COMO EU FAÇO?! TORACOCENTESE

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1 COMO EU FAÇO?! TORACOCENTESE

2 Introdução A toracocentese é o método m de escolha para a obtenção de amostras de líquido l pleural. Embora seja considerado um procedimento pouco invasivo, é fundamental que a toracocentese obedeça a a uma técnica t padronizada com a finalidade de aprimorar a chance de diagnóstico e minimizar riscos. A Toracocentese é um valioso procedimento diagnóstico em um paciente com derrame pleural de causa desconhecida.a Análise do líquido pleural permite sua categorização como um transudato ou um exsudato.

3 Observações Coleção líquida l no espaço o pleural sempre é anormal, porém, para abordar a cavidade pleural com segurança, a, é necessário que haja uma quantidade mínima m de líquido l no espaço o pleural. Para pequenos derrames pleurais, fazer também m radiografia em decúbito lateral. Se os derrames forem menores que 10mm em radiografia em decúbito lateral não devem ser rotineiramente abordados devido ao risco de complicações. Caso seja imprescindível, a ultra-sonografia deve ser utilizada para melhor avaliar a localização e a quantidade de líquido e, deste modo, melhorar a acurácia cia do procedimento.

4 Considerações Gerais Local: 1. Não é necessário que a toracocentese seja realizada em centro cirúrgico. rgico. 2. deve ser preferencialmente utilizado um local limpo e reservado para pequenos procedimentos. 3. também m ser realizada à beira do leito, de forma criteriosa e na dependência da rotina de cada serviço.

5 Área da punção: 1. O local a ser puncionado deve ser delimitado através de um criterioso exame clínico e confirmado com uma radiografia de tórax t ou ultra-sonografia. 2. A ultra-sonografia tem indicação em situações em que o exame clínico e radiológico não é conclusivo, existe uma escassa quantidade de líquido, l ou háh uma suspeita de derrame pleural encistado. 3. O melhor local para se realizar a toracocentese deve ser determinado a partir da propedêutica, geralmente na região subescapular e sempre na borda superior do arco costal, para evitar o feixe vásculo-nervoso.

6 Posição do Paciente: 1. O procedimento deve ser realizado preferencialmente com o paciente sentado, com os braços e a cabeça a apoiados em travesseiros, sobre um anteparo (como uma mesa) ou com a mão ipsilateral ao derrame apoiada sobre o ombro contralateral. 2. Os pacientes submetidos à ventilação mecânica, e aqueles nos quais as más m s condições clínicas não permitam este posicionamento, devem permanecer deitados em decúbito lateral do lado do derrame ou semi-sentados sentados no leito.

7 Contra-indicações Na presença de lesões de pele, tais como queimaduras por radioterapia, herpes zoster ou piodermite, a toracocentese deve ser evitada, devido aos riscos de infecção e sangramento cutâneo. Pacientes em ventilação mecânica, ao serem submetidos à toracocentese, podem desenvolver pneumotórax em 6% a 10% dos casos. No entanto, em todos os casos estudados o tratamento com drenagem da cavidade resolveu a intercorrência. Alterações na coagulação constituem a principal contra-indicação da toracocentese. Alguns autores(6) relataram não haver aumento no risco de sangramento se o tempo de protrombina ou o tempo de tromboplastina parcial não forem maiores que duas vezes o valor normal.

8 Complicações Algumas complicações podem ocorrer após a toracocentese diagnóstica, sendo o pneumotórax a mais freqüente. Outra complicação freqüente é a tosse, que ocorre geralmente no final da toracocentese, devido à distensão abrupta dos espaços aéreos. Ela pode ser minimizada se forem retirados volumes inferiores a ml. O desencadeamento do reflexo vago-vagal, traduzido por sudorese, desconforto geral e sensação de desmaio, também pode ocorrer após a toracocentese. Nesta situação, recomenda-se suspender o procedimento e retomá-lo posteriormente. Hemotórax, se houver perfuração de algum vaso. É prudente a realização de uma radiografia de controle após a punção do espaço pleural de forma rotineira, com o objetivo de se documentar as condições pós-toracocentese.

9 Material luvas estéreis; Gaze; solução anti-séptica; campos estéreis; lidocaína a 2% sem vasoconstrictor; Uma pequena seringa(10ml) e agulhas 25- e 22- gauge para injeção de anestesia; Uma torneira de 3 vias; Cateter-agulha de 18-gauge; Seringa grande(35 a 60ml); frascos comuns ou a vácuo; v esparadrapo.

10 Técnica Uma vez que o paciente esteja adequadamente posicionado, e demarcado o local da punção, a pele do hemitórax acometido deve ser limpa com solução anti-séptica e o campo estéril posicionado. O nível do derrame deve ser estimado com base na diminuição ou ausência de sons na ausculta, embotamento à percussão e diminuição ou ausência do frêmito. Você deve inserir o agulha um ou dois espaços intercostais abaixo do nível do derrame e de 5 a 10 cm lateralmente à coluna. Para evitar lesões intraabominais, não insira a agulha abaixo da nona costela.

11 Anestesiamos da epiderme sobrejacente a borda superior da costela, que se situa abaixo seleccionado o espaço intercostal, utilizando lidocaína a 1% ou 2% e uma pequena agulha (25- manométrica) Inserir uma agulha maior (22-manométrica) e, em seguida, caminhe ao longo da borda superior da costela, alternadamente injetando anestesia e puxando o êmbolo para trás a cada 2 ou 3 milímetros para afastar colocações intravasculares e para verificar a alcance da região intrapleural. Depois do líquido pleural for aspirado, pare de avançar a agulha e injete mais lidocaína para anestesiar a altamente sensível pleura parietal. Note a profundidade de penetração antes de retirar a agulha.

12 Anexar o cateter-agulha a uma seringa e avançar a agulha até a profundidade predeterminada sempre puxando o êmbolo. Quando o líquido pleural for obtido pare de avançar a agulha. Guie cuidadosamente o cateter através da agulha e, em seguida, remova a agulha. Nesse momento, é importante cobrir a saída do cateter com o dedo para evitar a entrada de ar na cavidade pleural.

13 Anexe uma grande seringa com uma torneira de 3 vias ao cateter. Com a torneira aberta aspire aproximadamente 50ml de fluido pleural para análise e diagnóstico. fluidos adicionais devem ser removidas para fins terapêuticos. Quando o processo tiver sido concluído, remova o cateter enquanto o paciente detém a sua respiração no final expiração; cubra o local com um curativo oclusivo, e remova qualquer restante de solução anticéptica da pele.

14 Recomenda-se ainda que o procedimento seja interrompido se o paciente apresentar desconforto respiratório, tosse ou hipotensão. Para a retirada do líquido, podem ser utilizados frascos comuns ou a vácuo. O uso do vácuo para o esvaziamento do conteúdo do espaço pleural não parece ocasionar aumento da morbidade. É prudente não retirar mais de ml de líquido por sessão, em virtude do risco de edema pulmonar de reexpansão.

15 Vídeo do Procedimento

16 OBRIGADO!