O pulmão na Artrite Reumatoide

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1 O pulmão na Artrite Reumatoide Dr. Alexandre de Melo Kawassaki Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares, InCor HC-FMUSP Pneumologista do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo - ICESP e do Hospital 9 de Julho

2

3 Manifestações respiratórias NSIP UIP LIP DAD BOOP Pleurite Derrame pleural Pneumotórax Nódulos reumatóides Bronquiolite constritiva Bronquiolite folicular Bronquiectasia Artrite em Cricoaritenoide Empiema Pneumonia Pneumopatia por drogas Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010

4 Manifestações respiratórias NSIP UIP LIP DAD BOOP Pleurite Derrame pleural Pneumotórax Nódulos reumatóides Bronquiolite constritiva Bronquiolite folicular Bronquiectasia Artrite em Cricoaritenoide Empiema Pneumonia Pneumopatia por drogas Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010

5 Caso Clínico

6 História Mulher, 62 anos, do lar ARe (FR+) há 20 anos Prednisona 5mg/dia Leflunomida 20mg/dia Metotrexate 25mg/semana Deambula com bengala Dispneia leve ao subir escada => sedentária Sem história de tabagismo ou TB

7 Exame físico Confortável Ausculta pulmonar normal SpO 2 = 96% Edema articular DAS28 = 5,3

8 Você deve se preocupar com acometimento pulmonar?

9 Manifestação pulmonar na ARe Rastreamento indicado para TODOS os pacientes Anualmente Sinais e sintomas RX de tórax Rastreamento anual positivo Função pulmonar completa Espirometria Difusão de CO Volumes pulmonares Tomografia de alta resolução tórax Kim. Chest 2009

10 Manifestação pulmonar na ARe Rastreamento indicado para TODOS os pacientes Anualmente Sinais e sintomas => 18% dispneia RX de tórax => 53% alterações Rastreamento anual positivo Função pulmonar completa Espirometria => 30% alterações Difusão de CO Volumes pulmonares Tomografia de alta resolução tórax Kawassaki et al. ERS Annual Congress 2013

11 Doença pulmonar na ARe Diferentes formas de Doenças Pulmonares Intersticiais Pneumonia intersticial usual Pneumonia intersticial não específica Pneumonia em organização Nódulos reumatóides Sem relação entre sintomas, função pulmonar, RX de tórax e oximetria Kawassaki et al. ERS Annual Congress 2012

12 Nódulos Reumatóides OP NSIP UIP Grupo DIP-HCFMUSP

13 Nódulos Reumatóides OP NSIP UIP Grupo DIP-HCFMUSP

14 Nódulos reumatóides Assintomáticos Fev/05 Comuns (22-32%) Heterogêneos Histologia => pele Podem responder ao tto da ARe Jul/07 Complicações Conduta diagnóstica Ambulatório de DPI - HCFMUSP Neo? Vasculite? Infecção? Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010

15 Nódulos reumatóides Assintomáticos Fev/05 Comuns (22-32%) Heterogêneos Histologia => pele Podem responder ao tto da ARe Jul/07 Complicações Conduta diagnóstica Ambulatório de DPI - HCFMUSP Neo? Vasculite? Infecção? Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010

16 Nódulos Reumatóides OP NSIP UIP Grupo DIP-HCFMUSP

17 OP 11% das DPI em ARe Injúria aguda ou subaguda Drogas? Lesões migratórias Boa resposta ao tto Corticóide Ambulatório de DPI - HCFMUSP Manjunathar et al. Curr Probl Diagn Radiol 2010

18 OP 11% das DPI em ARe Injúria aguda ou subaguda Drogas? Lesões migratórias Boa resposta ao tto Corticóide Ambulatório de DPI - HCFMUSP Manjunathar et al. Curr Probl Diagn Radiol 2010

19 OP 11% das DPI em ARe Injúria aguda ou subaguda Drogas? Lesões migratórias Boa resposta ao tto Corticóide Ambulatório de DPI - HCFMUSP Manjunathar et al. Curr Probl Diagn Radiol 2010

20 OP 11% das DPI em ARe Injúria aguda ou subaguda Drogas? Lesões migratórias Boa resposta ao tto Corticóide Ambulatório de DPI - HCFMUSP Manjunathar et al. Curr Probl Diagn Radiol 2010

21 Nódulos Reumatóides OP NSIP UIP Grupo DIP-HCFMUSP

22 Grupo DIP-HCFMUSP UIP NSIP Acometimento periférico Faveolamento Bronquioloectasias de tração Pouco vidro despolido Periferia relativamente poupada Vidro despolido Bronquioloectasias de tração Pouco faveolamento

23 UIP DPI mais comum (56%) Boa correlação anátomoradiológica Pode ser oligossintomática ATENÇÃO PARA INDÍCIOS Crepitantes Sintomas de dispneia Oximetria Serviço de Patologia - HCFMUSP Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010

24 UIP DPI mais comum (56%) Boa correlação anátomoradiológica Pode ser oligossintomática ATENÇÃO PARA INDÍCIOS Crepitantes Sintomas de dispneia Oximetria Serviço de Patologia - HCFMUSP Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010

25 NSIP 33% das DPI 2 tipos histológicos Celular Fibrótica Serviço de Patologia - HCFMUSP Melhor prognóstico Melhor resposta ao tratamento Serviço de Patologia - HCFMUSP Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010

26 NSIP 33% das DPI 2 tipos histológicos Celular Fibrótica Serviço de Patologia - HCFMUSP Melhor prognóstico Melhor resposta ao tratamento Serviço de Patologia - HCFMUSP Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010

27 Como seguir os pacientes? Espirometria => valores absolutos 30% de alterações => 78% alterações leves DL CO => melhor indicador de progressão se < 54% Pletismografia Oximetria de pulso Testes de esforço Tomografia computadorizada de tórax Periodicidade? Atenção para radiação Kawassaki et al. ERS Annual Congress 2012 Doyle et al. Am J Respir Crit Care Med 2012 Dawson et al. Ann Rheum Dis 2002

28 Qual o melhor tratamento? Ausência de estudos em ARe Corticoide => tratamento padrão Azatioprina Ciclofosfamida Imunoglobulina Rituximabe Grupo DIP-HCFMUSP

29 Qual o melhor tratamento? Ausência de estudos em ARe Corticoide => tratamento padrão Azatioprina => boa resposta ao corticoide Ciclofosfamida => menor resposta inicial Imunoglobulina => terapia de resgate Rituximabe => terapia de resgate Grupo DIP-HCFMUSP

30 Frequência no nosso meio

31 Nossa experiência Pacientes com espiro (N=246) Anormal (N=72) Normal (N=166) Fizeram TCAR (N=62) Retiraram consentimento (N=9) Óbito (N=1) Kawassaki et al. ERS Annual Congress 2013

32 Bronquiolite - 29% Normal - 18% Enfisema - 14% Bronquiectasias - 8% BR-DPI - 8% ICC - 8% UIP - 3% NSIP - 2% DPI não classificável - 2% Outras - 11% Kawassaki et al. ERS Annual Congress 2013

33 Voltando ao caso...

34 Resumo Paciente feminina AR soropositiva há 20 anos Sem sintomas respiratórios relevantes ARe em atividade

35 RX de tórax Espirometria DVO leve CVF (L) 3,22 90% VEF 1 (L) 2,12 73% VEF 1 /CVF 0,66 DLCO (ml/min/mmhg) 16 79% Prova tuberculínica = 0

36 TB latente e anti-tnf Ministério da Saúde PT > 5mm Isoniazida por 6 meses 9 meses em alguns casos Número de doses EUA PT > 5mm ou IFN-gama positivo RX com sequela Contato com TB (países com alta incidência) Início anti-tnf após 1 mês de isoniazida

37 TB latente e anti-tnf Ministério da Saúde PT > 5mm OU sequela de TB não tratada Isoniazida por 6 meses 9 meses em alguns casos Número de doses EUA PT > 5mm ou IFN-gama positivo RX com sequela Contato com TB (países com alta incidência) Início anti-tnf após 1 mês de isoniazida

38 Qual o próximo passo? Enquanto aguarda a liberação do anti-tnf pelo convênio

39 TC de tórax em ins e exp Grupo DIP-HCFMUSP

40 Como proceder?

41 Vias aéreas na ARe Bronquiectasias Bronquiolite Grupo DIP-HCFMUSP

42 Vias aéreas na ARe Bronquiectasias Ambulatório de DPI - HCFMUSP Dilatações de brônquios de grande e médio calibre Alteração tomográfica frequente 35% Sintomas em 1-5% dos pacientes Etiologia => IVAI de repetição? Aumento de mortalidade Roberts et al. Thorax 2000

43 Vias aéreas na ARe Bronquiolite Inflamação das pequenas vias aéreas (<2mm) Acomete a transição entre brônquios e alvéolos Prevalência desconhecida 4-68% TCAR x PFP x Biópsia Ambulatório de DPI - HCFMUSP Cordier. Thorax 2007

44 Tratamento Suporte Fisioterapia respiratória e reabilitação Antibióticos nas exacerbações Broncodilatadores Diferentes classes Corticóide Imunossupressores Transplante pulmonar White. Semin Respir Crit Care Med 2003

45 Tiotrópio na BC CVF VEF1 p=0,0011 Pcts VEF1 Pré VEF1 Pós Delta% CVF Pré CVF pós Delta% (%) (%) (%) (%) ARe 1.09 (55) 1.35 (68) (56) 1.72 (70) 19 ARe+SS 0.75 (39) 0.88 (46) (58) 1.45 (63) 8 SS 1.21 (63) 1.43 (74) (79) 2.11 (89) 12 Kawassaki et al. J Bras Pneumol In press

46 E a artrite? Anti-TNF?

47 Broncodilatador Anti-TNF liberado para uso Suspensão da leflunomida Após a 2ª dose Tosse produtiva Febre diária 38ºC Dispnéia PCR=326 VHS=67 Prescrita levofloxacina

48 Tomografia

49 Tomografia

50 Tomografia

51 Evolução Avaliada pela Pneumologia Pneumonia Viral Bacteriana Pneumocystis ICC Reação à droga?

52 Evolução Avaliada pela Pneumologia Pneumonia Viral => painel viral negativo Bacteriana => culturas negativas e TC não compatível Pneumocystis => Pesquisa negativa ICC => BNP e ecocardio normais Reação à droga => diagnóstico de exclusão Suspenso MTX e anti-tnf

53 Evolução Não recebeu corticoide Melhora clínica progressiva Normalização dos marcadores inflamatórios Melhora radiológica

54 Reação pulmonar a drogas

55 Metotrexate Prevalência 0,3-11% Nossa casuística - 1,6% Sem fator predisponente Nem doença intersticial pulmonar Padrão tomográfico e histológico característicos Tratamento => suspensão e corticoide Reexposição não recomendada Atzeni et al. Expert Review of Clinical Immunology 2013

56 Leflunomida Pneumonia grave Inicia nas 20 primeiras semanas de uso Fatores de risco Pneumonia intersticial prévia Dose de ataque Pneumonite por MTX prévia Colestiramina Atzeni et al. Expert Review of Clinical Immunology 2013

57 Biológicos Prevalência de 0,5-3% Mais comum em AR Mais relatos com Infliximabe e Etanercept Nossa casuística 1% Etanercept Adalimumabe Fatores de risco Idade Uso do MTX => deflagrador? Prognóstico Perez-Alvarez et al. Semin Arthritis Rheum 2011 Panopoulos et al. Curr Opin Pulm Med, 2011

58 Toxicidade Pulmonar Adalimumab: casos Leflunomida: casos Azatioprina: casos Sulfassalazina: casos Infliximab: casos Etanercept: casos MTX: > 200 casos Panopoulos et al. Curr Opin Pulm Med, 2011

59 Toxicidade Pulmonar Adalimumab: casos Leflunomida: casos Azatioprina: casos Sulfassalazina: casos Infliximab: casos Etanercept: casos MTX: > 200 casos Panopoulos et al. Curr Opin Pulm Med, 2011

60 Toxicidade Pulmonar Adalimumab: casos Leflunomida: casos Azatioprina: casos Sulfassalazina: casos Infliximab: casos Etanercept: casos MTX: > 200 casos Panopoulos et al. Curr Opin Pulm Med, 2011

61 Toxicidade Pulmonar Adalimumab: casos Leflunomida: casos Azatioprina: casos Sulfassalazina: casos Infliximab: casos Etanercept: casos MTX: > 200 casos Panopoulos et al. Curr Opin Pulm Med, 2011

62 Obrigado

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