Universidade Federal da Bahia SESSÃO DE PEDIATRIA

Transcrição

1 Universidade Federal da Bahia SESSÃO DE PEDIATRIA Apresentadoras: Marília Andrade; Cláudia Alencar; Clara Lima Orientadora: Dra Lêda Solano

2 Caso Clínico ID: RPC, 1ano e 2 meses, negra, natural e procedente de Lauro de Freitas, BA QP: Falta de ar e febre há 15 dias HMA: Genitora refere que a criança vinha bem quando há 15 dias começou a apresentar dispnéia e febre. Procurou atendimento médico após 2 dias, sendo diagnosticado IVAS e prescrito amoxicilina. Evoluiu nos últimos 3 dias com piora da dispnéia, febre persistente, diminuição do apetite, vômitos e distensão abdominal. Procurou atendimento médico diversas vezes, sendo prescrito dimeticona. Procurou então médico particular que solicitou radiografia de tórax e diagnosticou pneumonia com derrame pleural à esquerda. Procurou o PA, sendo encaminhada para o HGE para avaliação com o cirurgião.

3 Caso Clínico IS: NDN AM: Nega viroses da infância, internamentos anteriores e alergias medicamentosas AON: G1P1A0. Genitora refere ter realizado pré-natal, nega intercorrências durante a gestação, PSNV, a termo, com apgar de 9 e 10. Esteve em alojamento conjunto. Refere conjuntivite no período pós-natal AA: Refere aleitamento materno até os dias atuais, com introdução de verduras, carne, arroz e frango aos 10 meses AV: Apresenta cartão de vacinação atualizado

4 Caso Clínico DNPM: Sustentou a cabeça com 2 m; sentou com 7 m; andou com 9 m; falou com 8 m. Não possui controle de esfíncter vesical e anal AE: Realizou viagens para Mata de São João e Serra Preta há 3 meses HS: Seus pais têm 1 o grau incompleto, seu pai é jardineiro e sua mãe doméstica. Mora em casa própria com seus pais, com 4 cômodos, com banheiro. Refere saneamento básico e renda familiar de 300 a 350 reais. A criança fica na creche durante 12 horas AF: Bisavó cardiopata, avó hipertensa e cardiopata, pai com 34a, mãe com 31a, ambos com saúde aparente

5 Caso Clínico Exame físico do PA Descrição geral: Paciente em REG e N, taquipneica, hidratada, afebril, corada DV: FR=68 ipm; T=35,5 o C DA: Peso=11,42Kg AR: MV rude, com crépitos bolhosos em base de HTE ACV: BRNF em 2T, sem sopros ABD: Flácido, indolor à palpação, sem VMG, RHA+ EXT: Bem perfundidas, sem edemas

6 Caso Clínico Exame físico Descrição geral: Paciente em REG e BEN, gemente, chorosa, taquipneica, hidratada, afebril, anictérica, descorada ++/IV DV: FR=60 ipm; FC= 148 bpm; T=35,5 o C Orofaringe: Sem alterações Tórax: Sem abaulamentos ou retrações AR: MV bastante diminuído em HTE, sem RA ACV: BRNF em 2T, sem sopros ABD: Distendido, flácido, indolor à palpação, sem VMG, hipertimpânico, RHA+ EXT: Bem perfundidas, sem edemas

7 Suspeitas Diagnósticas 1- Pneumonia + derrame pleural 2 - Afastar Tuberculose 3- Anemia

8 Caso Clínico Plano Propedêutico Hemograma completo, eletrólitos, uréia, creatinina, TGO,TGP,VHS, PT e frações, PPD, radiografia de tórax, hemocultura Plano Terapêutico Iniciado Penicilina cristalina UI/Kg/dia, 06/06h, hidratação de manutenção e sintomáticos

9 Exames Laboratoriais 11/09 12/09 14/09 16/09 Hb (g/dl) 8,0 7,9 10,1 10,5 Ht (%) 22, ,4 30 Plaquetas Leucócitos Segmentados (%) ,8 30 Bastões (%) Linfócitos (%) ,2 59 Linf Atípicos (%) Eosinófilos(%) 0 0 1,3 1 Monócitos (%) ,2 9 Uréia/ Creatinina 6 / 0,9 7 / 0,9

10 Exames Complementares Sumário de urina (12/09) normal PPD (16/09) Não reator Hemocultura (1/10) - negativa Radiografia de tórax

11 Evolução A paciente retornou do HGE com dreno em selo d`água, produzindo líquido serossanguíneo apenas no 1 o dia, permanecendo com o dreno por 5 dias. Não foi feito estudo do líquido pleural. A paciente evoluiu afebril, com melhora progressiva da dispnéia, da tosse e da ausculta respiratória em uso de penicilina cristalina por 11 dias seguido de amoxicilina por 3 dias.

12 Evolução Apresentou conjuntivite viral, com remissão após uso tópico de soro fisiológico Apresentou anemia com Hb = 7,9, recebendo concentrado de hemácias no dia 13/09 Apresentou obstipação. Fez uso de dieta laxante e supositório de glicerina

13 Discussão do Caso Como estabelecer o diagnóstico de Pneumonia? Como estabelecer os agentes infecciosos mais prováveis? Como reconhecer uma pneumonia complicada? Como diferenciar velamento por derrame pleural de velamento por condensação? Como proceder em casos de derrame pleural? Quais são os critérios para retirada do dreno? Quais são os critérios para internação? Qual seria o tratamento indicado no caso clínico?

14 Como estabelecer o diagnóstico Clinica de Pneumonia? Dispnéia, taquipnéia ( FR>40ipm), tiragem, batimentos de asa do nariz, tosse produtiva, febre alta, prostração, crépitos, diminuição do MV Radiologia Diminuição da transparência pulmonar

15 Como estabelecer os agentes infecciosos mais prováveis? Idade (2 meses 5 anos) Vírus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Origem comunitária Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae

16 Como estabelecer os agentes infecciosos mais prováveis? Clínica Pneumonia típica início súbito, dispnéia, febre alta com calafrios, tosse produtiva, crepitações, leucocitose Pneumonia atípica início insidioso, febre baixa, tosse improdutiva, prodrômos

17 Como estabelecer os agentes infecciosos mais prováveis? Radiologia Vírus Infiltrado intersticial difuso, bilateral, hiperinsuflação, com rebaixamento de cúpulas Bactérias Condensação localizada, assimétrica

18 Como reconhecer uma pneumonia complicada? Não há melhora clinica com uso de antibióticos Radiografia Derrame pleural Pneumatocele Abscesso Bronquiectasias Fibrose pulmonar Atelectasias

19 Como diferenciar velamento por derrame pleural e por condensação? MV abolido X MV diminuído Macicez X Som claro pulmonar Diminuição do FTV X Aumento do FTV Diminuição X Aumento da ausculta da voz Radiografia de tórax em decúbito lateral com raios horizontais Ultrassonografia de tórax (5 ml)

20 Como proceder em caso de Toracocentese derrame pleural? Espessura do derrame no RX de tórax em decúbito lateral 10 mm Espessura < 10mm RX de tórax em 48hs Colocação de dreno ph < 7 ou glicose< 40 colocar ph >7,2; glicose> 40 e LDH< 1000 não colocar 7 < ph < 7,2 colocar se derrame extenso Sintomas prolongados, RX de tórax mostrando loculações ou espessamento pleural colocar

21 Como proceder em caso de derrame pleural? A drenagem, quando indicada, deve ser feita precocemente, para se evitar procedimentos invasivos como toracotomia ou decorticação pulmonar devido a formação de septações e espessamento das pleuras. Os tromboliticos via intrapleural podem ser usados em pacientes que não tiveram resposta com a drenagem torácica, para evitar a formação de septações

22 Quais são os critérios para retirada do dreno? Volume drenado < 50 ml nas 24hs Afastar obstrução, mau posicionamento Afastar septações Melhora clínica radiológica Líquido drenado seroso

23 Quais são os critérios para internação? Lactentes < 6 meses Prematuridade ou baixo peso ao nascer Presença de comorbidades: desnutrição, imunodepressão, cardiopatias, fibrose cística, doença neuromuscular Recusa em ingerir líquidos ou desidratação Pneumonias extensas ou com complicações Contato prévio com hospitais Falha da terapêutica ambulatorial Criança com sinais clínicos de insuficiência respiratória Tiragem subcostal, sinais de hipoxemia, apnéia, convulsões

24 Qual seria o tratamento indicado? PNEUMONIA DA COMUNIDADE SEM DOENÇA DE BASE Penicilina Cristalina (72 horas) Melhora clínica, sem febre Penicilina Cristalina (5 a 10 dias) Sem melhora, mantendo febre Radiografia de tórax Sem complicações Com complicações Sem melhora, cloranfenicol (10 dias) Penicilina Cristalina (até 5 dias) Oxacilina + Cloranfenicol ou ceftriaxona

25 Qual seria o tratamento indicado nesse caso? Penicilina cristalina internamento Dose: UI/Kg/dia Amoxicilina ambulatório Dose: mg/kg/dia Dose subterapêutica? Nível sérico baixo?

26 Artigo American Journal of Respiratory and critical care medicine; Publicado em 1999, volume 159, páginas 37-42

27 Artigo TEMA: Uroquinase intrapleural versus solução salina no tratamento de derrame pleural parapneumônico complicado e empiema

28 Artigo Estudo randomizado Estudo duplo-cego Estudo prospectivo Primeiro estudo a comparar instilação intrapleural de uroquinase com instilação intrapleural de solução salina em pacientes com derrames parapneumônicos e empiema

29 Artigo Métodos Critérios de inclusão Todos os pacientes apresentavam coleção pleural não resolvida com drenagem Todos os pacientes tiveram o diagnóstico de derrame pleural e empiema através de TC e US torácica Todos os pacientes apresentavam febre prolongada, dispnéia e produção de escarro Foram estudados 31 pacientes 15 pacientes receberam uroquinase grupo caso 16 pacientes receberam solução salina grupo controle A idade média foi de 56 anos ( 21-78)

30 Artigo Métodos Critérios de exclusão Idade > 90 anos Fistula broncopleural Sensibilidade conhecida a uroquinase Contra-indicações para terapia trombolítica

31 Protocolo Artigo A UK foi instilada via dreno torácico na diluição de UI/100ml de SF grupo caso Foi instilada 100ml de solução salina via dreno torácico grupo controle A instilação foi feita uma vez ao dia durante 3 dias Drenagem insuficiente volume drenado< 50 ml nas 24h prévias Falha no grupo caso encaminhados para cirurgia Falha no grupo controle instilação de UK por 3 dias falha cirurgia

32 Artigo Avaliação da efetividade do tratamento Radiografia de tórax Ultrassonografia e/ou TC torácica Monitorização diária do volume drenado Clínica sinais e sintomas

33 Artigo Variáveis secundárias Tempo até contagem de leucócitos < 10000/ml Desvio da contagem de plaquetas, nível de protombina e fibrinogênio Presença da degradação da fibrina

34 Artigo Seguimento Todos os pacientes foram seguidos durante 14 meses com exame clinico, RX, US e/ou TC de tórax

35 Artigo Resultados Análise do liquido pleural e do sangue Caracterização Citologia Gasometria Análise do liquido Uroquinase Controle ph Glicose LDH Leuco (x10 3 /ml) 7,0 ± 0,3 25±10 1,280 ± ,500 ±2,300 7,02 ± 0,2 20 ± 19 1,160 ± ,200 ± 3,200

36 Artigo Resultados Microbiologia 12 pacientes apresentaram gram, hemoculturas ou culturas do liquido positivas Resposta terapêutica Apenas 2 pacientes do grupo caso e 4 do controle não tiveram melhora clinica Observou-se febre por 6 dias no grupo caso e por 10 dias no grupo controle Observou-se melhora radiológica em 12 pacientes do grupo caso e 2 do grupo controle

37 Artigo Resultados Resposta terapêutica Grupo caso Volume drenado antes do tratamento 48 ± 23 ml Volume drenado 24h após o tratamento 410 ± 99 ml Grupo controle 55 ± 31ml 105 ± 10 ml

38 Artigo Resultados Falha do tratamento 13,5% do grupo caso e 75% do grupo controle tiveram a drenagem pleural inadequada Complicações da terapia Não houve complicações no dreno Um paciente do grupo caso apresentou aumento de TP e decréscimo de fibrinogênio Não foram observadas hemorragias Resultados a longo prazo Não foram observadas recorrências nos 31 pacientes estudados

39 Resultados Parâmetros Uroquinase (n=15) Solução salina (n=16) Valor de p Duração da hospitalização (dias) 13(4) 18(5) < 0,01 Duração da drenagem pleural (dias) 8 (4) 12(6) < 0,05 Taxa de melhora radiológica (no 3 o dia de tratamento) 2,7 (0,59) 1,2(0,9) < 0,001 Taxa de sucesso 3 primeiros dias de tratamento intrapleural 86,5 25 < 0,001 Intervenção cirúrgica 13,5 37,5 < 0,05 Número de patogénos em culturas positivas 8 7 < 0,05

40 Discussão A UK aumenta o volume drenado e melhora a aparência do RX de forma mais intensa que a solução salina Mecanismo de ação da UK: Lise das aderências X Efeito de volume Não há prova conclusiva de que o efeito de volume não desempenhe papel no tratamento do derrame pleural Estudos prévios mostram a efetividade dos agentes fibrinolíticos mesmo com volumes mínimos de diluição Os fibrinolíticos são mais efetivos se usados precocemente

41 Discussão Os pacientes do grupo caso que não responderam ao tratamento tinham empiema Todos os pacientes do grupo controle com empiema não responderam ao tratamento O tratamento com fibrinolíticos não parece alterar os parâmetros de coagulação sistêmicos Esse é o 1 o estudo que mostra que a UK de uso intrapleural na dose diária de UI por 3 dias é seguro e efetivo na melhora da drenagem e redução da permanência hospitalar em pacientes com derrame pleural parapneumônico e empiema