Carcinoma hepatocelular. Departamento de Cirurgia Hospital das Clínicas FMUSP. Prof. Dr. Marcel Autran C. Machado

Transcrição

1 Departamento de Cirurgia Hospital das Clínicas FMUSP Prof. Dr. Marcel Autran C. Machado

2 CÂNCER DE FÍGADOF TUMORES MALIGNOS PRIMÁRIOS RIOS DO FÍGADOF

3 Carcinoma Tumores malignos hepatocelular primários Hepatocarcinoma Colangiocarcinoma Mais freqüentes Importância clínica Sarcomas Hemangioendotelioma Hepatoblastoma Cistadenocarcinoma Linfoma Carcinóide Outros Raros

4 Carcinoma Tumores malignos hepatocelular primários COLANGIOCARCINOMA

5 Carcinoma Tumores malignos hepatocelular primários COLANGIOCARCINOMA Segundo mais freqüente 1: habitantes / ano Desenvolve-se a partir do epitélio biliar Histologicamente adenocarcinoma Colédoco distal Perihilar Klatskin Intra-hepático periférico PARKIN et al. 1993

6 Carcinoma Tumores malignos hepatocelular primários COLANGIOCARCINOMA 10 a 25 % são intra-hepáticos Retocolite ulcerativa Colangite esclerosante Hemocromatose Litíase intra-hepática primária Doença fibrocística FONG et al. 1999

7 Carcinoma Colangiocarcinoma hepatocelular DIAGNÓSTICO Quadro clínico pouco sintomático CA 19-9 pode estar elevado Exames de imagem Tumores únicos e periféricos

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9 Carcinoma Colangiocarcinoma hepatocelular DIAGNÓSTICO Diagnóstico diferencial com tumor secundário Rastreamento Biópsia adenocarcinoma Imunohistoquímica

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11 Carcinoma Colangiocarcinoma hepatocelular Podem responder à radioterapia Quimioembolização tem resultados ruins O Tx está contra-indicado Tratamento de escolha é a ressecção hepática RINGE et al BLUMGART et al TRATAMENTO

12 Colangiocarcinoma RESSECÇÃO VI-VII

13 VIII II-III V IV HEPATECTOMIA ESQUERDA AMPLIADA

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15 Carcinoma Colangiocarcinoma hepatocelular TRATAMENTO - RESULTADOS Fatores de mau prognóstico Invasão vascular e linfonodal Lesões satélites Sobrevida em 5 anos cerca de 40 % BLUMGART et al. 1999

16 Carcinoma Tumores malignos hepatocelular primários MALIGNOS PRIMÁRIOS Carcinoma hepatocelular Colangiocarcinoma Sarcomas Hemangioendotelioma Hepatoblastoma Cistadenocarcinoma Linfoma Carcinóide Outros

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18 DENOMINAÇÃO Carcinoma hepatocelular Hepatocarcinoma Hepatoma Câncer de Fígado

19 IMPORTÂNCIA Relação com hepatites virais (B e C) e com hepatopatias crônicas (etilismo) 80% dos pacientes com CHC cirrose 20% - 80% pacientes com cirrose CHC NAKASHIMA et al. 1983; AKRIVIADIS et al. 1998

20 IMPORTÂNCIA Um dos tumores malignos mais freqüentes Cerca de 1 milhão de casos / ano Aumento da incidência nos últimos anos FONG et al. 2001

21 50 FREQÜÊNCIA % 10 5 Pulmão Estômago CHC Pâncreas JAPAN AUTOPSY REGISTRY CASOS

22 INCIDÊNCIA ANUAL (por hab)

23 No BRASIL, a incidência é de 1: hab/ano Mais freqüente no AM, BA e ES PEREIRA et al. 1977, 81, 94; QUEIROZ et al. 1987; COTRIM et al. 1992; GONÇALVES et al. 1997; INCA 1998

24 FATORES PREDISPONENTES Hepatites por vírus B e C Etanol Aflatoxina e outros agentes tóxicos Hormônios esteróides Distúrbios metabólicos

25 Fatores Predisponentes VÍRUS B Onde a prevalência do VHB é elevada - incidência CHC Mecanismo - integração no genoma do hepatócito - mutação p53

26 Fatores Predisponentes VÍRUS C Importância nos últimos anos VHC - vírus RNA Mecanismo indireto - cirrose

27 917 CANDIDATOS ADULTOS 11% 9% 3% 11% 18% HC FMUSP JULHO % 1% 1% 45% VHC ÁLCOOL VHB CRIPTOGÊNICA AUTOIMUNE CBP VHB+VHC VHB+VHD CB 2ÁRIA 10,5 % CHC

28 Fatores Predisponentes ÁLCOOL Associação com VHB ou VHC tempo de aparecimento de CHC em cerca de 9 anos

29 Fatores Predisponentes AFLATOXINA Micotoxina derivada do Aspergillus flavus - mutação gene p53 Associação com VHB e C risco CHC Alguns alimentos - amendoim

30 DIAGNÓSTICO Quadro Clínico Exames complementares Seguimento de pacientes de risco

31 QUADRO CLÍNICO Com Cirrose Piora da função hepática Hepatomegalia Ascite Dor abdominal Astenia Abdome agudo ruptura

32 RUPTURA TUMORAL

33 QUADRO CLÍNICO Sem Cirrose Sintomas tardios Massa abdominal Abdome agudo - ruptura Dor abdominal e hemobilia Pancreatite aguda Icterícia obstrutiva

34 EXAMES COMPLEMENTARES Dosagem de alfa-fetoproteína Ultra-sonografia Tomografia Ressonância Magnética

35 EXAMES COMPLEMENTARES Dosagem de alfa-fetoproteína Ultra-sonografia Tomografia Ressonância Magnética

36 ALFA-FETOPROTEÍNA (AFP) Importante marcador tumoral - CHC Fator prognóstico Até 30% CHC - AFP normal Elevada em outras patologias Tumores embrionários SHINAGAWA et al. 1984

37 EXAMES COMPLEMENTARES Dosagem de alfa-fetoproteína Ultra-sonografia Tomografia Ressonância Magnética

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39 EXAMES COMPLEMENTARES Dosagem de alfa-fetoproteína Ultra-sonografia Tomografia Ressonância Magnética

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41 EXAMES COMPLEMENTARES Dosagem de alfa-fetoproteína Ultra-sonografia Tomografia Ressonância Magnética

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43 DIAGNÓSTICO PRECOCE Portadores de VHB e C Cirróticos - qualquer etiologia Doenças metabólicas USG + dosagem de AFP intervalos de 3 a 6 meses / sintomas

44 TRATAMENTO CURATIVO Ressecção Hepática Transplante de fígado

45 AVALIAÇÃO PARA RESSECÇÃO Reserva funcional hepática Estudo do volume hepático

46 Estudo do volume hepático

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48 INDICAÇÃO Fígado não cirrótico Tamanho e localização do tumor Estadiamento

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51 HEPATECTOMIA ESQUERDA AMPLIADA

52 INDICAÇÃO Fígado cirrótico Tamanho e localização do tumor Estadiamento Gravidade da Cirrose Child A e sem hipertensão portal

53 RESSECÇÃO NÃO REGRADA

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56 RESSECÇÃO HEPÁTICA Ressecção regrada p = 0,0002 Ressecção não regrada YAMAMOTO et al. 2001

57 ANATOMIA HEPÁTICA VII VIII I IV II III VI V COUINAUD 1957

58 RESSECÇÃO SEGMENTAR A B 30 o C MACHADO et al o VCI

59 V-VIII CIRROSE HEPÁTICA VI-VII VII

60 CIRROSE HEPÁTICA VII VI

61 CIRROSE HEPÁTICA VI VI GRAMPEADOR

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66 RESSECÇÃO INDICAÇÃO RESULTADOS IMEDIATOS RESULTADOS TARDIOS FATORES PROGNÓSTICOS

67 25 21 MORBIDADE 20 ASCITE INSUF HEPÁTICA DERRAME PLEURAL ABSCESSO PAREDE SEPSIS 5 Global - 36,5 % 0 HC - FMUSP

68 MORTALIDADE 0 % 0 % 3,8 % 1,7 % LITÍASE IH BENIGNO CHC METÁSTASES HC - FMUSP

69 RESSECÇÃO INDICAÇÃO RESULTADOS IMEDIATOS RESULTADOS TARDIOS FATORES PROGNÓSTICOS

70 Sobrevida acumulada (%) Carcinoma hepatocelular % SOBREVIDA TARDIA 54 % 36 % 33 % Tempo (meses) Machado, MAC Doutorado FMUSP 1999

71 RESSECÇÃO INDICAÇÃO RESULTADOS IMEDIATOS RESULTADOS TARDIOS FATORES PROGNÓSTICOS

72 RECIDIVA TUMORAL (Análise multivariada) Fatores prognósticos: Risco Relativo AFP 50 ng / ml 3,5 Margem < 10 mm 2,3 Machado, MAC Doutorado FMUSP 1999

73 TRATAMENTO Ressecção Hepática Transplante de fígado

74 TRANSPLANTE Indicado em pacientes cirróticos Única alternativa terapêutica capaz de tratar o hepatocarcinoma e a cirrose

75 TRANSPLANTE Tumores avançados resultados ruins Retrospectivos - Fatores prognósticos Estudo prospectivo analisou resultados do transplante em pacientes selecionados MAZZAFERRO et al. 1996

76 TRANSPLANTE Fígado cirrótico Tumores únicos com até 5 cm Até 3 nódulos com diâmetro máximo de 3 cm Ausência de invasão vascular Sobrevida igual aos demais transplantes MAZZAFERRO et al. 1996

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80 TRANSPLANTE HEPÁTICO SOBREVIDA 5 ANOS Mazzaferro et al. Llovet et al. Bismuth et al. Jonas et al % 75 % 74 % 84 %

81 TRANSPLANTE HEPÁTICO - BRASIL Mesmos critérios (critérios de Milão) Longo tempo de lista Necessidade de procedimento prétransplante

82 Carcinoma hepatocelular ALCOOLIZAÇÃO 9 Injeção percutânea ou intra-operatória de álcool a 95 % 9 Tumores < 3 cm

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84 QUIMIOEMBOLIZAÇÃO CHC - nutrido pelo sistema arterial Fígado - nutrido pela circulação portal Injeção de quimioterápico e substância embolizante no ramo arterial Isquemia e ação quimioterápica seletiva do tecido neoplásico

85 QUIMIOEMBOLIZAÇÃO

86 CHC E CIRROSE Ressecção ou Transplante

87 ALGORITMO DE BARCELONA ÚNICO < 5 cm P. PORTAL / BILIRRUBINAS 3 NÓDULOS < 3 cm NORMAIS ELEVADAS DOENÇA ASSOCIADA NÃO SIM RESSECÇÃO TRANSPLANTE INJEÇÃO ETANOL RADIOFREQÜÊNCIA 58 a 89 % 74 a 84 % 28 % LLOVET et al. 2003

88 A ressecção hepática é o tratamento de escolha do Carcinoma Hepatocelular em fígado f não cirrótico e no cirrótico compensado

89 O transplante hepático é uma alternativa que permite o tratamento simultâneo da neoplasia e da cirrose hepática A escassez de órgãos nos obriga a selecionar os melhores candidatos

90 OBRIGADO