Grupo de Doenças Intersticiais Divisão de Pneumologia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP

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1 NÓDULOS PULMONARES Autores Letícia Barbosa Kawano-Dourado 1 Olívia Meira Dias 1 Fabiola Del Carlo Bernardi 2 Bruno Guedes Baldi 1 1 Grupo de Doenças Intersticiais Divisão de Pneumologia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP 2 Departamento de Patologia do Hospital das Clínicas da FMUSP Relato do Caso Paciente de 41 anos, sexo feminino, negra, empregada doméstica, procedente de São Paulo-SP. Paciente encaminhada do setor de pronto atendimento para a Divisão de Pneumologia da FMUSP em função de alterações evidenciadas em radiografia de tórax. Paciente admitida no pronto atendimento com quadro de tosse seca, sendo realizada radiografia de tórax e, em seguida, tomografia computadorizada de tórax. Recebeu alta com medicações sintomáticas, com resolução completa dos sintomas após quatro dias. Tabagista (20 maços/ano). Negava exposições relevantes. Negava comorbidades. Negava sintomas sistêmicos ou perda ponderal Ao exame físico: Bom estado geral, eutrófica, eupneica, consciente e orientada. PA = 130/80; FC = 89. Ausência de adenomegalias periféricas palpáveis. Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular em 2 tempos, sem sopros.

2 Aparelho respiratório: murmúrio vesicular presente e simétrico, ausência de ruídos adventícios; Sat periférica O 2 = 96% (em ar ambiente) Abdome: semi-globoso (aumento panículo adiposo), indolor, sem visceromegalias ou massas palpáveis. Extremidades: sem edema. RADIOGRAFIA DE TÓRAX

3 Radiografia de tórax: opacidades nodulares bilaterais, com predomínio à direita e em regiões inferiores.

4 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX

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6 Tomografia de tórax presença de massas e nódulos de contornos bocelados, com distribuição bilateral e periférica em praticamente todos os campos pulmonares.

7 EXAMES COMPLEMENTARES Hb: 15g/dl, HT: 44,9% Leuc: /mm3, neutrofilos: /mm3, linfócitos: 3.700/mm3, eosinófilos: 100/mm3. HIV negativo, FR: negativo, FAN: negativo, anti-sm: negativo, anti-dna: negativo, anti-jo1: negativo, anti-scl70: negativo, anti-ro: 43 (<10), anti-la: negativo, anti- RNP: negativo, ANCA negativo Eletroforese de proteínas: discreto aumento da fração beta: 1,4 g/dl (0,6-1,1) não sugestivo de pico monoclonal Dosagem de imunoglobulinas normais: IgM: 89, IgG: 1400, IgA: Assinale a alternativa correta: a) O diagnóstico de granulomatose de Wegener pode ser afastado por dosagem de ANCA negativa b) A ausência de linfonodos mediastinais aumentados exclui a possibilidade de linfoma c) A sarcoidose pode se apresentar com nódulos grandes, simulando metástases d) Os carcinomas metastáticos que mais freqüentemente resultam em cavidades são os renais. e) Lesões em ponta de vasos indicam embolia séptica Diante do achado de múltiplas lesões nodulares pulmonares, a hipótese de metástases pulmonares de neoplasias sólidas deve ser considerada, principalmente quando as lesões apresentam diâmetro acima de 1,0 cm ou são detectáveis na radiografia de tórax. Tendem a apresentar distribuição preferencial pelos campos pulmonares inferiores (relacionada à maior perfusão nessas regiões), com aspecto arredondado, embora metástases muito vascularizadas possam apresentar halo em vidro fosco decorrente de sangramento ao redor da lesão. A formação de cavidades nas lesões é rara, e tende a ocorrer em metástases de carcinomas espinocelulares. As metástases com aspecto de bola de canhão (em inglês, cannonball) são encontradas em tumores que apresentam importante sistema de drenagem venosa. Incluem os carcinomas renais, sarcomas ósseos, coriocarcinomas, melanomas, teratomas testiculares e carcinomas de tireóide.

8 Linfomas não-hodgkin, principalmente nas formas primárias pulmonares, também podem causar múltiplos nódulos pulmonares, com distribuição preferencial pelos lobos inferiores. Podem apresentar broncogramas aéreos ou halo em vidro fosco, raramente cavitam, e não precisam necessariamente apresentar linfadenomegalia mediastinal. Lesões infecciosas também podem apresentar-se como nódulos pulmonares. Quando a etiologia é bacteriana, o mecanismo pode ser aspirativo, cuja distribuição é gravitacional (lobos inferiores, segmentos posteriores dos lobos superiores e segmentos superiores dos lobos inferiores); ou decorrente de embolia, seja por bacteremia, trombofleite séptica ou endocardite infecciosa. Nestas últimas, as lesões tendem a ser periféricas e bilaterais, podendo ou não escavar, gerando lesões de paredes finas. O achado das lesões nas extremidades dos vasos nutridores, apesar de característico, pode estar ausente. Apesar de atípica, a tuberculose pulmonar pode apresentar-se como múltiplos nódulos pulmonares. Fungos também podem causar lesões nodulares, sendo os principais histoplasmose, coccidioidomicose, criptococose, e em pacientes imunodeprimidos, candidíase, mucormicose e aspergilose pulmonar angioinvasiva. Nestas últimas, as lesões são randômicas e cercadas por halo de vidro fosco decorrente de sangramento, seguida por formação de cavidades e sinal do crescente. Em pacientes HIV positivos, vale salientar o diagnóstico diferencial com sarcoma de Kaposi (nódulos com distribuição peribroncovascular e associação de outros achados, como linfadenomegalia mediastinal e derrame pleural). Achados de sarcoma de Kaposi em outros locais são a regra. Dentre as doenças inflamatórias, vale ressaltar a importância das vasculites, especialmente as ANCA-relacionadas. As lesões tendem a ser irregulares, associadas ou não a focos de consolidação, podendo ou não escavar; neste caso, as paredes da cavidade são irregulares, e podem conter nível hidroaéreo secundário à necrose no interior da lesão. A dosagem sérica do ANCA pode ser negativa nas formas localizadas pulmonares. Lesões nodulares e escavadas podem ser encontradas na artrite reumatóide, geralmente subpleurais. A forma pulmonar da amiloidose pode se manifestar com nódulos múltiplos ou solitários, distribuição periférica e subpleural acometendo predominantemente lobos inferiores.

9 Apesar de atípico, a sarcoidose também pode apresentar-se na forma de múltiplos nódulos, geralmente periféricos e associados a linfadenomegalia mediastinal. A ausência de história ocupacional compatível torna a hipótese de pneumoconiose improvável, mas que também deve ser considerada no diagnóstico diferencial de nódulos pulmonares, especialmente pela confluência de micronódulos na forma de fibrose maciça progressiva da silicose. Apresentam predileção pelos lobos superiores, podendo apresentar calcificação ou cavitação quando associadas a infecção por tuberculose. Resposta correta: c 2. Qual seria o procedimento mais apropriado para dar o diagnóstico no caso em questão? a. Broncoscopia com lavado e biopsia transbrônquica b. Biópsia de medula óssea c. Biópsia pulmonar a céu aberto d. Biópsia transtorácica e. Pesquisa de micobactérias, fungos e bactérias no escarro induzido Em função da localização de grande parte das lesões em região subpleural, o procedimento indicado inicialmente é a biopsia transtorácica guiada por tomografia computadorizada ou eventualmente por ultrassonografia. A biopsia por essa via apresenta alta sensibilidade (acima de 90%), com baixa morbi-mortalidade, possibilitando ao paciente receber alta no mesmo dia do procedimento, evitando-se intervenções mais invasivas. Deve ser considerada principalmente quando as lesões, isoladas ou múltiplas, apresentam localização subpleural, com diâmetro superior a 1 cm. A principal complicação é o pneumotórax, com incidência variando de 5 a 50%, na maioria das vezes sem repercussão clínica e de resolução espontânea. Se o diagnóstico não for concluído, deve-se considerar a realização de biópsia cirúrgica (por videotoracoscopia ou a céu aberto). Resposta correta: d

10 A paciente foi submetida a uma bióspia transtorácica cujo resultado foi: Corte mostra parênquima pulmonar corado pelo HE com estruturas arredondadas com cápsula espessa (seta) no interior dos espaços alveolares com discreta resposta inflamatória exsudativa nos septos. Essas estruturas são coradas pelo Grocott (cabeça de seta) com aspecto de Cryptococcus sp. Criptococose é a micose sistêmica produzida pelo fungo Cryptococcus neoformans, sendo caracterizada pela ubiqüidade. É uma doença rara, principalmente entre os imunocompetentes, porém as situações relacionadas à deficiência da imunidade celular vão favorecer a ocorrência e a disseminação da infecção, como na presença de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), transplantados de órgãos sólidos, portadores de doenças malignas (principalmente afecções linfoproliferativas), e usuários crônicos de corticosteróides. O trato respiratório é a porta de entrada e é o segundo local mais freqüentemente acometido quando a infecção criptocócica acontece (atrás apenas do sistema nervoso central - SNC). No ambiente, o fungo pode ser encontrado em solo contaminado por excretas de pombos, outros pássaros e morcegos, e em vegetais em decomposição, podendo se manter viável no ambiente por muitos meses. A infecção primária ocorre nos pulmões a partir da inalação do patógeno, que se deposita nos alvéolos periféricos subpleurais e nos bronquíolos terminais, sendo que no imunocompetente geralmente o quadro se limita a esse órgão. Pode ocorrer disseminação, freqüentemente com acometimento do SNC (meningoencefalite), principalmente nos indivíduos com deficiência da imunidade celular. Nos pacientes imunocompetentes é comum a doença ser oligo ou assintomática, sendo diagnosticada de maneira incidental (alterações radiológicas), como no caso da paciente apresentada. Os achados radiográficos descritos na criptococose no imunocompetente são nódulos de tamanhos variados, podendo ser únicos ou múltiplos, eventualmente

11 cavitados, uni ou bilaterais, com bordas bem definidas e de predomínio subpleural. Encontram-se também em menor freqüência: consolidação dos espaços aéreos (uni ou multifocal, segmentar ou lobar, podendo haver broncograma aéreo), adenopatia mediastinal e derrame pleural. O diagnóstico pode ser confirmado pelas seguintes formas: - Identificação do microorganismo (estruturas arredondadas com cápsula espessa) em amostra de tecido obtida por broncoscopia, toracoscopia ou biopsia guiada por tomografia computadorizada, ultrassonografia ou a céu aberto), independentemente de sintomas, - Visualização da levedura encapsulada à microscopia direta e/ou positividade da cultura em escarro ou no lavado broncoalveolar (LBA), associada a evidências de infecção pulmonar ativa (sintomas e/ou alterações radiológicas). A positividade do antígeno criptocócico no sangue ou no líquor indica disseminação da doença, com sensibilidade e especificidade acima de 95%. Tende a ser negativa nos quadros com acometimento pulmonar isolado e nos imunocompetentes, e positiva nos imunodeprimidos. 3. Que exame deve ser solicitado diante do diagnóstico de criptococomas múltiplos pulmonares? a. Imunohistoquímica e PCR para M. tuberculosis na biópsia pulmonar b. Pesquisa e cultura de criptococos no líquor c. Pesquisa e cultura de criptococos na urina d. Antigeno criptocócico sérico como seguimento e. Não há necessidade de outros exames, pode-se iniciar o tratamento. A disseminação da doença em imunocompetentes é rara. Existem fatores de risco para doença disseminada nos pacientes portadores de criptococose pulmonar HIVnegativos: uso prolongado de altas doses de corticoesteróides, transplantados de órgãos sólidos, portadores de doenças linfoproliferativas e de cirrose hepática. A presença de cefaléia ou status mental alterado, e antígeno criptocócico em altos títulos estão associados à disseminação. O antígeno sérico criptocócico não tem valor no seguimento do tratamento. Nos pacientes HIV negativos sem sintomas referentes ao sistema nervoso central (SNC) é controversa a realização de punção lombar. No entanto, a sensibilidade desses fatores não é 100% e a disseminação para SNC só pode ser excluída com segurança após punção lombar com pesquisa direta e cultura para criptococo no líquor. Nesse contexto, alguns autores advogam que todos os pacientes

12 com doença criptocócica no pulmão sejam submetidos à punção lombar, já que o procedimento é pouco invasivo e a orientação de não puncionar doentes imunocompetentes é baseada em pequenas séries de casos. Na paciente apresentada, optou-se por realizar punção liquórica, com resultado normal, descartando envolvimento de SNC pela infecção. Descartar meningoencefalite criptocócica é importante em função da necessidade de modificação do esquema de tratamento na presença de envolvimento neurológico. Resposta correta: b 4. O tratamento dessa paciente deve ser: a. Ressecção cirúrgica das lesões b. Ressecção cirúrgica das lesões e tratamento medicamentoso com fluconazol ou itraconazol c. Ressecção cirúrgica das lesões e tratamento medicamentoso com Anfotericina B d. Tratamento medicamentoso com fluconazol ou itraconazol e. Tratamento medicamentoso com Anfotericina B seguido de fluconazol O objetivo do tratamento da infecção criptocócica é controlar a doença no local acometido e impedir disseminação para SNC. No caso da doença pulmonar extensa ou doença disseminada e menignoencefálica, o tratamento inicia-se com anfotericina B por 2 semanas seguido de fluconazol. No imunocompetente sem disseminação para outros órgãos, recomenda-se a administração de fluconazol (400mg ao dia), geralmente por até 12 meses. Outras opções na impossibilidade de utilização do fluconazol são itraconazol (400 mg por dia) ou voriconazol (400 mg por dia). Nesse caso apresentado, ressecções cirúrgicas das lesões não seriam factíveis tendo em vista a quantidade de nódulos. O tratamento cirúrgico é reservado para os criptococomas únicos que determinam compressão de estruturas adjacentes, associado ao tratamento medicamentoso. Resposta correta: d Apesar da doença pulmonar extensa, a paciente encontrava-se em bom estado geral e optou-se por tratamento com fluconazol (400mg ao dia) e seguimento clínico e

13 tomográfico. Houve necessidade de prolongar o tratamento além dos 12 meses por conta da resolução lenta das lesões. A paciente está em tratamento há 18 meses, com resolução radiológica quase completa. Pré tratamento Após 18 meses

14 Tomografia de tórax pós tratamento comparativamente, nota-se redução ou mesmo desaparecimento das lesões previamente existentes.

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