Diagnóstico da Causa da Síndrome do Derrame Pleural Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior

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1 Diagnóstico da Causa da Síndrome do Derrame Pleural Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior

2 Niterói Rio de Janeiro Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior - Coordenador da Comissão de Pleura da SBPT ( ) - Prof. Associado III da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense Niterói Rio de Janeiro - TE em Pneumologia pela SBPT/AMB - Mestrado e Doutorado em Pneumologia pela UFF - Doutorado em Neuroimunologia pela UFF -Responsável pelo Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural do Instituto de Biologia da UFF - Programas de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas e Neurociências da UFF (MEC/CAPES)

3 Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior Linha de Pesquisa: Métodos de Diagnóstico e Técnicas Laboratoriais no Líquido Pleural. Sem conflito de interesses. Todos os trabalhos apresentados foram submetidos a Conselho de Ética e Pesquisa (normas CNS 196/96 e resoluções complementares).

4 ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO HUAP/UFF 1) SINDRÔMICO 2) ETIOLÓGICO Causa

5 ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO HUAP/UFF 1) SINDRÔMICO: - QUADRO CLÍNICO - IMAGEM

6 Derrame pleural Diagnóstico Sindrômico Exames de Imagem - Radiografia simples (PA, P, Laurell)

7 Derrame pleural Exames de Imagem - Radiografia simples (PA, P, Laurell) - Ultrassonografia pleural

8 Derrame pleural Exames de Imagem - Radiografia simples (PA, P, Laurell) - Ultrassonografia pleural - Tomografia computadorizada convencional com contraste

9 Derrame pleural Exames de Imagem - Radiografia simples (PA, P, Laurell) - Ultrassonografia pleural - Tomografia computadorizada convencional com contraste - Ressonância Magnética (MRI)

10 Derrame pleural Exames de Imagem - Radiografia simples (PA, P, Laurell) - Ultrassonografia pleural - Tomografia computadorizada convencional com contraste - Ressonância Magnética (MRI) - PET-CT

11 Derrame pleural Exames de Imagem PET-CT... the value of PET-CT imaging in distinguishing benign and malignant disease is limited by false positives in patients with pleural inflammation and talc pleurodesis. BTS, 2010

12 ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL AMBULATÓRIO DE PESQUISA DE PLEUROLOGIA DO HUAP/UFF 2) ETIOLÓGICO: - PROCEDIMENTOS - MATERIAIS/AMOSTRAS - EXAMES

13 Síndrome do Derrame Pleural Procedimentos para Diagnóstico Etiológico: 1. Toracocentese 2. Biopsia Pleural Fechada com Agulha 3. Toracoscopia Vídeo-Assistida (VAT) 4. Toracotomia

14 Líquido Pleural - primeira avaliação junto com a toracocentese: Cor e odor A) Pleural metastases (carcinoma of the breast); B) Chylous pleural effusion (bronchial carcinoma and obstructed the thoracic duct); C) Pleural transudate.

15 Líquido Pleural - primeira avaliação junto com a toracocentese: Cor e odor

16 Derrame pleural Exames nas amostras oriundas dos procedimentos SOLICITADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DAS CAUSAS NA REGIÃO AVALIADA

17 Prevalência das Causas de Sindrome do Derrame Pleural. Ambulatório de Pesquisa em Pleurologia HUAP/UFF. 218 Pacientes Tuberculose Neoplasias Malignas Prevalência (%) 30 Transudatos Empiemas Não TB Parapneumônicos Simples e Complicados LES Outras 0 1 Causas de Síndrome do Derrame Pleural Silva Junior CT. Pulmão RJ. 2003; 12 (4):

18 Prevalência das Causas de Derrame Pleural Maligno no Ambulatório de Pleurologia do HUAP/UFF. 31 Pacientes Adenocarcinomas Linfomas Ca Escamosos Ca SCLC Prevalência (%) Prevalência (%) Silva Junior CT et al. Pulmão RJ 2003; 12 (4):

19 Derrame pleural- Exames no LP e Soro Bioquímicos

20 Derrame pleural Exames Bioquímicos (LP/Soro) Glicose Albumina Proteínas totais DLH

21 Síndrome do Derrame Pleural CLASSIFICAÇÃO CLÁSSICA: TRANSUDATOS EXSUDATOS - Critérios Bioquímicos (Antigos e Atuais) - Critérios de Imagem

22 Critérios Bioquimicos Para Classificar Transudatos e Exsudatos Pleurais Critério de Light (1972) EXSUDATO: 1. Proteínas totais (LP/S) > 0, 5 2. DLH (LP/S) > 0, 6 3. DLH > 2/3 Lim N DLH-S

23 Critérios Bioquimicos Para Classificar Transudatos e Exsudatos Pleurais Critério de Light (1972) EXSUDATO: 1. Proteínas totais (LP/S) > 0, 5 2. DLH (LP/S) > 0, 6 3. DLH > 2/3 Lim N DLH-S

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26 Tabela 10 Comparação através das acurácias dos rendimentos diagnósticos dos critérios pesquisados RENDIMENTO DIAGNÓSTICO (ACURÁCIA - %) Critério clássico de Light Novo critério Valor de p * EXSUDATOS 94,5% 99,2% 0,0022 TRANSUDATOS 87,6% 90,0% 0,908 *Qui-quadrado Fonte: Ambulatório de Doenças Pleurais do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (UNI-RIO) e Hospital Universitário Antônio Pedro (UFF). Período: J Bras Pneumol. 2010; 36 (4):

27 Derrame pleural- Exames no LP somente Bioquímicos Imunológicos Microbiológicos Citopatologia

28 Derrame pleural Exames nos Tecidos (Pleuras/Parênquima) Imunológicos Microbiológicos Histopatologia

29 Derrame pleural Exames Imunológicos Líquido Pleural Adenosina Desaminase (ADA) Interferon gama* Antígeno Carcinoembrionário (CEA) Enolase Neurônio Específica (NSE) CYFRA 21-1* * Pesquisa?

30 Silva Junior CT et al. Mem Inst O Cruz. 2011; in press

31 Silva Junior CT et al. Mem Inst O Cruz. 2011; in press

32 Comparatives Study Between Interferon-Gama and Adenosine Deaminase in the Diagnosis of Pleural Effusion in a Hight Prevalence Area of Tuberculosis Neves DD, Preza PCA, Silva Junior CT et al. Am J Respir and Critical Care Med 1999; 159: A Pleural fluid samples (Tuberculosis: 32; Metastatic carcinoma: 5; Transudates: 5) Tuberculosis Interferon-Gama ADA Cut-off Level 750 pg/ml 45 U/L Sensitivity (%) 94,0 90,0 Specificity (%) 100,0 100,0 Accuracy (%) 95,0 92,0 Method ELISA Giusti

33 Parâmetros Diagnósticos do Antígeno Carcinoembrionário Pleural (CEA-L) no Ambulatório de Pesquisa em Pleurologia e Laboratório de Imunopatologia. HUAP/UFF. 80 Pacientes Parâmetros Diagnósticos (%) VR: > 20 ng/ml (MEIA) p < 0, Sensibilidade Especificidade Valor Preditivo Positivo Valor Preditivo Negativo Acurária Silva Jr et al. Pulmão RJ 2004; 13(1): 13-18

34 Parâmetros de Validade da NSE-L com Limiar de Reatividade Maior ou Igual a 28,5 mcg/l Dosada pelo Método de Imunofluorometria a Tempo Resolvido ,4 77, Sensibilidade Especificidade (%) ,6 VPP VPN Eficiência Prevalência (PPT) PARÂMETROS * 70 LP analisados (Adenocarcinomas: 16; Linfomas: 4; Benignos (> TB): 50) Silva Junior CT et al. Neuroimmunomodulation. 2011; in press

35 Sensibilidade e Especificidade combinadas (em paralelo) dos marcadores CEA-L e NSE-L para adenocarcinomas na casuística pesquisada Sp = S(CEA-L/0,7) + S(NSE-L/0,3) S(CEA-L/0,7) x S(NSE-L/0,3) = 79,0% Ep = E (CEA-L/0,9) x E (NSE-L/0,96) = 86,4%

36 Derrame pleural Exames Microbiológicos Líquido Pleural Gram, Cultura e Antibiograma BAAR Cultura Micobactérias Fungos (Direto e Cultura)

37 Silva Junior CT et al. Pulmão RJ 2004; 13(4):

38 Derrame pleural Exames Citopatológicos LP ou Escovado pleural Leucometria total e Diferencial Pesquisa Quantitativa de Células Mesoteliais Pesquisa de Células Neoplásicas

39 Derrame Pleural- Exame tecidos: Histopatológico Cancer Pleural Tuberculose Pleural

40 SENSIBILIDADES ISOLADAS E EM PARALELO DO HISTOPATOLÓGICO PLEURAL (BIÓPSIA PLEURAL FECHADA COM AGULHA DE COPE) E DA CITOPATOLOGIA CONVENCIONAL (TORACOCENTESE) PARA DIAGNÓSTICO DE DERRAMES PLEURAIS MALIGNOS Procedimentos Exames Resultados Biópsia pleural fechada Histopatológico (HE) 40,0% Toracocentese Biópsia pleural fechada e Toracocentese Citopatologia convencional (Papanicolau) Histopatológico e Citologia convencional 81,0% 89,0% * 17 pacientes (Adenocarcinomas: 11; Epidermóide: 5; Linfomas: 1) Braga ACO, Silva Junior CT et al. J Pneumol. 1990; 16(1): 15

41 Figura 1 - Comparação entre ADA - L e Histopatológico Pleural. 49 Pacientes com Tuberculose Pleural. Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural/Universidade Federal Fluminense/Brasil ,3 Acurácia (%) Exames HISTOPATOLÓGICO ADA-L p = 0, 049 (ADA-L x Histopatológico) p < 0, 001 (ADA-L x Grupo Controle) Rtet = 0, 72 Kappa = 0, 62 Silva Junior CT et al. Pulmão RJ 2005; 14(3):

42 Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) Pauker et al. 1980

43 Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) Pauker et al CEA-L (80%)

44 Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) Pauker et al NSE-L (75%) CEA-L (80%)

45 Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) Pauker et al NSE-L 75% CEA-L 80% Novo Critério Exs. 95%

46 Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) Pauker et al NSE-L (75%) Novo Critério Exs. (95%) CEA-L (80%) ADA-L 88%

47 Diagnóstico da Causa da Síndrome do Derrame Pleural Outros Exames Em Amostras Armazenadas Marcadores Tumorais Marcadores de Colagenoses Amilase, Lipase Cultura de Fragmento Pleural Critérios Bioquímicos Não Light Projetos de Pesquisa

48 Derrame Pleural- Exames - Anticoagulantes EXAMES SITUAÇÃO DOS FRASCOS ESTÉREIS. Leucometria EDTA. Citopatologia Heparina (5000 U/mL). Micobactérias Heparina. Glicose NaF. Histopatologia Formol %. Cultura Frag. Pleural SF 0,9 %. Bioq./Marc. Tumorais Sem Anticoagulante. ADA Sem Anticoagulante

49 DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL CONCLUSÕES (1/3) 1) O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL DEPENDE DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS E EXAMES ADEQUADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DA DOENÇA NA REGIÃO ESTUDADA;

50 DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL CONCLUSÕES (2/3) 2) O USO SIMULTÂNEO DE VÁRIOS PROCEDIMENTOS E EXAMES AUMENTAM OS PARÂMETROS DIAGNÓSTICOS DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL;

51 DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL CONCLUSÕES (3/3) 3) A REALIZAÇÃO DE EXAMES, SOMENTE NO LÍQUIDO PLEURAL, ELEGE O PROCEDIMENTO DE TORACOCENTESE, NA MAIORIA DAS VEZES, SUFICIENTE PARA O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL.

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