Caso clínico Derrame pleural septado- desafio diagnóstico

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1 Caso clínico Derrame pleural septado- desafio diagnóstico Autores: Carla Cristina de Almeida R2 de Pneumologia- Hospital Universitário Gaffreé e Guinle/UNIRIO Robertson Rodrigues Pereira Júnior Mestrando de Endoscopia/Pneumologia- Hospital Universitário Gaffreé e Guinle/UNIRIO Bernardo Henrique Ferraz Maranhão Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia- UNIRIO. TE SBPT Coordenador da Comissão de Pleura- SBPT Identificação: ACOD, masculino, 65 anos, branco, natural da Bahia, reside em Guadalupe - Rio de Janeiro, vendedor. Queixa Principal: falta de ar, tosse e dor torácica História da Moléstia Atual: Iniciou em abril de 2013 quadro de tosse não-produtiva, febre vespertina, inapetência e perda ponderal (> 10kg) em curto período, com piora evolutiva da tosse, além do aparecimento de dor torácica em topografia de base do hemitórax direito. Procurou atendimento médico em 16/05/13, realizando radiografia simples de tórax que evidenciou derrame pleural. Foram iniciados amoxicilina/clavulanato e azitromicina, coletando escarro induzido com pesquisa de BAAR negativa. Foi transferido ao HUGG em 27/05/13, para investigação diagnóstica, estando há 02 dias em uso de ciprofloxacino e metronidazol, mantendo imagem de derrame pleural à radiografia de tórax, porem com melhora das queixas iniciais. História Patológica Pregressa: hipertenso, diabético tipo 2, hiperplasia prostática benigna e história de asma com relato de última crise há 40 anos. Em uso de enalapril, glibenclamida e glimepirida. Cirurgia para correção de desvio de septo há 40 anos. Hepatite A há 3 anos. Nega alergias. História Social: nega etilismo ou tabagismo, reside em casa de alvenaria com boas condições higiênico-sanitárias. Negava igualmente contato com sintomáticos respiratórios. História Familiar: Nada digno de nota. Exame Físico: hemodinamicamente estável, emagrecido, eupneico em ar ambiente, hipocorado (++/4+), apresentando murmúrio vesicular abolido em 2/3 inferiores de hemitórax direito com crepitações difusas. Restante sem alterações. Laboratório (22/05/13): leucócitos /mm³ com 4% bastões, 30,7 % de hematócrito, plaquetas /mm³, uréia 22 mg/dl, creatinina 0,66 mg/dl, glicemia 255 mg/dl, sódio 141 meq/l e potássio 4,5 meq/l.

2 Pesquisa de BAAR nos escarros induzidos (18/05 e 24/05): negativos em 2 amostras. 16/05/13 24/05/13 Tomografia de Tórax de tórax (18/05/13): Volumoso Derrame pleural loculado no hemitórax direito, associado à consolidação com componente atelectásico do LID, presença de gás com nível hidroaéreo de permeio a área de consolidação; pequeno derrame pleural à esquerda; faixas atelectásicas em lobo médio; mediastino centrado; sem evidência de linfonodomegalias. 18/05/13

3 Questão 1: Qual o diagnóstico mais provável para o quadro clínico radiológico descrito? a) Pneumonia b) Empiema pleural c) Derrame pleural neoplásico d) Descompensação de insuficiência cardíaca

4 Comentários: O derrame pleural apresenta sintomas decorrentes diretamente do acometimento do folheto parietal como dor pleurítica em geral na área afetada, tosse seca e dispneia, mais intensa com volumes maiores. Na radiografia de tórax as principais características são elevação e alteração da conformidade do diafragma com retificação de sua porção medial, obliteração do seio costofrênico, além de opacificação progressiva das porções inferiores dos campos pleuropulmonares, podendo formar parábola com concavidade voltada para cima. No perfil evidencia-se o apagamento do seio costofrênico do lado acometido. Algumas vezes o derrame pode estar loculado líquido encapsulado em qualquer ponto dos campos pleuropulmonares 1. A pneumonia pode ser acompanhada por derrame pleural de 37 a 57% dos casos, sendo considerado um fator de pior prognóstico. Inicialmente o derrame parapneumônico não complicado pode ser acompanhado sem drenagem. Se persistir ou aumentar seu volume apesar do tratamento, há indicação de toracocentese e análise do líquido. Se houver persistência da pneumonia, ausência ou incorreção do tratamento, ou ainda resposta inadequada do paciente a este tratamento, o derrame passa a ser considerado complicado, onde o líquido torna-se mais turvo e facilmente coagulável com formação de septações 2. A neoplasia pulmonar é a principal responsável pelos derrames pleurais neoplásicos, chegando a até 15% no momento do diagnóstico e até 50% na evolução da doença; sendo o adenocarcinoma o tipo histológico mais associado. Em geral são volumosos, livres e não cursam com desvio do mediastino por estarem frequentemente associados à atelectasias. Diversos outros tumores podem cursar com derrame pleural metastático, sendo os principais o câncer de mama, os linfomas e os tumores de ovário 3. A Insuficiência cardíaca descompensada pode apresentar quadro de congestão pulmonar com derrame pleural, geralmente bilateral (cerca de 88%), podendo ter maior volume à direita, com características de transudato 1. Além da associação de outros sinais e sintomas compatíveis com congestão sistêmica, como: ortopnéia, edema de membros inferiores, turgência jugular, terceira bulha presente e estertoração pulmonar. No exame radiológico do tórax observa-se a presença de cardiomegalia. O empiema pleural costuma apresentar-se como exsudato, tendo origem em infecções complicadas, sem tratamento adequado ou que se instalam na cavidade pleural, em geral por contiguidade. Radiologicamente costuma apresentar-se como derrame pleural loculado, unilateral com a imagem radiológica de um D invertido à radiografia simples de tórax com história de infecção prolongada. Na tomografia com contraste há realce dos folhetos parietal e visceral da pleura, espessamento do tecido subcostal e da gordura extrapleural, bem como apresentam formato geralmente elíptico com superfície interna lisa 4. Resposta: B Evolução No momento da internação foi realizada troca de antibioticoterapia por ceftriaxone 01g 12/12h e clindamicina 600mg 8/8h, além de PPD que teve sua leitura como reator forte (10mm) e coleta de anti-hiv: não reagente. Realizou nova TC de tórax em 12/06/13 que

5 evidenciou focos de consolidação e nódulos do espaço aéreo observados no segmento 6 direito com área de escavação central preenchida por gás; havia comunicação da mesma com espaço pleural, espessamento irregular da pleura, derrame e nível hidroaéreo; pequeno derrame intercissural; o aspecto indicava possibilidade de abscesso pulmonar fistulizado para a pleura, determinando empiema pleural a direita.

6 Foi submetido em 19/06/13 a pleuroscopia com decorticação pleural por VATS, pleurectomia e toracotomia com drenagem anterior e posterior, com presença de líquido pleural amarelo claro com loculações e colocação de drenos número 32 multifenestrados acoplados a sistema em selo d água. Exames do líquido pleural: Pesquisa de BAAR: negativo Cultura para BK: negativa Cultura para germes comuns: sem crescimento bacteriano Hematimetria: 1000/mm³ Leucometria: 85/mm³ com 3% neutrófilos e 97% linfócitos Glicose: 185 mg/dl Proteínas totais: 5,2 g/dl LDH: 606 UI/L Colesterol: 121mg/dL Questão 2: Quais dos parâmetros abaixo podemos utilizar para diferenciar exsudatos e transudatos, além dos Critérios de Light? a) Critério Maranhão e Teixeira b) Critério do colesterol c) Critério do gradiente de albumina d) Todas as acima Comentários Habitualmente utilizam-se os critérios de Light para diagnóstico de exsudatos, onde pelo menos 1 dos critérios abaixo, classificam o derrame como tal 6 : Dosagem de LDH> 200UI/l no líquido pleural ou > 2/3 do limite superior de normalidade no soro; Relação de proteínas totais no líquido pleural/soro > 0,5 Relação LDH no líquido pleural/soro > 0,6

7 Estes critérios apresentam elevada sensibilidade, porém menos especificidade para o diagnóstico de exsudato 5. Outros parâmetros têm sido pesquisados, principalmente visando facilitar e reduzir custos deste diagnóstico. Desta forma outros métodos com rendimento semelhante aos critérios de Light foram sugeridos para caracterização de exsudato, tais como: dosagem no líquido pleural de colesterol > 47mg/dl associada à dosagem no líquido pleural de LDH > 222 UI/L 7, gradiente de albumina (albumina do soro albumina do líquido pleural) 1,2 g/dl 8, o critério do colesterol 9, ainda com valores de corte incertos, mas geralmente usando o valor > 60gmg/dL e a técnica de dosagem isolada de proteínas e LDH no líquido (Maranhão e Teixeira), com valores 3,4 g/dl e LDH 328 U/L 10, respectivamente. Além disso, a análise do ph com valor < 7,2, não só classifica o líquido como exsudato como indica a necessidade de drenagem do mesmo 5. Entre as causas de transudatos temos: insuficiência cardíaca, cirrose hepática, nefropatias, atelectasia, embolia pulmonar, neoplasia e hipotireoidismo. Como causas de exsudatos podemos citar: pneumonias, neoplasias, tuberculose, embolia pulmonar, pancreatite, empiema, doenças do colágeno, quilotórax, derrame induzido por drogas e infecções em geral 11. Resposta: D Continuação Realizou nova TC de tórax em 01/07/13 que evidenciou consolidações atelectásicas em LID, presença de coleções no espaço pleural, loculadas no terço médio e na base do hemitórax direito; identificam-se 2 drenos anterior e posterior com trajetos que interessam as principais áreas de coleções pleurais; melhora em relação ao exame anterior (12/06) com relação ao tamanho das coleções; pequenos linfonodos em cadeia hilar direita, na janela aorto-pulmonar e em cadeia paratraqueal direita. Com base neste exame, o dreno anterior foi retirado pela equipe da Cirurgia Torácica. TC de Tórax 01/07

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9 Histopatológico do fragmento de pleura: pleura espessada à custa de fibrose, edema e infiltrado inflamatório misto; na superfície interna, material fibrinonecrótico- leucocitário e tecido de granulação; observam-se ocasionais granulomas com focos de necrose e células gigantes do tipo Langerhans; ausência de malignidade. Suspendeu-se antibioticoterapia e iniciou-se Rifampicina/Isoniazida/Pirazinamida/Etambutol em 04/07/13, considerando o diagnóstico de tuberculose pleural, Seguiu em uso dos tuberculostáticos, realizando fisioterapia respiratória com melhora evolutiva ao exame radiológico simples do tórax. Optou-se pela drenagem aberta com posterior alta hospitalar e acompanhamento ambulatorial. 25/06/13 22/07/13

10 Questão 3: Qual a afirmativa mais correta quanto à tuberculose pleural? a) O acometimento pleural é uma apresentação extrapulmonar rara da tuberculose. b) Em geral, o derrame pleural tuberculoso apresenta características de transudato, com predomínio de linfócitos. c) Habitualmente o tratamento da tuberculose pleural é realizado por pelo período de 9 meses, com baixa ocorrência de sequelas após cura. d) A avaliação histológica associada à cultura para micobactéria no fragmento de biópsia pleural apresenta cerca de 90% de sensibilidade. Comentários: No Brasil a incidência de tuberculose encontra-se em torno de 44/ habitantes, sendo as formas extrapulmonares responsáveis por cerca de 25% dos casos de tuberculose e destas, a mais comum é a localização pleural em adultos imunocompetentes 5. Está comumente associada à forma pulmonar, podendo ser manifestação da infecção primária ou reativação de foco latente. Costumeiramente, é um processo inflamatório de hipersensibilidade tardia, gerando derrames volumosos, porém com poucos bacilos no líquido pleural 12. Como o líquido pleural é pobre em bacilos, a análise deste pouco contribui para o diagnóstico bacteriológico da tuberculose, sendo a pesquisa de BAAR raramente positiva. Desta forma, o mais indicado é a realização de toracocentese com biópsia pleural quando há suspeita clínica e/ou radiológica. A associação da avaliação histopatológica e da cultura para micobactéria do fragmento pleural obtido por biópsia pode chegar a 90% de sensibilidade 5. O líquido pleural tuberculoso é normalmente um exsudato amarelo-citríno com contagem de células > 1000/mm³ e predomínio de linfócitos, sendo que nas 3 primeiras semanas de evolução pode haver predomínio de neutrófilos 5. O tratamento do derrame pleural tuberculoso segue o mesmo esquema para a tuberculose pulmonar, tanto em relação às drogas quanto ao tempo 13. Resposta: D A hipótese inicial para o caso descrito havia sido de empiema pleural por germe piogênico, porém a análise laboratorial não foi compatível com esta afirmação. Devido às dificuldades técnicas não foi possível a realizar a dosagem do ph, mas os demais critérios como a cultura positiva não foram observados. Frente à biópsia de pleura com achados característicos de infecção por micobactéria, chegou-se ao diagnóstico de tuberculose pleural. O desfecho do caso aponta para a necessidade de se correlacionar cautelosamente os parâmetros diagnósticos das doenças pleurais. Fundamental a articulação entre os achados bioquímicos, microbiológicos e histopatológicos, atentando-se para as potencialidades e limitações de cada método empregado. O diagnóstico final se dará pela correta sistematização na propedêutica do líquido e do tecido pleural.

11 Referências Bibliográficas: 1. Light RW, Gary Lee YC. Textbook of pleural diseases. Second Edition. London, Philadelphia: Hodder Arnould, Sahn AS. Management of complicated parapneumonic effusions. Am Rev Respir Dis 1993, 148: Vargas FS, Teixeira LR, Marchi E. Derrame Pleural. São Paulo: Roca; Souza Junior AS. Curso de diagnóstico por imagem do tórax Capítulo II: Imagenologia da pleura. JPneumol. 1999: mar-abr. 5. SBPT. Diagnóstico e tratamento das doenças pleurais. São Paulo: AC Farmacêutica. 2013; 260p. 6. Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC. Ball WC. Pleural effusion: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med. 1972: 77; Castro DJ, Nuevo GD, Pérez-Rodrigues E. Análisis compativo de los criteriosde Light y otrosparámetros bioquímicospara distinguir entre exudados y transudados. Rev Clin Esp. 2002; 202 (1): Roth BJ, O Meara TF, Cragun WH. The serum effusion albumin gradientin the evolution of pleural effusions. Chest. 1990; 98 (3): Suay VG, Moragón EM, Viedma EC et al. Pleural cholesterolin differentiating transudates and exudates. A prospective study of 232 cases. Respiration. 1995; 62: Maranhão BHF, Silva Jr CT, Chibante MAS, Cardoso GP. Dosagem de proteínas totais e desidrogenase lática para o diagnóstico de transudatos e exsudatos pleurais: redefinindo o critério clássico com nova abordagem estatística. J Bras Pneumol 2010;36(4): SBPT. Prática pneumológica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2010; 668p. 12. Seiscento M, Conde MB, Dalcolmo MMP. Tuberculose pleural. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S174-S III Diretrizes para tuberculose da SBPT. J Bras Pneumol. 2009; 35 (10):