QUOD PRAESTAT IN UMBRIS LATET

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Diego Duarte Belém
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1 A IMAGEM NAS INFECÇÕES FÚNGICAS SISTÊMICA E OU OPORTUNISTAS Domenico Capone Departamento de Imagem da SBPT FCM-UERJ - HUCFF-UFRJ QUOD PRAESTAT IN UMBRIS LATET MICOSES PULMONARES Pbmicose (Pb) Histoplasmose (Hc) Criptococose (Cn) Coccidioidomicose (Ci/Cp) Doença Fúngica Invasiva (Fungos oportunistas) Aspergillus Fusarium Candida Mucormicose Hialohifomicose Criptococcus Colletotricum sp; Geotricum sp 1

Histoplasmose (Hc) Criptococose (Cn) Coccidioidomicose (Ci/Cp) Doença Fúngica Invasiva (Fungos

2 MICOSES PULMONARES Ecologia Laboratório e Imagem MICOSES PULMONARES Conceitos sobre as micoses sistêmicas Adquiridas por inalação Localização primária pulmonar Disseminação linfo/hemática Tipo de lesão variável Aspecto parasitário do fungo (levedura/filamento) 2

inalação Localização primária pulmonar Disseminação

3 Aspectos Diagnósticos 1ª etapa Diagnóstico clínico-epidemiológico Métodos de Imagem 2ª etapa Diagnóstico Laboratorial Métodos sorológicos 3ª etapa Diagnóstico Micológico. exame direto. histopatológico. cultivo PARACOCCIDIOIDOMICOSE DADOS HISTÓRICOS 1908 Adolf Lutz 1930 Floriano de Almeida Alfonso Splendore Distribuição geográfica da Paracoccidioidomicose Wanke & Londero

4 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Forma aguda/subaguda (tipo juvenil) moderada ou grave Forma crônica (tipo adulto) Leve, moderada ou grave PARACOCCIDIOIDOMICOSE Laboratorio e Imagem Exame direto cultivo Pb entre 15 a 30 µm 4

adulto) Leve, moderada ou grave PARACOCCIDIOIDOMICOSE

5 PARACOCCIDIOIDOMICOSE PARACOCCIDIOIDOMICOSE 5

6 PARACOCCIDIOIDOMICOSE PARACOCCIDIOIDOMICOSE PCM - Distorção arquitetural fibrose, espess. septal, enfisema cicatricial PARACOCCIDIOIDOMICOSE 6

7 Paracoccidioidomicose - Forma micronodular PCM - Consolidação PCM - Vidro Fosco 7

8 PCM - Halo invertido PCM- Sinal do Halo Invertido PCM - Nódulos e Escavações com Septos HISTOPLASMOSE 8

9 Diagnóstico Micológico exame direto cultivo Hc entre 2 a 5 µm Histoplasmose 1ª MICROEPIDEMIA BRASILEIRA 1958 Histoplasmose 1ª MICROEPIDEMIA BRASILEIRA

10 1ª MICROEPIDEMIA BRASILEIRA X-DE

11 FORMA NODULAR MÚLTIPLA HISTOPLASMOSE HISTOPLASMOSE FORMA PULMONAR CRONICA HISTOPLASMOSE 11

12 HISTOPLASMOSE FORMA DISSEMINADA HISTOPLASMOSE HISTOPLASMOSE FORMA DISSEMINADA 60A HIV+ LESÕES NA LARINGE 12

13 HISTOPLASMOSE Fibrose mediastínica HISTOPLASMOSE HISTOPLASMOSE 13

14 FORMA FIBROSE MEDIASTÍNICA HISTOPLASMOSE FORMA FIBROSE MEDIASTÍNICA HISTOPLASMOSE criptococose 14

15 exame direto cultivo Cn entre 4 a 6 µm cápsula pesquisa de Ag líquor/sangue/lba/urina muciarmim de Mayer CRIPTOCOCOSE COCCIDIOIDOMICOSE 15

16 exame direto cultivo Ci entre 5 a 60 µm 16

17 Doença Fúngica Invasiva 17

18 Doença Fúngica Invasiva Os avanços no campo da quimioterapia antineoplásica, os transplantes de órgãos sólidos e hematopoiéticos, e o tratamento de doenças auto-imunes melhoraram muito o prognóstico de pacientes com doenças malignas e outras desordens crônicas, porém, por outro lado cresceu muito uma população de pacientes com alterações dos mecanismos de defesa nos quais as infecções, principalmente as pulmonares, são causas comuns de morte. MICOSES PULMONARES Doença Fúngica Invasiva (Fungos oportunistas) Aspergillus Fusarium Candida Mucormicose Hialohifomicose Criptococcus Colletotricum sp; Geotricum sp O Problema Doença fúngica invasiva (DFI) Alta prevalência, diagnóstico difícil, alta mortalidade Infecções por fungos filamentosos: muito prevalente em pacientes com neoplasias hematológicas e em receptores de TCTH Aspergilose invasiva Principal causa de DFI em pacientes com leucemia aguda e TCTH Pouca informação no Brasil Série de casos, sem denominadores adequados para avaliar a magnitude do problema 18

principalmente as pulmonares, são causas comuns de morte.

19 Estudo Multicêntrico de Infecções Fúngicas Invasivas em Receptores de TMO e em Pacientes com Leucemias Agudas Objetivo Caracterizar a epidemiologia de infecções fúngicas em TMO e em pacientes com LMA/MDS em instituições brasileiras Incidência Etiologia Impacto Desenho do estudo: Coorte prospectiva, 1/5/2007 a 31/7/2009 (27 meses): Sumário do protocolo TODOS os receptores de TMO Acompanhamento até D+365 TODOS os pacientes com LMA/MDS recém diagnosticados Acompanhamento até fim da intensificação de remissão Centros Participantes 1. UFRGS (Lucia Silla, Denise Lehugeur) 2. UFPR (Clóvis Arns da Cunha, Viviane Carvalho Dias, Flavio Telles) 3. UNIFESP HSP (Arnaldo Colombo, Paola Capellanno, Maria Daniela Bergamasco) 4. UNIFESP GRAACC (Fabianne Carlesse, Adriana Seber) 5. UNICAMP (Carmino de Souza, Kleber Fertrin) 6. USP-RP (Belinda Simões, Leonardo Palma) 7.UFMG (Ana Beatriz Gloria) 8. UFRJ (Maria Pia Ribeiro, Marcia Garnica, Marcio Nucci) 19

até D+365 TODOS os pacientes com LMA/MDS recém diagnosticados Acompanhamento até fim da intensificação de remissão Centros Participantes 1. UFRGS (Lucia Silla, Denise Lehugeur) 2.

20 Total de Pacientes na Coorte Centro No. Pacientes LMA / MDS TCTH UFMG 172 (18%) 59 (34%) 113 (66%) UFRJ 140 (15%) 31 (22%) 109 (78%) UFRGS 131 (14%) 55 (41%) 76 (59%) UFPR 131 (14%) 22 (17%) 109 (83%) UNIFESP/HSP 102 (11%) 26 (25%) 76 (75%) USP-Ribeirão Preto 98 (10%) 20 (20%) 78 (80%) UNICAMP 90 (9%) 17 (19%) 73 (81%) UNIFESP / GRAACC 73 (8%) 7(10%) 66 (90%) TOTAL (25%) 700 (75%) Características dos 937 Pacientes Característica Alo (n=378) Auto (n=322) LMA (n=237) Idade, mediana (variação) 23 (0 64) 46 (1 69) 44 (0 82) Gênero (masc : fem) 231 : : : 109 Doença de base Leucemia mielóide aguda 86 (23%) 10 (3%) 230 (97%) Mieloma múltiplo 7 (2%) 153 (48%) - Linfoma de Hodgkin 11 (3%) 63 (20%) - Leucemia linfóide aguda 70 (19%) 1 (0,3%) - Linfoma não-hodgkin 18 (5%) 50 (15%) - Anemia aplástica 56 (15%) - - Tipos de Transplante nos 8 Centros Autólogo Alogênico N % UFRGS UFPR UNIFESP GRAACC UNICAMP UFMG USP-RP UFRJ 20

(75%) USP-Ribeirão Preto 98 (10%) 20 (20%) 78 (80%) UNICAMP 90 (9%) 17 (19%) 73 (81%) UNIFESP / GRAACC 73 (8%) 7(10%) 66 (90%) TOTAL 937 237 (25%) 700 (75%) Características dos 937 Pacientes

21 Doença Fúngica Invasiva DFI Alo (n=378) Auto (n=322) LMA (n=237) Total (n=937) Aspergilose 23 (6,1%) 1 (0,3%) 35 (14,8%) 59 (6,3%) Fusariose 14 (3,7%) 2 (0,6%) 8 (3,4%) 24 (2,6%) Candidíase 8 (2,1%) 2 (0,6%) 3 (1,3%) 13 (1,4%) Mucormicose 3 (0,8%) (0,3%) Hialohifomicose 4 (1%) - 4 (1,7%) 8 (0,8%) Criptococose - 1 (0,3%) - 1 (0,1%) Colletotrichum sp. 1 (0,3%) (0,1%) Geotrichum sp (0,4%) 1 (0,1%) Rhinocladiella sp. 1 (0,3%) (0,1%) TOTAL 54 (14,3%) 6 (1,9%) 51 (21,5%) 111 (11,8%) Aspergilose Invasiva 59 episódios Provada: 9 Biópsia (7), biópsia + cultura (2) A flavus (1), A fumigatus (1) Provável: 11 Cultura (3) A flavus (2), Aspergillus sp (1) GMI* soro (6) GMI* soro + BAL (1) Exame direto (1) Possível: 39 (radiologia) * Disponível após 2008 (GMI provável + provada de 29% para 36%) Imapcto do Diagnóstico de Doença Fúngica Invasiva na Sobrevida em 1 ano 21

22 Diagnóstico Micológico exame direto histopatológico Af hifas hialinas, ramificadas a 45º, septadas testes específicos (ELISA sanduíche) para detectar antígenos como a galactomanana no sangue/ BAL, liquor/ urina (4h) sensibilidade alta No LBA < 0,5 microgramas/l exclui > 3,0 confirma entre 0,5 e 3,0 correlacionar No sangue: titulações pareadas ASPERGILOSE INVASIVA ASPERGILOSE FORMA INVASIVA EJV,H21A,HUCFF , com LLA 22

23 22/06/11 19/07/11 23

24 fusarium 16/08/11 22/06/11 19/07/11 16/08/11 24

25 homem com LMA em recaída e febre após recuperação medular candidíase disseminada crônica 25

26 arrivederci 26

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