Diagnóstico Diferencial de Nódulos Pulmonares

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1 Diagnóstico Diferencial de Nódulos Pulmonares Letícia Kawano-Dourado Grupo de Doenças Intersticiais e Vasculites Divisão de Pneumologia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP

2 Nódulos Pulmonares CONCEITO Opacidades arredondadas (únicas ou múltiplas) Diagnóstico diferencial extenso * Tamanho TCAR * Local predominante * Localização anatômica * Morfologia * Lesões associadas Boitsios G. AJR 2010 Edinburgh KJ. Radiology 2000

3 Anatomia Pulmonar Webb, W. High Resolution Chest CT, 2001

4 Nódulos Pulmonares INVESTIGAÇÃO História Clínica (contexto) Sinais e sintomas sistêmicos associados? Necessidade de biópsia? Qual melhor abordagem? Via broncoscópica? Transtorácica? Cirúrgica?

5 Nódulos Pulmonares ETIOLOGIA Neoplasia Infecção Inflamação Miscelânia

6 Nódulos Pulmonares NEOPLASIA Tumor primário de pulmão: Tabagistas, pctes mais velhos Nódulo único Predomínio lesão campos superiores Raramente cavita (< 5%, CEC)

7 Carcinoma pulmão

8 Nódulos Pulmonares NEOPLASIA Esclerodermia e doença intersticial: RR câncer de pulmão: 1,5 a 16 Tendência a surgir nas áreas de fibrose (LLII) Fibrose pulmonar em si: risco neoplasia? Bouros, D. et al. Chest, 2002; Abu-Shakra, M. et al. Arthritis Rheum, 1993;

9 Esclerodermia Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares e Vasculites - HCFMUSP

10 Nódulos Pulmonares NEOPLASIA Metástases: Predomínio nos LLII Únicas ou múltiplas Bordas bem definidas

11 Metástases em cannonball: câncer de colon

12 Metástases neo mama

13 Metástases adenoca pulmão Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares e Vasculites - HCFMUSP

14 Nódulos Pulmonares NEOPLASIA Doenças Linfoproliferativas: Linfomas primários do pulmão ou linfomas extratorácicos com acometimento pulmonar secundário Nódulos, massas, consolidações Linfadenomegalia

15 Linfoma não-hodgkin

16 Linfoma células T

17 Linfoma não-hodgkin

18 Granulomatose Linfomatóide Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares e Vasculites - HCFMUSP

19 Nódulos Pulmonares ETIOLOGIA Neoplasia Infecção Inflamação Miscelânia

20 Tuberculose: Nódulos Pulmonares INFECÇÃO Elevada prevalência de infecção TB (PPD+) na população brasileira ( ~25-50%) Positividade do BAAR escarro ~ 50% 30% pctes inicialmente i i não expectoram III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia, 2010;

21 Tuberculose: Diagnóstico: Nódulos Pulmonares INFECÇÃO Microbiológico: identificação bacilo escarro ou tecido (pbaar, cultura); PCR-TB: cautela Presuntivo: julgamento clínico judicioso i III Di t i T b l d S i d d III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia, 2010; CDC, 2003;

22 Nódulos Pulmonares INFECÇÃO Tuberculose: Broncoscopia com LBA e BxTB: Doença broncocêntrica Auxílio nos casos sem expectoração pbaar negativos CDC, 2003;

23 Nódulos Pulmonares INFECÇÃO Tuberculose: Granulomas com necrose: Sugestivo mas não patognomônico de TB Diagnósticos diferenciais: Fungos, outras micobactéricas Dre (nódulos reumatóides), Wegener Doenças Linfoproliferativas, Sarcoidose*

24 Nódulos Pulmonares INFECÇÃO Tuberculose: Aspecto Radiológico Consolidações focais peribroncovasculares Nódulos Cavitações Árvore em brotamento

25 Nódulos Pulmonares INFECÇÃO Tuberculose: Aspecto Radiológico Localização preferencial: LLSS e segmentos superiores LLII Apresentações atípicas mais comuns em pctes com comorbidades, idosos

26 Tuberculose

27 Árvore em brotamento Boitsios G. AJR 2010 Adaptado: Raoof S. Chest 2006

28 Tuberculose

29 Embolia Séptica Nódulos Pulmonares INFECÇÃO Nódulos cavitados ou não Áreas infarto pulmonar

30 Doenças Fúngicas: Nódulos Pulmonares INFECÇÃO Manifestações extra-pulmonares podem se associar: Histoplasmose: artrite, eritema nodosum Ci Criptococose: uveite, disseminação i para outros orgãos, SNC.

31 Histoplasmoma

32 Criptococomas Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares e Vasculites - HCFMUSP

33 Nódulos Pulmonares ETIOLOGIA Neoplasia Infecção Inflamação Miscelânia

34 Nódulos Pulmonares INFLAMAÇÃO Nódulos Reumatóides: Histologia: granuloma com necrose fibrinóide envolvido por linfócitos e células plasmáticas Geralmente altos títulos de FR

35 Artrite Reumatóide Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares e Vasculites - HCFMUSP

36 Artrite Reumatóide

37 Nódulos Pulmonares INFLAMAÇÃO Sarcoidose: Histologia: granulomas bem formados Acometimento linfático: Peribroncovascular Septos, região subpleural

38 Sarcoidose

39 Nódulos Pulmonares INFLAMAÇÃO Pneumonia em organização - BOOP: Consolidação aspecto nodular Pitfall: amostra histológica de periferia de lesão: Tumores (sólidos ou dças linfoproliferativas) lif vasculites Melloni G. Ann Thorac Surg, 2007;

40 COP

41 Nódulos Pulmonares INFLAMAÇÃO Granulomatose de Wegener: Nódulos pulmonares (cavitação é comum) Sem predomínio zonal Tendência centrolobular Consolidações focais Vidro fosco difuso

42 Nódulos Pulmonares INFLAMAÇÃO Granulomatose de Wegener: Acometimento Pleural: Histologia: pleurite inespecífica vs vasculite Irregularidade pleural: 30 50% pctes Derrame Pleural: Menos M observado (documentado) d Reuter, M. CHEST, 1998;

43 Nódulos Pulmonares INFLAMAÇÃO Granulomatose de Wegener: Acometimento Pleural: Pleurite Extensão de nódulo subpleural com acometimento t pleural l secundário Reuter, M. CHEST, 1998;

44 Granulomatose de Wegener Toffart, AC. Case Report Med, 2009;

45 Granulomatose de Wegener Ananthakrishnan, L. AJR, 2009;

46 Wegener + Aspergillus fumigatus

47 Wegener + Aspergillus fumigatus Ananthakrishnan, L. AJR, 2009;

48 Ananthakrishnan, L. AJR, 2009; Granulomatose de Wegener

49 Granulomatose de Wegener Ananthakrishnan, L. AJR, 2009;

50 Nódulos Pulmonares ETIOLOGIA Neoplasia Infecção Inflamação Miscelânia

51 Amiloidose: Nódulos Pulmonares MISCELÂNEA Forma nodular, traqueobrônquica, intersticial, pleural Acometimento sistêmico Associação com doenças inflamatórias i crônicas

52 Amiloidose

53 Quais doenças estão associadas a nódulos pulmonares e acometimento ocular?

54 Nódulos Pulmonares e olho Sarcoidose Artrite Reumatóide Granulomatose de Wegener Granulomatose Linfomatóide Micoses profundas Tuberculose

55 Nódulos Pulmonares e olho Doença inflamatória com manifestação ocular pode se associar a NÓDULOS PULMONARES: Amiloidose secundária Infecções (TB, fungos)

56 Abordagem Diagnóstica

57 Conclusões NÓDULOS Clínico-epidemiológico + * Estreitar ta diagnóstico TCAR - Localização diferencial - Morfologia - Lesões associadas + Avaliação complementar * Determinar a melhor abordagem

58 Abordagem Diagnóstica Lesões nodulares pulmonares: Descartar infecção! Broncoscopia com LBA e Bx TB: Bom rendimento na avaliação infecções (TB, fungos) Mas para o diagnóstico: Bx TT, B.C.A.

59 Obrigada Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares e Vasculites - HCFMUSP

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