PNEUMOPATIAS INFECCIOSAS EM IMUNOCOMPROMETIDOS

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1 II CURSO DE PNEUMOLOGIA NA GRADUAÇÃO PORTO ALEGRE PNEUMOPATIAS INFECCIOSAS EM IMUNOCOMPROMETIDOS Rodney Frare e Silva Prof Adjunto de Pneumologia - UFPR rodneyfrare@ufpr.br INFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDO OBJETIVOS Ao final da aula cada aluno deverá ser capaz de: Reconhecer a importância da Imunidade humoral e celular ( L T) Compreender o comportamento atípico das manifestações clinicas infecciosas tanto HIV Positivo quanto HIV Negativo Reconhecer as manifestações datbc HIV (+) e Becegeite em IDCS Saber investigar as infecções em lesões intersticiais e focais Reconhecer a importância da antigenemia em CMV Saber da importância da Ribavirina no tratamento de PNM por VSR Compreender como o escarro induzido, LBA e Biopsia melhoram o diagnóstico em Pneumocistose Identificar a Lesão Focal - Importância do sinal do Halo e da galacomanana em Aspergilose Hospedeiro Imunocomprometido MECANISMOS DE DEFESA INFECÇÃO 1

2 Hospedeiro Imunocomprometido NEUTROPENIA Bactérias Quimioterapia G(-) Pseudomonas Dças Mieloproliferativas Klebsiela TMO E. coli Enterobacter G(+) S. pneumoniae S. viridans S. aureus Hospedeiro Imunocomprometido DISFUNÇÃO DE CÉLULAS B Bactérias Dças Linfoproliferativas S. pneumoniae Quimioterapia H. influenzae TMO Gram (-) Hospedeiro Imunocomprometido DISFUNÇÃO DE CÉLULAS T Dças Linfoproliferativas Bactérias Legionella, Nocardia Quimioterapia Micobacterias TMO Fungos Aspergilus, P. carinii, Tx órgãos sólidos Criptococcus, Coccidioides Corticosteróides Histoplasma HIV/AIDS Vírus CMV, VSR, VZV, HSV Parasitas Toxoplasma, S. stercoralis 2

3 Imunodepressão IMUNODEFICIÊNCIA ASSOCIADA AO HIV IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS Cancer Linfoma- Quimioterapia Transplante de órgão sólido Transplante de Medula Óssea Imunodeficiência combinada severa Biológicos e outros imunodepressores Miscelânia ( Diabete Álcool etc) AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA Agressiva para identificar etiologia A demora tem como consequência > mortalidade Broncoscopia permite identificação ou exclusão de infecção TAC permite identificação de lesões não vistas ao Rx SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS Hemoptise Rinite/sinusite DECH Mucosite grave Atrito pleural Aspergillus TEP Hemorragia alveolar Virose respiratoria Aspergillus CMV Bacteria anaerobia Aspergillus TEP 3

4 Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com Alteração Radiológica Infiltrado Pulmonar Difuso Focal Afastar edema (diurético?) TAC alveolar / sinal do halo LBA (1) TAC intersticial / alveolar Antibiótico de amplo espectro/anfo B LBA SIM Continuar Tratamento NÃO LBA (2) Bx PAF Diagnóstico Não diagnóstico Tratamento Repetir LBA + Bx TB Diagnóstico Não Diagnóstico Tratamento Tratamento Empírico (Considerar BX CA) Procedimentos Diagnósticos para Infecções em Pacientes Imunocomprometidos Tipo de Infecção Diagnóstico Exame Bactéria Vírus Sangue Escarro LBA ANF LBA + BxTB Sangue Hemocultura - PCR Gram-Ziehl Direto+cultura+PCR Imunofluorêscencia Culturas virais Shell vial PCR Fungos LBA/BxTB Escarro induzido PAF - Galactomanana Direto/Cultura Direto/Cultura Direto/Cultura AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA Febre neutropenia Raio X normal Febre neutropenia ou não Alteração de imagem 4

5 5 anos, feminina, portadora de Anemia de Fanconi, encontra-se no dia +5 de um TCTH, por sangue de cordão umbelical. Inicia febre de 39ºC com calafrios e tosse seca. Normo tensa, FC: 120 bpm; FR: 28 mpm; Sat O2: 94% em ar ambiente. Exame: mucosite discreta, ausculta pulmonar normal. Hb:8g/dl; Leucócitos: 100 com 3 segmentados em 10 células contadas. Raio X de Tórax Normal. DIAGNÓSTICO CLÍNICO NEUTROPENIA FEBRIL Neutropenia Febril CONDUTA: 1. Hemocultura 2. LBA 3. TAC 4. Tratamento Empírico 5

6 Neutropenia Febril HEMOCULTURA Realização obrigatória A1 Positividade máxima 30% Neutropenia Febril LBA Positividade baixa em Rx e TAC de Tx normais Inferior a Biopsia a céu aberto Ellis et al. Scand J Inf Dis, 1995 Neutropenia Febril TAC alta resolução com Rx de Tórax Normal Todos os pacientes devem fazer 50% de melhora no rendimento Ganho de 5 dias na identificação da lesão Heussel,CP et al. J Clin Oncol,

7 Neutropenia Febril CONDUTA: 1. Hemocultura 2. LBA 3. TAC 4. Tratamento Empírico Cefepima / Meropenem? Vancomicina CASO CLÍNICO Feminina, 39 anos, parda, viúva( parceiro falecido por AIDS), consulta por febre alta há 1 mês, vespertina, com sudorese noturna profusa. Há 10 dias com tosse e expectoração mucopiosanguinolenta + dor pleurítica à esquerda.história de tabagismo 20 anos/maço. Ao exame: mucosas descoradas ++/4 ; lesões de psoríase generalizada À ausculta : estertores crepitantes no 1/3 médio esq.abd: hepatoesplenomegalia dolorosa. Hemograma: Ht: 28% leuc:4.700/mm3 linfócitos:18% - eosinófilos:9% Gasometria: po2: 90 mmhg pco2:28 mmhg Sat 96% Teste anti HIV: Positivo Pesquisa de BAAR no escarro: Negativa PPD: não reator Fibrobroncoscopia com LBA: Neg. BAAR e Fungos Culturas em andamento Exames de imagem: 7

8 CASO CLÍNICO Quanto à conduta, pergunta-se: A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR? B) Seria correto iniciar tratamento empírico? C) Seria correto indicar quimioterapia? D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto? A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR? Rendimento da cultura de escarro na comparação de um sistema de diagnóstico automatizado com o meio de Lovenstein-Jensen para o diagnóstico de tuberculose pulmonar N:844 amostras Almeida EA et al JBP L-J 34,7% (+) S A 37,1% (+) Tempo positividade: L-J: 34,7 d S A: 10,5 d 8

9 B) Seria correto iniciar tratamento empírico para TBC? Embora os dados clínicos sejam bastante sugestivos, a negatividade dos exames microbiológicos e e a imagem com aspecto tumoral em paciente imunodeprimido colocam em cheque esta alternativa. C) Seria correto indicar quimioterapia? Embora tumor de Kaposi seja uma possibilidade, sem o diagnóstico de neoplasia, esta opção deve ser rechaçada D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto? Pelas características da lesão, a possibilidade de Tuberculose, ou infecção fúngica que a mimetize, ou a possibilidade de nova lesão tumoral primitiva ou metastática nos indicam ser este o melhor meio para o diagnóstico Laudo A-P: Fragmento de pulmão com processo granulomatoso crônico com necrose caseosa e presença de BAAR 9

10 Autopsy findings in AIDS from a reference hospital in Brazil:analysis of 92 cases Cury PM Pathol Res Pract 2003;199 Tuberculose: 25 Pneumocistose:16 CMV: 17 Toxoplasmose: 8 Inf Candida: 12 Histoplasmose: 5 Criptococose: 4 Blastomicose: 1 Indicadores sugestivos de Infecção HIV em pacientes portadores de TBC Imagens radiológicas atípicas PPD negativo Linfadenopatia generalizada Candidíase oral Tuberculose extra pulmonar Situação de risco para contágio por HIV IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS TUBERCULOSE Câncer Linfoma- Quimioterapia Transplante de órgão sólido Transplante de Célula Tronco Hematopoiética Imunodeficiência combinada severa Biológicos e outros imunodepressores Miscelânea ( Diabete Álcool etc) 10

11 APRESENTAÇÃO CLÍNICA Imunodepressão e Tuberculose Pode cursar sem febre Localização da lesão costuma ser atípica Menor frequência de cavitação Maior chance de adenopatia Maior chance de doença disseminada Má resposta terapêutica Maior mortalidade 11

12 CASO CLÍNICO BAAR ++ 12

13 Tuberculose apresentação atípica Tuberculose apresentação atípica 13

14 Adenomegalia hilar Imunodepressão e Tuberculose IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS Câncer Linfoma- Quimioterapia Transplante de órgão sólido Transplante de Célula Tronco Hematopoiética Imunodeficiência combinada severa Biológicos e outros imunodepressores Miscelânea ( Diabete Álcool etc) 14

15 Imunodepressão e Tuberculose IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS Câncer Linfoma- Quimioterapia Transplante de órgão sólido Transplante de Célula Tronco Hematopoiética Imunodeficiência combinada severa Biológicos e outros imunodepressores Miscelânea ( Diabete Álcool etc) Tuberculose e IDCS BECEGEITE EM PACIENTES SUBMETIDOS A TMO Trabalho Brasileiro multicêntrico Instituto de Oncologia Pediátrica São Paulo SP Serviço de TMO HC Curitiba PR 23 TMO em IDCS 9 ptes com Infecção M bovis disseminada Média de Idade no TMO 14 meses (5-39) A cicatriz vacinal produziu lesão cutânea proeminente que ulcerou e drenou após a pega Aumento de vol LN axilar, reroperitoneal e hepatoesplenomegalia Tratamento com 5 drogas: SM; INH;RMP;ETB;CIPRO;AZI;CLAR 1-2 anos até recuperação imunológica 6 pacientes vivos 0,5a 11anos pos TMO TUBERCULOSEE E IDCS Ident Idade no TMO Carateristicas Complicações Resultado pos TMO GBS(M) 10 m Ferida vac;dedo DVO DECH 11 anos Recup imunol Ind pulm;ernod osteomielite BSF(M) 15 m Ferida vac; PNM Ventil mec 11 anos Bem pele, adenop Inf EBV Inf Intest Nutr parent ASR(M) 24 m Fer vacinal DECH ag 5 anos Recup imunol ECS(F) 14 m LN axilar/rp DECH ag 4 anos Recup Imunol Hepatoespl osteomielite GFC(M) 39 m Inf dissemin DECH ag óbito +469 M bovis e kansasii DECG ag 1 ano Linfop grave LLC(F) 14 m LN axilar fer vac GAC(M) 12 m LN retropereit/ax Candidemia 5 m pos TMO inf repet hepatoespl RSV ; CMV TVVM(M) 7 m Fer vac PNM Rejeição óbito + 98 AO(F) 5 m PNM Choque sep Sepsis BCG óbito 15

16 ADENITE SATÉLITE HEPATOESPLENOMEGALIA 16

17 TUBERCULOSE ÓSSEA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA Febre neutropenia Raio X normal Febre neutropenia ou não Alteração de imagem INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO 17

18 29 anos, masculino, encontra-se no 63º dia pos TCTH alogênico, vem à consulta por tosse seca, dispnéia e febre. Normotenso, taquipneico, taquicardico, T: 38,7ºC Crepitantes em bases bilateralmente. Hb: 10g/dl; leucócitos, plaquetas ; Sat O2: 88% em ar ambiente. INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO Antigenemia LBA PCR (tempo real) Pneumonias Virais Antigenemia A partir de 3 céls/ leucócitos Positiva 10 dias antes das culturas Valor: tratamento precoce em pacientes de alto risco 18

19 Pneumonias Virais Lavado Broncoalveolar Citologia Imunofluorescência Cultura viral de rotina Cultura em shell vial PCR Pneumonias Virais LBA no Diagnóstico de CMV - Infecção Citologia Sensibilidade 29% (6/21) Imunofluores cência 59% (13/22) Cultura convencional 91% (21/23) Shell vial 96% (22/23) Especificidade 100% 100% 100% 100% PCR real time em CMV Early detection of plasma Cytomegalovirus DNA realtime PCR after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation Onisshi et al. Tohoku J Exp Med, Oct pctes 357 amostras PCR(rt) X Antigenemia (p<0,0001) PCR precedeu a POS da antigenemia em 14 dias Dos 64 pacientes, 10 desenvolveram doença Antigenemia positivou precocemente em 4/10 PCR positivou precocemente em 8/10 19

20 Pneumonias por CMV Imagem Pneumonias por CMV Tratamento Ganciclovir (DHPG) Gamaglobulina Hiperimune DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA OUTRAS PNEUMONIAS VIRAIS 20

21 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Vírus Total Trato Superior Trato Inferior VSR 47 24(51%) 23(49%) Parainfluenza 72 56(78%) 16(27%) Influenza 21 19(90%) 2(10%) Rinovírus 29 28(97%) 1(3%) Bowden, RA. Am J Med (102) 1996 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR Pesquisa de antígeno para VSR por imunofluorescencia indireta positiva No lavado broncoalveolar ou Na secreção de nasofaringe com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório TAC 21

22 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO Resultados 6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol 4 (66,6%) faleceram 8 pacientes receberam Ribavirina aerossol 2 (25%) faleceram DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA Pneumocystis jirovecii Pneumocistose Diagnóstico Diferença (A-a)O 2 M = 41mmHg (Kovacs) LDH em 90% (< especificidade) Escarro induzido: S= 55-95% Qdo (-) LBA contribui com 50% do dx LBA 79-98% LBA + Biópsia % 22

23 Pneumocistose Raio X Infiltrado intersticial ou alveolar Infiltrados assimétricos Cistos Pneumotórax Derrame pleural Pneumocistose TAC INVESTIGAÇÃO DE LESÃO FOCAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO 23

24 48 anos, feminina, portadora de LMA, iniciou QT há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx direito e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio do hemitórax direito. Em uso de cefepime e corticosteróides. Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. TAC de Tórax. Pneumonias Fúngicas Imagem O Rx é inespecífico Tendência para lesão focal e não difusa O sinal do HALO é forte indicativo Pneumonias Fúngicas Fatores Predisponentes Lesões de mucosa Corticosteróides Neutropenia Cateteres Antibióticos de amplo espectro 24

25 48 anos, feminina, portadora de LMA, iniciou QT há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio Htx esq. Em uso de cefepime e corticosteróides. Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. Rx e TAC de Tórax. Aspiração cirúrgica de seio da face Cultura: Aspergillus sp Pneumonias Fúngicas Diagnóstico Padrão ouro: identificação histológica ou cultura Sinal do Halo Sinal de crescente aérea PCR Galactomannan (ELISA) Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Diagnóstico de Aspergilose Invasiva Galactomanana Polissacarídeo da parede celular Liberado quando a hifa do Aspergillus que está crescendo 2003, EUA - Platelia teste ELISA Limite inferior de detecção 0.5 a 1.0 ng/ml Debates no ponto de corte 25

26 Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Diagnóstico de Aspergilose Invasiva Galactomanana PCR x Galactomanana (Gm) 109 pctes com Aspergilose invasiva PCR= 49 (45%) x Gm= 57 (52%) Costa C. J Clin Microbiol 2002 RESUMO INFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDO Importância dos neutrófilos Imunidade humoral e celular ( L T) Comportamento atípico das manifestações clinicas infecciosas tanto HIV Positivo quanto HIV Negativo Tuberculose e suas manifestações HIV (+) e Becegeite em IDCS Como investigar as infecções em lesões intersticiais e focais Importância da antigenemia em CMV Importância da Ribavirina no tratamento de PNM por VSR Escarro induzido LBA Biopsia em Pneumocistis jirovecii Lesão Focal - Importância do sinal do Halo e galacomanana em Aspergilose Curitiba os aguarda em