REUNIÃO CLÍNICA. Médica residente: Mirla de Sá 05 de Maio de 2015

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2 REUNIÃO CLÍNICA Médica residente: Mirla de Sá 05 de Maio de 2015

3 ANAMNESE IDENTIFICAÇÃO A. H. V. B, 63 anos, casado, branco, procedente de Recife/PE, natural de Fortaleza/CE, empresário-agrônomo.

4 ANAMNESE QUEIXA PRINCIPAL / HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Há 12 dias do internamento febre aferida e calafrios, intermitente, sem horário predominante, com astenia leve associada. Refere que vem notando corpo quente há +- 2 meses, sem dar importância a tal sintoma, mais predominantemente vespertino, com intervalos de poucos dias assintomático. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO Geral: nega perda ponderal, adenomegalia, palidez, icterícia, alteração em pele e fâneros, edemas. AR e CV: nega tosse, dispneia, dor torácica, palpitações AGI: nega diarreia, constipação, melena, enterorragia, dor abdominal AGU: nega disúria, hematúria, piúria, oligúria, noctúria, polaciúria SME: nega artralgia, edema articular, mialgia SN: nega tremores, alterações do sono, convulsões, déficits motores e sensitivos Cabeça e pescoço: NDN

5 ANAMNESE ANTECEDENTES PESSOAIS: - HAS + - DM - - DRC em tratamento conservador devido à litíase renal - Nega alergias - Antecedentes cirúrgicos : apendicectomia aos 19 anos. - Hábitos: Ex- tabagista (inativo há 30 anos/ carga tabágica: ), Etilismo social. - Em uso de: Atenolol 50mg/dia, Pantoprazol 40mg/dia, Alopurinol 300mg/dia, Litocit 10 comp VO em 24 horas, Zolpidem 10mg à noite e Clonazepam 0,5mg à noite. - Epidemiologia + para Esquistossomose e negativa para Chagas. Nega contato com animais silvestres e viagens recentes. Nega contato com TB. ANTECEDENTES FAMILIARES: - Irmãos: DM tipo 2. Mãe com litíase renal.

6 EXAME FÍSICO DA ADMISSÃO Geral: EGB, consciente, orientado, eupneico, corado, hidratado, febril (T: 37,9 C). ACV: RCR, BNF, S/ SS. PA: 100x70 mmhg. FC: 67 bpm. AR: MV+ em AHT, S/ RA. ABD: flácido, depressível, indolor. RHA+. Sem sinais de irritação peritoneal.

7 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS???

8 EXAMES LABORATORIAIS PRÉVIOS - FEVEREIRO/14 HEM:5,34/ HB: 16,9/ HT: 50%/ VCM: 93/ CHCM: 32 LEUCO: 12670(0/0/72/011/0/9/0)/PLQ: ANTI TPO - 1,5 FERRITINA FIBRINOGÊNIO PCR - 5 ALFAFETO / CEA / CA 15 / TSH / T4L - NORMAIS CA ,7 (VR <39) VIT D ABRIL/15 LEUCO POR SEG 73% (GRANULAÇÕES TÓXICAS) PLQ PCR 18 VHS 81 SU - 01 LEUCO / CAMPO, PROT ++ DHL 273

9 CONDUTA - Internamento hospitalar para investigação - Solicitados: Hemograma, bioquímica, Hemoculturas (03 amostras), Urocultura, sorologias p/ HIV, toxoplasmose, Epstein Barr, CMV, Dengue, TC de abdome total s/ contraste e RX dos seios da face e tórax.

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16 EXAMES LABORATORIAIS (internamento) HB 14,5 HT 43% LEUCO 9310 (0/0/2/72/ 2/0/15/0/ 9/0 PLQ UR 50 CR 1,6 PCR 21,5 VHS 105 NA 138 K 5,6 RA 32 DHL 125 ANTI-HIV 1 E 2 MONOTES TE NR NR LATEX 14 CMV IGG IGM + - TOXO IGG IGM - - RUBÉOLA IGM / IGG -/ + DENGUE HTLV 1 E 2? PARVOVÍR US NR? FAN? C4/C3/CH5 0 VDRL/ FTA- ABS??

17 EVOLUÇÃO 24/04 Infectologia - Solicitado EPS + ECO TT + RM de abdome + Parecer da Clínica Médica

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19 ECO TT

20 EVOLUÇÃO 25/04 Clínica Médica - Solicitado ECO TE + Perfil linfocitário + Ig séricas + B2microglobulina+ TC de tórax s/ cte 26/04 - Infectologia - PCR p/ BK e CMV no sangue e urina - Sumário de urina: prot ++, leuco 02, hem 0

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22 EVOLUÇÃO 27/04 Clínica Médica - Solicitada sorologia p/ Parvovírus B19 e Brucelose - Solicitado USG abdome total (colecistite?) : IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA: - Esteatose hepática moderada (grau II). - Cistos em ambos os rins OBS:* Vesícula biliar de topografia usual, distendida, de forma, volume e contornos normais, com paredes finas e regulares. Ausência de imagem ecogênica (cálculo) em seu interior.

23 EVOLUÇÃO 27/04 HB 14 HT 43% LEUCO 8410 (0/0/2/72/ 3/0/16/0/ 7/0 PLQ UR 49 CR 1,4 PCR 19,6 VHS 98 FERRITINA 2376 ( VR ) B2MICRO GLOBULIN A EPSTEIN BARR IGM IGM 43 IGG 864 FA 143 GGT 213 ALB 3, (VR ) - NA 137 K 5,4 RA 31 TGO 35 TGP 41

24 EVOLUÇÃO 28/04 - Urocultura negativa - Hemoculturas em andamento - Solicitadas Imunoeletroforese sérica e urinária 29/04 - Paciente refere tosse produtiva - Solicitados baciloscopia do escarro + Rx de tórax + exames laboratoriais

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26 HB 14,3 HT 43% LEUCO 8310 (0/0/3/76/ 4/0/12/0/ 4/0 PLQ UR 83 FERRITINA TGO 98 TGP 103 FA 177 GGT 328 ALB 3, ( VR ) CR 1,8 PCR 19,4 VHS 120

27 EVOLUÇÃO 29/04 (CONTINUAÇÃO) - ECO TE: Cavidades cardíacas com dimensões preservadas Função sistólica global do VE preservada Disfunção diastólica tipo alteração de relaxamento Refluxo mitral mínimo *NÃO OBSERVAMOS IMAGENS SUGESTIVAS DE EI. 30/04 - Pesquisa de BAAR no escarro(1ª amostra): negativa

28 EVOLUÇÃO 02/05 - Tendência à hipotensão: iniciado Ceftriaxone TGO 89 TGP 93 CR 1,3 PCR 17,4 VHS /05 - Tontura

29 EVOLUÇÃO 04/05 - Persiste tosse, porém sem expectoração e episódios febris mais espaçados. EF* - Solicitados: Sorologias p/ hepatites PTU 24h Bence Jones USG partes moles LEUCO 8320 UR 57 P 2,5 CR 1,4 MG 2,05 PCR 13,8 NA 137 VHS 120 K 6,3 CA 8,6 TGO 68 RA 29 TGP 96

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