Raio X Simples do Tórax. Aula V

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1 Raio X Simples do Tórax Aula V Nódulos e Massas Pulmonares Prof a Sonia Regina da Silva Carvalho

2 Conteúdo desta aula Definições Classificação Descrição Diferenciação entre Benigno X Maligno Exemplos Auto-teste 2

3 Definição Nódulo pulmonar é qualquer opacidade localizada, arredondada, não completamente limitada por cissura ou pleura Tamanho diverso Número variável 3

4 Imagem Parenquimatosa X Pleural Massa pulmonar - angulo agudo com a parede Carcinoma pulmonar Massa pleural - angulo obtuso com a parede Melanoma pleural 4

5 Lesão Pleural Massas não parenquimatosa Mesotelioma 5

6 Classificação > 4 a 6 cm < 3 a 5 mm Massa / Nódulo / Micronódulo Massa Nódulo Pulmonar Solitário - NPS Nódulos múltiplos Micronódulos / Miliar 6

7 Descrição Descrever quanto a: 1. Forma 2. Tamanho 3. Número Único / múltiplo 4. Limites e contornos 5. Localização Uni ou bilateral / localizada ou difusa 6. Densidade/homogeneidade 7. Alteração associada Com ou sem cavitação e calcificação 8. Lesões adjacente 7

8 Exemplo Imagem de hipotransparência macronodular (ou massa), única, de limite preciso e contorno regular, localizada em terço inferior do hemitórax direito (provavelmente LI pois não apaga o contorno cardíaco), homogênea e de densidade cardíaca. Não existe evidência de lesão associada Adenocarcinoma brônquico 8

9 Nódulos pulmonares Pensar sempre que podem representar neoplasia primária ou metastática, mas na verdade não são específicos - infecções, especialmente por fungos, tuberculose e os abscessos, doenças autoimunes, colágeno vascular, idiopáticas, tumores benignos, entre outros também podem se apresentar sob a forma de imagem nodular 9

10 Tempo de Dobra Benigno X maligno Raio X anteriores são de imensa ajuda mas nem sempre estão disponíveis ausência de crescimento em mais de 2 anos fala a favor de benignidade, habitualmente seqüela < 7 dias benignidade, geralmente lesão inflamatória Calcificação Densamente calcificado ou central (em alvo) ou laminar (tipo cebola) ou toda periferia (tipo casca de ovo) ou em vários pontos, irregular por toda a lesão (em pipoca) sugerem benignidade Tamanho Associado a sintomatologia 10

11 Contorno Benigno X maligno Margem não definida, lobulada, espiculada ou umbilicada - sugere malignidade Lesão Adjacente ou Satélite Pode sugerir benignidade (gânglio calcificado, outras lesões sugestivas de seqüela) ou malignidade (linfangite, destruição óssea) Cuidado com neoplasias que surgem em locais de cicatriz ( scar cancer ) e com a interpretação de diminuições volumétricas (fibrose ou atelectasia) História Clínica Idade, tabagismo, profissão, HPP, sinais e sintomas 11

12 Benigno X maligno Crescimento Tempo de Dobra Taxa de crescimento de tumores malignos se situa na faixa de 30 a 500 dias (média de 100 dias) Lembrar que o que dobra é o volume do tumor e não seu diâmetro 12

13 Benigno X maligno Crescimento do nódulo em 1 ano anterior foi identificado retrospectivamente Notar gg hilar e paratraqueal D 13

14 Nódulo sem alteração radiológica no período de 2 anos 14

15 Calcificação Pneumo ROM da SBTP 15

16 Benigno X maligno Em pipoca 16

17 Benigno X maligno Periférica Casca de ovo Central Em alvo 17

18 Benigno X maligno Calcificação periférica pequena nódulo indeterminado 18

19 Benigno X maligno Histoplasmose Nódulo quase totalmente calcificado Micronódulos calcificados 19

20 Calcificação não pulmonar Pleural Tireóide Ambas lesões eram benignas 20

21 Benigno X maligno Pequeno nódulo pulmonar denso com calcificação hilar Complexo primário da Tuberculose ou Micose 21

22 Benigno X maligno Benigno Contorno bem definido e liso Maligno Ambos com limites definidos mas 1- Contorno irregular 2- Lobulado

23 Benigno X maligno Aspecto na TC nódulos malignos Aspecto de cometa 23

24 Benigno X maligno Grande nódulo Comprometimento hilar Diminuição volumétrica Carcinoma epidermóide 24

25 Benigno X maligno Destruição de arcos costais Sugere malignidade 25

26 Benigno X maligno Mantém espaço claro entre lesão e mediastino - Sarcoidose Invasão do mediastino - Linfoma 26

27 Benigno X maligno Medida da densidade do nódulo Muito alta sugere calcificação Baixa pode ser gordura e sugere Hamartoma 27

28 Benigno X maligno Deve ser investigado 28

29 NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO - NPS É a lesão com menos de 4 a 6 cm de diâmetro É esferóide, única, com áreas pulmonares aeradas circundando-a em pelo menos 2/3 sua extensão Qualquer contorno (liso, não muito preciso, lobulado, umbilicado, etc) Podem existir lesões satélites O nódulo não é obrigatoriamente homogêneo, pode conter cálcio ou existir cavitação 29

30 Conduta no NPS Avaliação do NPS nem sempre fácil, muitas vezes terminando em toracotomia O que fazer frente a um NPS: Verificar a existência de raio X anterior / antigo Se não estiver disponível - Solicitar TC Se o nódulo aumentar - Investigar: broncoscopia, punção agulha fina, estadiamento, cirurgia 30

31 NPS Auxílio da TC Imagem mal definida em 1/3 inf E A CT mostra placas pleurais e a lesão nodular em lobo inf E Provável exposição ao asbestos e Carcinoma de pulmão 31

32 NPS Auxílio da TC TC mostra nódulo de contorno irregular Condensação mal definida no PA. Adenocarcinoma 32

33 Carcinoma bronquíolo alveolar Observar o contorno da imagem que no PA é mais definido que no perfil com sinal da cabeleira 33

34 Nódulo com Cavidade Pode ser maligno ou benigno Vide aula de hipertransparência anular Carcinoma cavitado Cavidade pequena ou grande Parede interna anfragtuosa 34

35 Carcinoma Cavitado Carcinoma escavado Notar as paredes internas anfractuosa 35

36 Aspergiloma Lesão nodular em 1/3 sup do HTE Notar o halo de hipertransparência em meia lua 36

37 Aspergiloma na TC Observar a imagem da bola fúngica dentro da cavidade Sinal guizo ou meia lua 37

38 Cistos Cisto pericárdico Cisto hidático 38

39 Má formação vascular Nódulo bem delimitado, contorno regular Visualização do nódulo e do vaso aferente após contraste 39

40 Hamartoma É o tumor benigno mais freqüente, geralmente periférico Imagem deve ser diferenciada do mamilo no PA 40

41 MASSAS TUMORAIS São lesões com mais de 5 cm de diâmetro e formato esférico. Pode ser circular e bem circunscrita ou ter contorno irregular. Na grande maioria, as massas maiores que 5 cm de diâmetro são malignas. 41

42 MASSAS TUMORAIS Causas semelhantes a do NPS Carcinoma broncogênico Tumor metastático Tumores benignos e pseudo tumores Granulomas Pneumonia e abscesso pulmonar Cistos Outros Aneurisma Infarto Pneumoconioses Impactação mucóide Hematoma Seqüestro Pulmonar Etc. 42

43 Carcinoma epidermóide Grande massa à E Observar contorno lobulado 43

44 Carcinoma escavado Massa irregular apresentando cavitação em seu interior carcinoma epidermóide escavado 44

45 Hematoma pulmonar Lesão arredondada em 1/3 inf do HTD sugestiva de carcinoma. Havia história de trauma torácico recente. Tratava-se de um hematoma pulmonar. 45

46 NÓDULOS MÚLTIPLOS Nesse padrão, um ou ambos os pulmões contém duas ou mais lesões nodulares que podem ser de tamanho diverso. 46

47 Causas NÓDULOS MÚLTIPLOS Neoplasia maligna metastática Carcinoma bronquíolo alveolar Linfoma Tuberculose e Micoses Pneumonia bacteriana e Infecções oportunísticas Doenças parasitárias Sarcoidose Fístulas A-V (artério-venosa) Pneumoconiose Pseudonódulos extrapulmonares 47

48 Metástase Metástase tem uma disseminação hematogênica com múltiplos nódulos, de diferentes tamanhos e predominando na base As vezes se apresenta como nódulo único Eventualmente apresentam calcificação e raramente cavitam Não é comum lesão endobrônquica Pesquisa do tumor primário nem sempre é fácil - aparelho respiratório, mama, rim, tireóide, supra-renal, pélvis (próstata, testículo, útero ou ovário), trato gastro-intestinal e ósseo principalmente 48

49 Metástase pulmonar A B Figura A - com lesões nodulares predominante à D. Figura B - 5 anos depois mostrando várias massas pulmonares grandes. Diag: cilindroma 49

50 Metástase pulmonar Metástase pulmonar de câncer de próstata antes e depois da quimioterapia. Notar que alguns nódulos involuiram Nódulos lisos e outros lobulados, tamanho e densidade diferentes 50

51 Metástase pulmonar Podem ser grandes nódulos - massas Esôfago Metastase em bala de canhão são mais freqüentes no tumor primário em testículo ou hipernefroma 51

52 Metástase pulmonar Nódulos médios Notar que os nódulos são densos, calcificados Osteosarcoma A calcificação em metastase não é comum mas pode ser vista em casos de primário de mama, ovário, testículos, sarcomas osteogênicos e condromasarcomas 52

53 Metástase pulmonar Ou pequenos nódulos Tireóide Mais comum nas metastase Tireóide do carcinoma de tireóide, renal, mama, coriocarcinoma e melanoma 53

54 Carcinoma bronquíolo alveolar Nódulos pequenos, bilateral, predominando nas bases Alguns com aspecto de roseta sugerindo preenchimento alveolar Este padrão pode existir em outras doenças com preenchimento alveolar 54

55 Proteinose Alveolar Preenchimento alveolar 55

56 Pneumonia Nódulos pequenos devido a preenchimento alveolar Casos de pneumonia por Mycoplasma com menor ou maior comprometimento 56

57 Paracoccidioidomicose Nódulos grandes Nódulos pequenos 57

58 Silicose Nódulos múltiplos, predominando os pequenos, algumas vezes confluentes 58

59 Sarcoidose Observar lesões nodulares bilaterais. A Sarcoidose é uma doença granulomatosa sistêmica de causa desconhecida que compromete os pulmões em cerca de 80% dos casos. 59

60 Micronódulos Diâmetro menor do que 1 a 5 mm Pode ser difícil: Identificar a presença dos micronódulos Classificar como micronódulos/miliar ou nódulos maiores Diferenciar lesão intersticial de preenchimento alveolar Diferenciar nódulos pequenos de lesões reticular Muitas vezes estes aspectos coexistem 60

61 Micronódulos Causas Infecciosa tuberculose, bactéria, vírus, fungos, parasita Imunológica / d. Colágeno vascular Neoplásica bronquiolo-alveolar, metastase, hematológica Cardiovascular embolia, edema, SARA Aspiração gases, pneumoconiose Idiopática Proteinose alveolar, sarcoidose 61

62 Tuberculose Miliar Nódulos muito pequenos (miliar) quase não são visualizados no PA 62

63 Histoplasmose Lesões micronodulares difusas bilaterais finas. Havia história de excursão à cavernas. Diagnóstico: Histoplasmose confirmado. 63

64 Pneumoconiose Lesões nodulares fina, difusa, bilateral 64

65 Edema Pulmonar Edema pulmonar por uso de cocaína 65

66 Granuloma Eosinofílico Lesões micronodulares (finas) bilaterais 66

67 Sarcoidose Nódulos próximo a cissura, septos e vasos aspecto de colar de contas 67

68 Nódulos em HIV Identificado na TC pelo menos um nódulo em 36% de 242 pacientes. Quase 75% eram secundários a pneumonia bacteriana, tuberculose, sarcoma de Kaposi ou linfoma. Nódulos pulmonares são raros em infecção pelo CMV e PPC. Sinais radiológicos e sintomas auxiliam diferenciação História de infecção bacteriana prévia - sugere pneumonia bacteriana Tosse e febre - 6 vezes mais provável etiologia infecciosa oportunista Predomínio de nódulos < 1 cm na TC - 17,3 vezes mais provável a infecção oportunista 68

69 Criptococose Lesões micronodulares bilaterais em paciente imunocomprometido. 69

70 HIV Sarcoma e Linfoma lesões podem ser únicas mas geralmente são múltiplas 70

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