INFECÇÕES PULMONARES NO IMUNOCOMPROMETIDO NÃO SIDA PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO. Importância do Tipo de Infiltrado.

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1 INFECÇÕES PULMONARES NO IMUNOCOMPROMETIDO NÃO SIDA PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Rodney Frare e Silva Professor Adjunto Pneumologia UFPR COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH Importância do Tipo de Infiltrado DIFUSO Viral Família Herpes Respiratórios PPC Aspergillus S. Pneumonia Idiopática Edema Pulmonar NODULAR(FOCAL) Bactéria Aspergillus Nocardia Mycobacteria Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com Alteração Radiológica Infiltrado Pulmonar Difuso Focal Afastar edema (diurético?) TAC alveolar / sinal do halo LBA (1) TAC intersticial / alveolar Antibiótico de amplo espectro/anfo B LBA Não diagnóstico SIM Continuar Tratamento NÃO LBA (2) Bx PAF Tratamento Repetir LBA + Bx TB Não Tratamento Tratamento Empírico (Considerar BX CA) 1

2 Procedimentos s para Infecções em Pacientes Imunocomprometidos Tipo de Infecção Bactéria Vírus Fungos Sangue Escarro LBA ANF LBA + BxTB Sangue LBA/BxTB Escarro induzido PAF Exame Hemocultura - PCR Gram-Ziehl Direto+cultura+PCR Imunofluorêscencia Culturas virais Shell vial PCR Direto/Cultura Direto/Cultura Direto/Cultura 5 anos, fem portadora de Anemia de Fanconi, encontra-se no dia + 5 de um TCTH, por sangue de cordão umbelical. Inicia febre de 39ºC com calafrios e tosse seca. Normotensa, FC:120 bpm;fr:28mpm;sat O2:94% em ar ambiente.ex: mucosite discreta, ausculta pulmonar normal. Hb:8g/dl Leucócitos:100 com 3 segmentados em 10 células contadas.raio X de Tórax Normal. DIAGNÓSTICO CLÍNICO NEUTROPENIA FEBRIL 2

3 CONDUTA: 1. Hemocultura 2. LBA 3. TAC 4. Tratamento Empírico Neutropenia Febril HEMOCULTURA Realização obrigatória A1 Positividade máxima 30% Neutropenia Febril LBA Positividade baixa em Rx e TAC de Tx normais Inferior a Biopsia a céu aberto Ellis et al Scand J Inf Dis

4 Neutropenia Febril TAC alta resolução com Rx de Tórax Normal Todos os pacientes devem fazer 50% de melhora no rendimento Ganho de 5 dias na identificação da lesão Heussel,CP et al J Clin Oncol 1999 INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO Antigenemia LBA PCR (tempo real) 4

5 Pneumonias Virais Antigenemia A partir de 3 céls/ leucócitos Positiva 10 dias antes das culturas Valor: tratamento precoce em pacientes de alto risco Pneumonias Virais Lavado Broncoalveolar Citologia Imunofluorescência Cultura viral de rotina Cultura em shell vial PCR Pneumonias Virais LBA no de CMV - Infecção Sensibilidade Citologia Imunofluorescência 29% (6/21) 59% (13/22) Cultura convencional 91% (21/23) Shell vial 96% (22/23) Especificidade 100% 100% 100% 100% 5

6 PCR real time em CMV Early detection of plasma Cytomegalovirus DNA realtime PCR after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation Onisshi et al Tohoku J Exp Med oct pctes 357 amostras PCR(rt) X Antigenemia (p<0,0001) PCR precedeu a POS da antigenemia em 14 dias Dos 64 pacientes 10 desenvolveram doença Antigenemia positivou precocemente em 4/10 PCR positivou precocemente em 8/10 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA OUTRAS PNEUMONIAS VIRAIS Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Vírus Total Trato Superior Trato Inferior VSR 47 24(51%) 23(49%) Parainfluenza 72 56(78%) 16(27%) Influenza 21 19(90%) 2(10%) Rinovírus 29 28(97%) 1(3%) Bowden, RA. Am J Med (102)

7 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO Critérios de de Pneumonia por VSR Pesquisa de antígeno para VSR por imunofluorescencia indireta positiva No lavado broncoalveolar ou Na secreção de nasofaringe com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA Pneumocystis jirovecii Pneumocistose Diferença (A-a)O 2 M = 41mmHg (Kovacs) LDH em 90% (< especificidade) Escarro induzido: S= 55-95% Qdo (-) LBA contribui com 50% do dx LBA 79-98% LBA + Biópsia % 7

8 Pneumonias Fúngicas Fatores Predisponentes Lesões de mucosa Corticosteróides Neutropenia Cateteres Antibióticos de amplo espectro Pneumonias Fúngicas Padrão ouro: identificação histológica ou cultura Sinal do Halo Sinal de crescente aérea PCR Galactomannan (ELISA) Pneumonias Fúngicas PCR x Galactomannan (Gm) 109 pctes com Aspergilose invasiva PCR= 49 (45%) x Gm= 57 (52%) Costa C. J Clin Microbiol

9 Laboratorial de Aspergilose Invasiva Galactomanana (GM) Polissacarídeo da parede celular Liberado quando a hifa do Aspergillus que está crescendo 2003, EUA - Platelia teste ELISA Limite inferior de detecção 0.5 a 1.0 ng/ml Debates no ponto de corte de Aspergilose Invasiva Galactomanana (GM) O desempenho do teste depende de vários fatores: Taxa de crescimento do Aspergillus Grau de angioinvasão Presença ou ausência de anticorpos anti-aspergillus de Aspergilose Invasiva Galactomanana (GM) Dosagem de GM duas vezes por semana em um paciente de risco para AI facilita o diagnóstico precoce Em mais de 2/3 a antigenemia precede os achados radiológicos e microbiológicos em pelo menos 1 semana Especificidade varia de 80 a 100% Sulahian A, Value of antigen detection using an enzyme immunoassay in the diagnosis and prediction of invasive aspergillosis in two adult and pediatric hematology units during a 4-year prospective study. Cancer 2001; 9: Maertens J. Use of circulating galactomannan screening for early diagnosis of invasive aspergillosis in allogeneic stem cell transplant recipients. J Infect Dis 2002; 186:

10 de Aspergilose Invasiva Galactomanana G (GM) Falso positivo: 8 a 10% em adultos; Primeiro mês após TMO 45% em crianças Presença de GM no leite, comidas ricas em proteína, cereais Primeiras duas semanas após terapia citoredutiva (translocação fúngica durante a neutropenia) Uso de Pip/tazo. Amoxi/clavulanato (reação cruzada Ac monoclonal EB- A2) Falso negativo: Terapia Antifúngica Doença Crônica Granulomatosa ( curso sub-agudo) de Aspergilose Invasiva Galactomanana Galactomanana (GM) Considerações Conhecer as limitações do teste Um exame negativo não afasta e um positivo somente não confirma Títulos aumentando-podem guiar início de terapia Exame persistentemente negativo: procurar outra etiologia Curitiba os aguarda em

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