Nossa necessidade de identificar padrões

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1 Diagnóstico Diferencial das Doenças Granulomatosas Pulmonares Letícia Kawano-Dourado Doutoranda - Pneumologia FMUSP Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares Divisão de Pneumologia InCor FMUSP Nossa necessidade de identificar padrões Diagnóstico Diferencial nas Doenças Granulomatosas Pulmonares 1

2 Contexto Presença de Granulomas Ausência de BAAR ou fungos na coloração direta Culturas em andamento Ponto central Descartar doenças infecciosas: Micobacterioses e fungos Ponto também relevante: Diagnosticar Doenças Granulomatosas não-infecciosas: Sarcoidose Granulomatose de Wegener Entre outras O Granuloma tem necrose? Dados literatura: Metade dos granulomas necrotizantessem dx inicial são infecciosos (fungos ou micobactérias) Mecanismos que aumentam sensibilidade das técnicas diretas (ZN e Grocott): Aprofundar cortes Avaliar sempre mínimo de 2 blocos Concentrar na área de necrose Estudo: Aumentou positividade para histoplasma em 59%: pesq Grocott nas áreas de necrose Aubry, MC. Mod Pathol,

3 Exemplo Ilustrando Granulomas Ilustrando Granulomas 1o bloco analisado: Grocott negativo necrose caseosa 2o bloco analisado: Grocott posivito (histoplasma) Aubry, MC. Mod Pathol,

4 Ilustrando Granulomas Ferramentas Diagnósticas Granuloma com ou sem necrose, pbaar negativo: Ainda pode ser Tuberculose? Como aprofundar nesse diagnóstico? pbaar escarro: /ml cbaar escarro: /ml Dessa forma: Sensibilidade pbaar escarro ~ 40-60% cbaar aumenta rendimento Dx ~ 20-40% Moore, DF et al. Diagn Microbiol Infect Dis, 2005 III Diretrizes para Tuberculose. SBPT, 2009 Lawn, SD et al. Lancet,

5 Ainda sobre o pbaar Ferramentas Diagnósticas Desempenho PCR TB Tuberculose vs Micobacterioses nãotuberculosas (MNT): Sensibilidade do pbaar para MNT é bem inferior àquela descrita para TB Quando a possibilidade de MNT se eleva VPP do pbaar para Dx TB cai (50-80%) PCR específico para complexo Mycobacterium tuberculosis: Escarro LBA Pedaço fresco de tecido pulmonar Bloco parafinado de Bx Resultado rápido: 24-48h (> precoce cultura) Elevada sensibilidade (98%) em amostras pbaar positivo: Utilidade: confirma TB, descarta MNT Queda de sensibilidade (50-80%) em amostras pbaar negativo Ou seja, PCR negativo não descarta TB Updated Guidelines for the use of NAA in tuberculosis. CDC, 2009 III Diretrizes para Tuberculose. SBPT, 2009 Updated Guidelines for the use of NAA in tuberculosis. CDC,

6 Especificidade PCR TB Qual o valor diagnóstico de um resultado positivo PCR TB? Método in-house* Dos 20 pctes semtb: 17 PCR+!!! VPP de um PCR TB escarro: 52%!!!! 48% de falsos-positivos (método in-house) 6

7 ... Base dados Dep Saúde NYC Amostras de trato respiratório 1,9% PCR TB falsos-positivos apenas Amostras pbaar negativo: queda de sensibilidade (96 79%) NY Health Department. Annual Report,

8 Resumo PCR TB Trabalhos com elevada taxa de falsospositivos: métodos in-house (contaminação?) PCR TB: elevadíssima sens e espec em amostras pbaar+ Amostras pbaar-: Queda de sensibilidade e discreta queda especificidade Recomendações CDC: PCR TB Se PCR+ e pbaar+: TB. Checar culturas! Se PCR+ e pbaar-: Dx presuntivo TB é possível se 2 amostras PCRs+ e contexto clínico compatível Checar culturas! Se PCR- e pbaar+: Pesquisa de inibidores reação Se 2 amostras PCR-: avaliação contexto clínico e presume-se MNT Avaliação do contexto radiológico na suspeita de Tuberculose Updated Guidelines for the use of NAA in tuberculosis. CDC,

9 Apresentação Radiológica TB primária: Mais comum em crianças Vista também em adultos: Em áreas de baixa prevalência TB ¼ casos HIV CD4 < 200 TB pós-primária: Forma mais comum no adulto Reativação de foco antigo ou novo contatocom TB num organismo previamente sensibilizado TB primária Achado radiológico mais característico: LNDMG Habitualmente unilateral Presente na maioria dos pacientes Andreu, J et al. Eur J Radiol, 2004 TB Primária Até 15% casos sem alterações parênquima Preferência LM e LLII nos adultos Padrão Miliar Derrame Pleural em 25% casos III Diretrizes para Tuberculose. SBPT,

10 TB Pós-primária TB Pós-primária TB pós-primária Lesões predominam nos seg. posteriores LLSS e seg. superiores LLII LNDMG é incomum Cavitação é o achado característico Andreu, J et al. Eur J Radiol, 2004 Nódulos, micronódulos (podem coalescer) Ohrs, F et al. J Thorac Imaging, Lesões árvore em brotamento Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares, InCor-FMUSP 10

11 Aspectos Radiológicos das Micobacterioses nãotuberculosas Micobacterioses não-tuberculosas 2 principais manifestações clínicoradiológicas: Forma clássica (indistinguível TB): A mais comum Forma não-clássica (bronquiectasias e nódulos) Forma Clássica MAC: cultura LBA Homens Doença Pulmonar base (DPOC ou fibrose) Curso mais lento que a TB Erasmus, JJ et al. Radiograph, 1999 Erasmus, JJ et al. Radiograph,

12 Forma Bronquiectasia não-clássica incipiente Fungos no pulmão Principais: Como diagnosticar uma Criptococose Micronódulos CL confluindo Mulheres idosas Tosse e expectoração crônica pbaar: sens baixa doença fúngica como causa do granuloma? Paracoccidioidomicose (Blastomicose Sul- Americana) Histoplasmose MAC cresceu LBA. Erasmus, JJ et al. Radiograph,

13 Relação com as aves Paracoccidioidomicose Conhecer a epidemiologia ajuda na construção da suspeita diagnóstica Ambas ocorrem no mundo todo Criptococo: Fungo presente nas fezes de pássaros, especial pombos Histoplasma: Solo adubado com fezes pássaros ou morcegos Blotta, MHSL et al. Am J Trop Med Hyg,

14 Paracoccidioidomicose Homem (13:1) 30 a 60 anos Contato solo: agricultores Como será o aspecto radiológico do acometimento pulmonar pelos fungos? Brummer, E et al. Clin Microbiol Rev, 1993 Le Sacre du Printemps, por Pina Bausch 14

15 Lesões únicas Histoplasmose Aguda Resolução sem tratamento 4 sem. a 1 ano Histoplasmose LNDMG é comum Dx Diferencial: Sarc Nódulo Solitário: histoplasma Alta carga exposição microorganismos: lesão mais intensa e difusa Kairalla, RA et al. Am J Resp Crit Care Med,

16 Lembrando que... Histoplasmose Crônica Na histoplasmose aguda: Eritema nodoso Artrite CUIDADO: Entra no Dx Diferencial SARCOIDOSE Simula Tuberculose: lesões cavitadas apicais Doença de base (DPOC) Ferramentas Diagnósticas Disponíveis Histoplasmose 16

17 Exames Complementares Sorologia para Histoplasmose: Ag-Histoplasma: 4-8 sem. para positivar nos casos agudos Elevada sensibilidade formas crônicas Imunodeprimidos: resultados falsos-negativos melhor performance formas agudas Não é feito no Brasil Criptococose Reação cruzada 20%: paracoco, TB e aspergillus. Wheat, J et al. Expert Opin Biol Ther,

18 Imunocompetentes Nódulos únicos ou múltiplos 1,5 5cm Tendência periférica Forma pneumônica + nódulos Mais comum nos imunodeprimidos Ferramentas Diagnósticas Disponíveis 80% Pctes assintomáticos Criptococose Grupo de Doenças Intersticiais Zhang, Pulmonares, Y et al. ERJ, InCor-FMUSP 2012 Zhang, Y et al. ERJ,

19 Exames Complementares Paracoco Cultura escarro tem baixíssima sensibilidade Positiva em apenas 2% de 76 pctes Zhang, Y et al. ERJ, 2012 Ag Criptocóccico sérico: Baixa sensibilidade no imunocompetente (lesões localizadas) LIMITAÇÃO desses métodos nas formas nodulares imunocompetente. Paracoccidioidomicose ou Blastomicose Sul- Americana Forma progressiva do adulto Poupa ápices Acomete regiões médio-inferiores: asa borboleta Tendência fibrosante 19

20 Aspecto TC variável LND mediastinais presentes Ferramentas Diagnósticas Disponíveis Paracoco 20

21 Exames Complementares Sorologia para Paracoco: Valor no Dx e seguimento Imunodifusão (ID) e Contraimunoeletroforese (CIE) Boa especificidade mas queda sensibilidade se imunossupressão Quando o Dx de uma doença fúngica pode ser firmado? Diagnóstico Doenças Fúngicas Diagnóstico Direto:Comprovação histológica Cultura e/ou visualização direta do microorganismo Diagnóstico Indireto: Contexto clínico-radiológico-epidemiológico compatível associado a Sorologia/Ag Seguimento evolutivo cauteloso, nesses casos 21

22 Agora, Cuidado... Pina. filme de Win Wenders,

23 Pina. filme de Win Wenders, 2011 Pina. filme de Win Wenders, 2011 Pina. filme de Win Wenders,

24 Cuidado Crescimento de Criptococo e Histoplasma em amostras respiratórias em pctes com neoplasia de pulmão (25% casos). Duperval, R. Chest, 1977 Capone D et al. Mycopathol, 1999 Wegener difícil manejo: Bx: Vasculite e histoplasma Kairalla, RA. Comunicação pessoal, 2012 Sarcoidose Doença Multissistêmica granulomatosa Diagnóstico de Sarcoidose O diagnóstico de Sarcoidose é feito com segurança quando: Alterações Sindrome de torácicas Loefgren: radiológicas artrite, eritema nodoso e LNDMG hilar + bilateral: dispensa Bx Achados clínicos compatíveis + Granulomas sem necrose na Bx* + Afastadas outras causas doenças granulomatosas Iannuzzi, MC et al. NEJM,

25 Outras informações úteis para o Dx Febre, astenia e sudorese podem estar presentes em até 20% casos (~infecções) 2 picos incidência: anos e anos PPD negativo na Sarc pulmonar (anergia periférica) Linfocitose no LBA (CD4/CD8> 3,5) Outras informações úteis para o Dx Doença remite sozinha em 2/3 pctes Dentro de um contexto clínico de alta probabilidade para Sarc (LND hilares, eritema nodosum, uveíte, lesões pele maculo-papulares): Cintilografia com Ga 67 : padrão Panda/Lambda suportam o Dx. Aspecto Radiológico da Sarcoidose (padrão perilinfático) Iannuzzi, MC et al. NEJM, 2007 Baughman, RP et al. Lancet,

26 LNDMG hilar e mediastinal Micronódulos CL, peribroncovasculares, fissuras e região subpleural Predomínio campos médios e superiores Pode evoluir para fibrose Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares, InCor-FMUSP Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares, InCor-FMUSP Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares, InCor-FMUSP 26

27 Padrão em vidro fosco e LNDMG mediastinal Lesões nodulares maiores peribroncovasculares Aspecto Histológico Sarcoidose PS: Se Derrame Pleural insistir em outros Dx (raro na Sarc) Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares, InCor-FMUSP Kawano-Dourado, L et al. Am J Industr Med,

28 Sarc: Granuloma bem formado Outros dados relevantes no Dx Sarc áreas de BOOP, necrose parênquima, supuração (neutrófilos), presença de Eos Pequenasáreas de necrose são comumente observadas nos granulomas da Sarc Pensar fungo, micobact!! Não em Sarc Mukhopadhyay, S et al. Arch Pathol Lab Med, 2010 Quanto mais necrose, maior a cautela em Dx Sarc Rosen, Y et al. Semin Respir Crit Care Med, 2007 Takemura, T et al. Hum Pathol,

29 Cuidado: PCR TB Eventualmente na Sarcoidose: PCR positivo para TB no material da Bx Sarcoidose desencadeada por infecção tuberculosa pregressa?. Dubois et al. J Int Med, 2003 Iannuzzi, MC et al. NEJM, 2007 Spagnolo, P et al. Am J Med, 2012 Em que situação uma lesão granulomatosa na Bx pode ser Granulomatose de Wegener? Granulomatose com Poliangeíte Diagnóstico da GW Quanto mais completo e típico o quadro clínico sistêmico + positividade do ANCA Menor necessidade de histologia (não necessária) PS: Bx para descartar infecção associada* *LBA suficiente Quanto menos típico o quadro clínico, doença mais localizada, positividade do ANCA variável Comprovação histológica típica necessária PS: Sempre descartar infecção Watts, R et al. Ann Rheum Dis,

30 Dx sem necessidade Bx Sobre a Bx... Preferencialmente escolher sítios menos invasivos que pulmão (pele, rim, septo nasal) Histologia típica GW 35 anos, lesões pulmonares compatíveis, sinusopatia crônica com destruição septo nasal, ANCA-PR3 1/80 Ambulatório de Vasculites Pulmonares, HC-FMUSP Se necessidade Bx pulmão: Preferencialmente Bx céu aberto Eventualmente Bx TT... Broncoscopia apenas para descartar infecção Necrose parênquima: geográfica e suja (basofílica debris celulares) Reação granulomatosa Vasculite necrotizante* * Presença de neutrófilos Mukhopadhyay, S et al. Arch Pathol Lab Med,

31 Outros Achados histológicos Compatível com GW mas exige um contexto clínico-laboratorial mais robusto para Dx: Áreas de BOOP Presença microabscessos no parênquima Capilarite alveolar Variação broncocêntrica Falam contra GW: Granulomas em Linfonodos Lesões únicas isoladas Miscelânia Outras Doenças Granulomatosas Vasculite de Churg-Strauss Nódulo Reumatóide no pulmão Granulomatose Sarcoide Necrotizante ICV: doença granulomatosa relacionada Granulomatose Broncocêntrica (ABPA). Mukhopadhyay, S et al. Arch Pathol Lab Med, 2010 Infecções Bacterianas (Brucelose, Tularemia) 31

32 Granuloma: coadjuvante Pneumonite Hipersensibilidade Granulomas frouxos, sem necrose Doenças Linfoproliferativas LIP, Linfomas, amiloidose Pneumonia Aspirativa Conclusão A maioria das lesões granulomatosas nas Bx pulmonares serão de causa infecciosa Trocar informações com patologistas Há uma série de ferramentas complementares que irão ajudar no Dx Necessidade de conhecer o potencial de cada ferramenta utilizada, para interpretar o resultado de maneira adequada Obrigada Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma humana seja apenas outra alma humana. C. G. Jung 32