HIV/TB Desafios. MD Teresinha Joana Dossin Infectologista HNSC / Hospital Sanatório Partenon

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1 HIV/TB Desafios MD Teresinha Joana Dossin Infectologista HNSC / Hospital Sanatório Partenon

2 AIDS no Brasil De 1980 até junho de 2011, o Brasil tem casos de AIDS registrados Em 2010, taxa de incidência 17.9 casos/ habitantes Epidemia por região 2000 a 2010 (taxa de incidência) - Região Sudeste : 24, casos/ hab - Região SUL : casos/ hab. - Região Norte : casos/ hab

3 AIDS no Brasil Razão de sexo : 6:1 masculino em relação ao feminino :1,7 caso em homens:1caso em mulheres Faixa etária - Maior incidência: 25 a 49 anos de idade - Desde 1998, na faixa etária anos casos de AIDS é maior entre as mulheres

4 AIDS no Brasil Forma de transmissão - maiores de 13 anos sexual : -- 83,1% dos casos registrados em mulheres relações heterossexuais -- Homens 42,4% relações heterossexuais; 22% - relação homossexual; 7,7% por relações bissexuais

5 AIDS no Brasil MORTALIDADE -Taxa de incidência baixou de 7,6 6,3casos/

6 TUBERCULOSE DESAFIOS

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14 Metas da OMS Detectar 70% dos casos estimados Curar 85% dos casos notificados.reduzir o abandono do tratamento para menos de 5%.Ampliar a estratégia de tratamento supervisionado ( TS- DOT)

15 Metas para o controle da coinfecção TB/HIV Aconselhamento e teste rápido anti-hiv para todos os portadores de TB PPD e tratamento da infecção latente para todos os portadores do HIV Diagnóstico precoce e tratamento oportuno da TB em PVHA

16 Desafios do PNCT 1. Garantir aos pacientes com Tuberculose: a) Acesso precoce ao diagnóstico da infecção pelo HIV por meio da oferta do teste b) Acesso ao tratamento antirretroviral, quando pertinente 2. Garantir às pessoas vivendo com HIV: a) Realização de PT e acesso ao tratamento da infecção latente (quimioprofilaxia) da Tuberculose, quando indicado b) Diagnóstico precoce da Tuberculose ativa nos pacientes com manifestações clínicas sugestivas

17 Infecção HIV/TB Desafios no Diagnóstico Apresentação clínica influenciada pelo grau de imunossupressão Mais imunodeprimido mais apresentações extrapulmonares Coleta de escarro para baciloscopia e culturais Exame direto e cultural de outras secreções, hemocultura para micobactéria e fungos Biópsia de tecido AP e cultural Diagnóstico diferencial (Linfoma, MNT, Micoses)

18 IRIS Piora paradoxal da condição clínica após início do TARV Ocorre de semanas a anos após início do TARV Em pacientes que iniciaram terapia com CD4 < 50 que tiveram queda importante na carga viral Frequente com TB

19 IRIS Critérios Propostos para diagnóstico de IRIS - HIV positivo - Recebendo TARV que apresentou: a) Diminuição da carga viral; b) Aumento do CD4

20 IRIS Evolução clínica não consistente com: - evolução esperada da doença oportunista previamente detectada; - evolução esperada de doença oportunista recém diagnosticada - toxicidade de drogas

21 IRIS TRATAMENTO: AINE CORTICOIDE

22 Infecção HIV/TB Tratamento Desafios no tratamento Quando iniciar

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24 CAMELIA 661 pacientes com cd4 <200 cels.mm3 Precoce: TARV 2 semanas do inicio tratamento TB Tardio : TARV 8 semanas do inicio tratamento TB 2 grupos :SEM TARV prévio

25 CAMELIA END POINTS - SOBREVIVER precoce : a taxa de morte foi 8.28casos/100 pessoas ano e tardio casos/100 pessoas ano --- O risco de morte foi significativamente reduzido no grupo precoce (18% x 27%) - RESULTADO DO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE - não houve diferença entre os grupos - RESPOSTA IMUNOLÓGIA E VIROLÓGICA: semana 50 CV indetectável em 96.5% dos pacientes, sem diferença entre os dois grupos - O ganho médio de CD4 foi 118 sem diferença entre os grupos

26 CAMELIA - IRIS definida como piora ou aparecimento de sintomas de TB após início TARV - O risco de IRIS foi 110 eventos no precoce e 45 eventos no tardio e a média de tempo foi 14 dias no precoce e 16 no tardio - 6 mortes diretamente relacionadas a IRIS ocorreram no grupo precoce

27 CAMELIA Conclusão - Iniciando TARV nas 2 semanas após o início do tratamento da TB, houve maior sobrevida entre os pacientes com CD4 < 200

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29 ACTG A5221 TARV - Precoce : Dentro de 2 semanas do inicio do tratamento de TB - Tardio : Entre 8 e 12 semanas do inicio do tratamento da TB Sem TARV prévio CD4 250 cels/mm³

30 ACTG A5221 END POINTS - Proporção de pacientes que sobreviveram e não tiveram nova doença definidora de AIDS na semana 48 RESULTADOS pacientes com média de CD4 de 77 cels/mm3 - Grupo PRECOCE: 12,9% dos pacientes tiveram nova doença definidora de AIDS ou morte nas 48 semanas - Grupo TARDIO: 16,1%

31 ACTG A5221 Pacientes com CD4 < 50 - Precoce: 15,5% com nova doença definidora de AIDSou morte - Tardio: 26,6% IRIS - Precoce: 11% e Tardio: 5% - Tempo médio de aparecimento foi de 21 dias no precoce e 15 dias no tardio As taxas de supressão viral, aumento do CD4, e os efeitos adversos não tiveram diferenças significativas entre os grupos

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33 CAPRISA-SAPIT 642 pacientes CD4 500 cels/mm³, cuja média era de 150 cels/mm³ Grupo Precoce: TARV 4 semanas do início do tratamento da TB Grupo Tardio: primeiras 4 semanas da fase de continuação do tratamento da TB TRATAMENTO SEQUENCIAL

34 CAPRISA-SAPIT RESULTADOS INCIDÊNCIA DE AIDS OU MORTE: 6,9 casos/100 pessoas/ano no precoce e 7,8 casos/100 pessoas/ano no tardio CD4 < 50: a incidência de AIDS ou morte foi 8,5 casos/100 pessoas/ano no precoce e 26,3 no tardio

35 CAPRISA-SAPIT IRIS: 20,1 casos/100 pessoas/ano no precoce e 7,7 no tardio Nos pacientes com CD4 > 50 o início precoce ou tardio não foi associado com aumento no risco de AIDS ou morte, mas com metade do risco de IRIS Tratamento sequencial foi associado a 56% de aumento de mortalidade

36 CAPRISA-SAPIT CONCLUSÃO - Iniciar TARV nas 4 semanas do início do tratamento TB nos pacientes com CD4 < 50 - Pacientes com CD4 > 50, iniciar ARV nas primeiras 4 semanas na fase de continuação reduz a incidência de IRIS.

37 Consenso Brasileiro Recomendações para Terapia Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV

38 Recomenda-se iniciar TARV em torno de 30 dias após o início do tratamento para Tuberculose, pois se iniciado após este período está associado a maior letalidade.

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40 CD4 < 200 TARV 2 a 4 semanas do inicio do tratamento da TB CD TARV 2 a 4 semanas ou ao menos 8 semanas do tratamento TB CD4 > 500 recomenda iniciar TARV dentro de 8 semanas do tratamento TB RIFAMPICINA deve ser incluída no tratamento para TB; Rifampicina com IP com ou sem Ritonavir não é recomendado Se IP: a Rifabutina é preferida mas a dose não está definida IRIS: continuar TARV e tratamento TB. Usar AINE ou corticóide DOT é FORTEMENTE recomendado para paciente HIV/TB

41 Escolha ARV 2 NRTIs (Zidovudina-AZT, Lamivudina- 3TC, Abacavir-ABC, Tenofovir-TDF, Estavudina-d4T) e Efavirenz KALETRA Antimicrobial Agents and Chemotherapy July 2001 RALTEGRAVIR Estudo REFLATE

42 Desafios Moradores de rua Usuários de drogas Abandonos de tratamento

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44 O DESAFIO É A NOSSA ENERGIA

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