleurais Na tomografia o derrame livre é visto como uma opacidade côncava na região pendente do tórax

49

50

51

52 Os principais achados da USG A USG tórax ajuda na detecção de pequenos derrames e auxilia a toracocentese. Os derrames são vistos como uma área hipoecogênica delimitada pela pleura visceral que é uma linha hiperecogênica

53 Analisando o líquido pleural Para analisar o líquido pleural devemos coletar o líquido através da toracocentese Entender o que é e diferenciar dos outros procedimentos na pleura é fundamental

54 Quando fazer a toracocentese? DP parapneumônico de volume significativo (> 10 mm) Ausência de causa provável ICC : ausência de resolução após 3 dias de diuréticos ou febre ou DP unilateral Toracocentese de alívio

55 Como saber se posso puncionar?

56 O que eu preciso para fazer a toracocentese? Procedimento simples, bom exame físico antes do procedimento e realizar assepsia. Material a ser utilizado : Seringa de 10 ml ; seringa de 20 ml ; agulhas, xilocaína 0,5%, álcool, campos e luvas estéreis Posição sentada, marcar ponto de intersecção entre a linha axilar posterior com uma linha que circunde o hemitórax na altura do apêndice xifóide ou marcado por USG. Borda superior da costela inferior Recomendado não retirar mais do que 1,5 litros (perigo de edema pulmonar de reexpansão)

57 Os cuidados peri-procedimento Exame de imagem sempre recente Coagulograma e hemograma recentes Sempre perguntar se o paciente faz uso de algum medicamento antiagregante plaquetário ou anticoagulante Sempre solicitar radiografia de tórax após o procedimento

58

59

60

61

62

63

64

65 Biópsia pleural quando e como fazer? Procedimento mais complexo e mais cruento. Material a ser utilizado : Agulha de Cope Sempre fazer na suspeita de neoplasia e tuberculose pleural Cuidados na realização expiração longa Idealmente obter pelo menos 5 fragmentos de pleura

66

67

68 Como analisar o líquido pleural? Aspectos físicos (cor e odor) Bioquímica: Ptn total e frações, LDH, Glic, ph, amilase, TG, colesterol, ADA e outros Microbiologia: gram, BAAR, cultura Citometria: hemácias, leucócitos totais e diferencial (PMN/MN) Citologia OBS : Se material de biópsia Fragmento para cultura par BK e análise histopatológica

69 Avaliando a cor do líquido pleural? Amarelo citrino Transudato Tingido de sangue / Hemotórax Amarelo- esverdeado - AR Leitoso Quilotórax ou pseudoquilotórax Marrom Abscesso amebiano Enegrecido Aspergilose Dieta parenteral??

70 Avaliando o aspecto do líquido pleural? Pus Empiema Viscoso Mesotelioma Turvo Exsudato ou quilotórax Pasta de anchova Abscesso amebiano

71

72

73 Avaliando o odor do líquido pleural? Pútrido Empiema com anaeróbio Amônia - Urinotórax

74 Principais causas de derrame pleural Insuficiência cardíaca congestiva Pneumonia parapneumônicos Câncer Embolia pulmonar Cirrose com ascite Doenças reumáticas Tuberculose pleural

75 TRANSUDATO EXSUDATO Alterações sistêmicas : 1- P. hidrostática capilar ICC (IVD);TEP (IVD 20% dos casos) 2- P. oncótica capilar Hipoalbuminemia 3- Passagem de líquido pelo diafragma Cirrose; Diálise peritoneal X Alterações locais : 1- permeabilidade capilar : Pneumonia, TEP (80% dos casos); doenças inflamatórias 2- Obstrução linfática : Câncer; linfoma

76 Detalhes Na suspeita de transudat que vem como exsudato (cirrose, síndrome nefrótica, hipoalbuminemia) corrigir fazendo = Proteína sérica pleural ; se > 3,1 g/dl deve ser transudato resolve o problema da perda proteíca Diurético -> Concentra proteína em 2-4 dias e gera pseudo-exsudato

77 Causas de transudato e exsudato TEP Sarcoidose Hipotireoidismo

78 Como diferenciar transudato de exsudato? CRITÉRIOS DE LIGHT Proteína pleural / proteína sérica > 0,5 LDH pleural / LDH sérico > 0,6 LDH > 2/3 o limite superior da normalidade QUALQUER UM PRESENTE DEFINE EXSUDATO

79 Características dos transudatos Proteína < 3g/dl LDH < 200 UI/L Glicose > 60mg/dl Leucócitos < 1000/mm3 Colesterol < 45mg/dl

80 Transudatos ICC Cirrose hepática / Hipoalbuminemia Síndrome nefrótica / Diálise peritoneal Atelectasia / Obstrução de veia cava superior Fístula duropleural LCR no espaço pleural Pericardite constrictiva

81 Insuficiência cardíaca congestiva Principal causa de derrame pleural Bilateral maior a D com cardiomegalia - Estomas Melhora com diurético, mas lembrar pseudo-exsudato Massa que desaparece após diurético Quando ultrapassa 300ml gera derrame pela extrapolação do limite linfático Parietal IVE / Visceral - IVD

82 Transudatos Síndrome nefrótica -> Geralmente pequeno e bilateral Atelectasia -> Pequeno derrame por aumento da pressão negativa intrapleural por redução do volume pulmonar; comum em pacientes de CTI Hidrotórax -> 5% dos pacientes cirróticos ; mais comum a D e ocorre por fenestrações do diafragma

83 O marcador de fístula duro - pleural β - 2 transferrina no líquido pleural Complicação cirúrgica

84

85 Derrame parapneunômico Derrame neoplásico Causas de Exsudato Pancreatite / abscesso subfrênico / pleurite urêmica / Síndrome de Meigs / BK / colagenoses / ruptura esofagiana / Doenças fúngicas / Parasitoses / Sarcoidose/ Vasculites / Mesotelioma / Linfoma /Hipotireoidismo /Pseudocisto pancreático / Linfangioleiomiomatose / TEP / Síndrome da unha amarela / Fístula bilio-pleural

86 A análise bioquímica do líquido pleural Glicose Amilase Colesterol Triglicerídeos Creatinina / Ph / Ácido hialurônico / Bilirrubina / ADA

87 Glicose < 60 mg/dl ou glicose P/S < 0,5 Artrite Reumatóide Empiema Câncer Tuberculose Ruptura esofágica LES Síndrome de Churg-Strauss Paragonimíase

88 Pleurite reumatóide Glicose consumida / LDH alto / ph > 7,2 Amarelo esverdeado Presença de Ragócitos Geralmente assintomático, 75% unilateral sem predileção de HT Pode estar presente na ausência de artrite, mas geralmente aparece após os sintomas articulares e não esta relacionada com gravidade da AR.

89 Paragonimíase Glicose mais baixa de todas (<10 mg/dl geralmente) LDH alto / Ph baixo / Leucócitos < 2000 células / Eosinofilia Parasitose causada pelo Paragonimus Westermanni 60% dos pacientes com forma pulmonar desenvolvem DP Comum no Sudeste da Ásia

90

91 Glicose alta? Diálise peritonial Glicose > 300mg/dl Além de proteína < 1g/dl

92 Amilase P/S > 1,0 Pancreatite aguda Pseudocisto pancreático Pancreatite crônica com estenose ductal Ruptura esofágica Câncer Gravidez ectópica rota

93 Pancreatite aguda Principal causa gastrointestinal levando a DP Exsudato inflamatório invade os linfáticos peripancreáticos que se comunicam com o espaço pleural levando a DP em 15% dos casos Amilase alta / Predomínio de PMN Mais comum a E Marcador de gravidade mais comum na forma necrozante

94 Fístula Pancreático pleural

95

96 Ruptura esofagiana Amilase aumentada de origem salivar Ph baixo mesmo em uso de omeprazol (PMN?) ph < 6 sugere muito!! Pode apresentar partículas de alimentos no DP Esôfago inferior E / Acima do esôfago médio D Comum ter hidropneumotórax e pode ter pneumomediastino Caso grave pp quando detectado tardiamente

97

98 Quilotórax Triglicerídeo acima de 1,2 mmol/l ou 110mg/dl Presença de quilo no líquido pleural originado no ducto torácico Principais causas são iatrogênica ( cirurgia torácica), trauma, linfoma, linfangioleiomiomatose, sarcoidose, congênito, síndrome da unha amarela e outros Líquido leitoso Na investigação realizar Tc de tórax para avaliar mediastino e ducto torácico

99 Quilotórax espontâneo por exercício

100 Linfangioleiomiomatose Doença de mulher em idade reprodutiva Quilotórax aparece em quase 30% dos casos

101 Síndrome da unha amarela Tríade : Unha amarela, linfedema e derrame pleural Presença de 2 dos 3 acima Acredita-se ser uma doença causada por alterações linfáticas Ocorre problema da reabsorção linfática no espaço pleural Pode ser 1 ou 2 a neoplasias e doenças auto-imunes

102

103 Pseudoquilotórax Colesterol acima de 300 mg/dl Pode ter triglicerídeo aumentado e não há quilomícrons Relação colesterol / tg > 1 Podem ser encontrados cristais de colesterol Aspecto macroscópico parecido com o do quilotórax Ocorre em derrames pleurais que fiquem por muito tempo encarcerados como ocorre na TB e AR

104 Bilirrubina aumentada Pensar sempre em fístula bilio-pleural devido a complicação de derivação biliar transhepática utilizada na obstrução do trato biliar Em casos dramáticos pode haver presença de cálculo biliar no espaço pleural

105 Derrame pleural hemorrágico Trauma Neoplasia Embolia Pulmonar Tuberculose Anticoagulantes Endometriose Ruptura Aorta

106 Hemotórax É um dado conceitual : Pp. Causa trauma Hematócrito do LP > 50% do Htc sangue Sempre drenar o tórax e reposição volêmico Hemotórax maciço Acúmulo rápido > 1500ml Toracotomia Instabilidade ; > 1500ml direto; > 200ml/h por > 2-4 horas da primeira drenagem

107 Derrame pleural no TEP Responsável por inúmeros casos de DP sem diagnóstico Exsudato Aumento da permeabilidade dos vasos pulmonares a fluido e proteína Transudato Raro; presença de insuficiência ventricular direita Na confirmação de TEP realizar toracocentese apenas se houver febre ou aumento diário do DP

108 Dissecção aorta torácica Quadro catastrófico Pode ser bilateral ou somente a esquerda Atentar para DP associado a dor torácica ou dor em dorso

109

110 Adenosina Deaminase Famoso ADA Enzima que participa do processo de metabolização das purinas Adenosina acima de 60 U/L Lembrar sempre de TB pleural Outras causas de ADA elevado Empiema, AR, carcinoma, mesotelioma e linfoma ADA alto = TB???? Questionável!!! ADA alto, > 75% mono e < 35 anos Mais confiável, mas sempre bom ter biópsia

111 Tuberculose pleural Uma das principais causas de TB extrapulmonar Principal causa de TB extrapulmonar em não HIV Principal causa de derrame pleural exsudativo em algumas regiões do mundo

112 Tuberculose pleural Geralmente amarelo citrino, mas pode ser hemorrágico Geralmente unilateral e de pequena a moderada monta Altos níveis de proteína / Linfocitose > 85% / < 5% células mesoteliais Início pode ter predomínio de Polimorfonuclear Interferon gama aumentado

113 Tuberculose pleural BAAR do líquido 4% positivo Cultura do líquido Aumenta para 70% Cultura e análise histológica de material de biópsia 90% HIV positivo Aumenta a chance de detectar BAAR positivo, mas reduz a chance de detectar granulomas HIV positivo Anergia mais comum

114 Tuberculose pleural Pode estar ou não acompanhada de TB pulmonar 30% dos casos tem achado radiológico no parênquima pulmonar ipsilateral Mais comum em adultos jovens, mas pode acometer qq idade e acomete 3x mais homens Febre, tosse, dor ventilatório dependente e dispnéia são os principais sintomas BAAR do escarro sem doença pulmonar raramente positivo

115

116 Tuberculose pleural Na grande maioria dos casos resolve sem tratamento em 2-4 meses Entretanto, é importante tratar, pois 65% dos pacientes irão desenvolver TB pulmonar nos próximos 5 anos caso não tratados O derrame pode aumentar no primeiro mês de tratamento não sendo considerada falha terapêutica RIPE por 6 meses Todos os pacientes inclusive HIV positivo

117

118 Tuberculose pleural Complicações : Principal Espessamento pleural Outras : Empiema tuberculoso e infecção da parede torácica

119 Ácido hialurônico aumentado

120 Mesotelioma pleural Tumor maligno das superfícies serosas sendo a principal neoplasia maligna da pleura Íntima relação com asbesto Homens mais acometidos pela exposição ocupacional Fibras de asbestos levam a irritação pleural, liberação de radicais livres e ativação de proto-oncogenes Dispnéia e dor torácica são os principais sintomas

121 Mesotelioma pleural Na análise histológica é difícil diferenciar de adenocarcinoma do muitas vezes de análise de imunohistoquímica A imagem radiológica pode demonstrar derrame pleural, massa pleural relacionadas ao mesotelioma e outros sinais de exposição ao asbesto como presença de placa pleural. Média de sobrevida é de 9-12 meses Cirurgia, quimioterapia e paliação para dor

122

123

124 Urinotórax Presença de urina no espaço pleural Odor e aspecto característico Creatinina elevada (maior que a sérica) / ph baixo / glicose baixa / LDH alto Principal causa Uropatia obstrutiva bilateral ou em decorrência de lesões traumáticas

125 Urinotórax

126 E o ph? Ph normal = 7,4 7,6 A análise do líquido da primeira punção é mais fidedigno Evitar demora na análise do material Relembrar causas de ph baixo Importante no empiema

127 Citometria do líquido pleural Predomínio de polimorfonuclear Parapneumônico Predomínio de mononuclear Neoplasia e TB Predomínio de eosinófilos Pneumotórax e hemotórax, além de Churg Strauss, linfoma, asbestose, induzido por droga, parasitose e outros. Não se sabe porque, mas ar e sangue geram reação inflamatória com > 10% de eosinófilos

128 Derrame pleural neoplásico Achado relativamente comum na prática clínica Dispnéia e tosse. Dor geralmente aparece quando ocorre envolvimento da parede torácica. Geralmente de médio a grande monta 1/3 dos casos apresentam ph e glicose baixas pior prognóstico, pior resposta a pleurodese e maior probabilidade da citologia ser positiva Citologia pode definir o diagnótico, mas sempre realizar biópsia na suspeita

129 Adenocarcinoma

130 Derrame pleural neoplásico A biópsia fechada é mais útil na doença difusa. Em doenças ainda em estágios iniciais a realização de biópsia pleural por pleuroscopia é mais indicada. Principais causas de derrame neoplásico são : Linfoma, Mama e Pulmão

131 Pleurodese Principal indicação é a presença de um derrame pleural sintomático, recurrente especialmente se houver desvio mediastinal Principais objetivos são o alívio da dispnéia e retirada dos riscos da toracocentese de repetição Contraindicado em paciente com comorbidades em estágios graves como DPOC e coronariopatia. DP bilateral deve ser bem avaliado. Nunca realizar pleurodese simultânea

132 Pleurodese Principais agentes esclerosantes são talco, pasta fluida e doxiciclina As principais complicações são edema de re-expansão, pneumonite e ativação do sistema de coagulação A pleurodese pode ser repetida com incremento das doses de talco em pacientes com bom status performance e que tenham recidivado o derrame

133 Derrame pleural parapneumônicos Importante síndrome clínica com grande morbimortalidade Afeta qualquer idade, mas com predileção por idosos e crianças. Principais grupos : DM, alcoolatra e usuários de droga DP em pneumonia nosocomial apresenta prognóstico pior Puncionar todos? > 10 mm ou não melhora

134 Derrame pleural parapneumônico Complicado X Não complicado Complicado Não complicado LDH > 1000 LDH elevado Glicose < 40 Glicose > 60 ph < 7,2 ph > 7,3 PMN > 100 mil PMN < 10 mil Gram e cult + Gram e cult - EMPIEMA

135 Derrame pleural parapneumônicos Principais agentes : S. Pneumoniae Outros : Stafilo, gram negativos ( H. Influenza, E. Coli, Pseudomonas e Klebsiella) Anaeróbios Insidioso, perda de peso e febre menos proeminente. Má higiene bucal e pneumonia aspirativa. Empiema nosocomial Stafilo e gram negativo Lembrar que atípicos não causam derrame pleural Pneumocistose raramente gera DP causas HIV (Kaposi)

136 Derrame pleural parapneumônicos Comum a presença de loculações nos exames de imagem Sempre iniciar antibiótico e caso complicado realizar drenagem torácica Uma opção na presença de loculação é a prescrição de fibrinolíticos intrapleural hemorragia e dor pleurítica são complicações.

137 Indicações de drenagem torácica Líquido pleural loculado ph < 7,20 (< 7,0) Presença de bactérias (Gram e cultura) Derrame francamente purulento

138

139 Conduta Purulento Drenagem e antibiótico Toracocentese (ph/ glicose/ LDH / Proteína/ Gram e cultura) ph < 7,2 Glicose < 40 ou Gram e/ou cultura (+) Não purulento ph > 7,2 Glicose > 40 Melhora: manter conduta Nova toracocentese Observação 24-48h Reavaliação Piora: discutir procedimento cirúrgico Piora Melhora: manter conduta

140 Os procedimentos cirúrgicos 30% dos pacientes com empiema irão necessitar de algum procedimento cirúrgico Toracotomia com decorticação Retirada de de tecido fibroso e coágulo da pleura visceral retirando pus e fibrose da cavidade pleural evita sepse e permite re-expansão pulmonar procedimento com morbidade e muita dor pós operatória Mini toracotomia Incisão menor e realiza procedimento acima

141 Os procedimentos cirúrgicos VATS Bem tolerado e com baixa complicação, com baixa morbidade e tendo que virar toracotomia em 8% dos casos Drenagem aberta com retirada de costela indicado em pacientes com alto risco cirúrgico. Retirada de 1-3 costelas na parte inferior do empiema que drena direto a uma bolsa de colostomia Eloesser Toracostomia com janela aberta formando um pertuito entre a pele e o espaço pleural

142

143 Outras causas de derrame pleural Pós operatório Induzido por droga principais são nitrofurantoína, amiodarona, Isotretinoina e outros Lúpus eritematoso sistêmico Causas ginecológicas

144 Pós operatório Qualquer cirurgia abdominal e torácica podem levar a DP incluindo transplantes geralmente assintomático e poucos dias após cirurgia e auto-limitado Muito comum após cirurgia cardíaca de revascularização. Pode ser precoce que é geralmente E e de pequena monta. Hemorrágico e gerado por trauma. O tardio geralmente é extenso, sintomático com aspecto seroso, predomínio linfocítico e de provável mecanismo imunológico. Dressler Síndrome pleuro-pericardica após dias a meses após IAM. Mecanismo imunológico. Derrame PMN,hemorrágico, geralmente pequeno e a E

145 Lúpus eritematoso sistêmico DP faz parte dos critérios de diagnóstico 30-50% dos pacientes LES apresentam DP Geralmente acompanhada de acometimento difuso LDH normal / Glicose discretamente reduzida FAN Célula LE

146 Causas ginecológicas Síndrome de Meigs retira tumor some DP Tumor benigno do ovário Endometriose complicada Piora no período menstrual e apresenta CA-125 aumentado no DP Hemotórax catamenial hemotórax D relacionado com período menstrual e endometriose pélvica complicada

147 Derrame pleural de causa indefinida Em torno de 15% dos casos Sempre revisitar a história Acompanhar

148 X

149

150

151

152

153

154 OBRIGADO!!!