Caso Clínico. Sarah Pontes de Barros Leal

Transcrição

1 Caso Clínico Sarah Pontes de Barros Leal

2 Paciente de 22 anos Admitido no hospital por febre, dor abdominal, diarréia e poliartralgia

3 HDA Até dois anos antes da admissão o paciente estava bem, quando desenvolveu um tremor e foi diagnosticado com odença de Graves. O paciente recusou o tratamento com radioiodo. Administração de propanolol e metimazol diminuíram o tremor.

4 3 meses antes da admissão, um nível persistentemente baixo de tirotropina levou ao aumento da dose do metimazol Pouco tempo depois, artralgia migratória, acompanhada por inchaço, apareceu no tornozelo direito e propagouse para o esquerdo, para os joelhos, pequenas articulações das mãos e para os dois cotovelos O paciente também referia sensação de aumento do calor corporal

5 Como resultado da anorexia, o paciente perdeu ~4,5Kg em dois anos e 4,5Kg nas duas semanas antes da admissão. Depois de tomar altas doses de ibuprofeno, ele começou a ter dor epigástrica e diarréia nãosanguinolenta, acompanhada por suores notunos.

6 5 dias antes da admissão o paciente deu entrada em outro hopital, apresentando as seguintes características: 39,4 C Células brancas 10,800/mm³ (77% neutrófilos) Teste de anti-estreptolisina O negativo Duas culturas sanguíneas estéreis RX do tórax e TC de abdome não mostraram anormalidades O nível de tireotropina era 0.23 µu/ml e a tiroxina era 15.6 µg/dl No quarto dia naquele hospital, o paciente foi mandado para casa e, pouco tempo depois, admitido neste hospital.

7 HPS O paciente não tinha história de risco para HIV nem havia viajado para áreas com risco para doenças endêmicas Ele estava tomando propanolol, famotidina,hydrocodone-acetaminofeno e sulfato ferroso Ele havia parado recentemente com o metimazol

8 Exame Físico Temperatura de 38 C Pulso IRPM PA: 140/80 mmhg Caquético, trêmulo e suado. Múltiplas máculas púrpuras (>5mm) no peito e nas pernas Glândula tireóide difusamente aumentada

9 Pulmões normais ao exame Apresentava sopro sistólico precordial grau 2 Havia fragilidade epigástrica As articulações de ambos os tornozelos estavam levemente inchadas e sensíveis Não foi encontrado sangue oculto nas fezes Ao exame neurológico demonstrava profunda fraqueza e leve tremor.

10 Exames Complementares

11 Exames Laboratoriais Urina positiva para proteína e bile (+) O sedimento continha 0-2 hemácias, leucócitos e 0-2 células hialinas, granulares e e células-brancas em lança (?) por campo de baixa potência e presença de poucas bactérias em campo de alta potência O eletrocardiograma estava normal, exceto pela voltagem aumentada.

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14 Exames de Imagem RX torácico não mostrou anormalidades TC de abdome e pelve revelou múltiplas áreas em forma de cunha e de baixa atenuação na periferia de cada rim; áreas de baixa atenuação no pâncres. US trasntorácica cardíaca mostrou leve regurgitação mitral Não foram vistas vegetações valvares Uma biópsia de pele mostrou leve dermatite com infiltrado linfocitário perivenular focal

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16 Testes imunológicos para fator reumatóide, anticorpos antinucleares, anticorpos anti DNA-fita dupla, crioprecipitação, anticorpos contra vírus hepatite C e B foram todos negativos Cultura de sangue e urina foram estéreis Cultura de garganta negativa para Neisseria gonorrhoeae e estreptococos beta-hemolíticos Um swab retal não revelou nada além de raros estafilococos O paciente se negou a fazer uma cultura de uretra Aos testes, não foi encontrada toxina de Clostridium difficile

17 Tratamento com propanolol foi continuado Foram administrados ameprazol, sulfato de morfina e trazodona Febre continuou, com temperaturas acima de 39 C A pressão sistólica variando entre 160 a 180 mmhg e a diastólica, entre 60 e 80 mmhg No terceiro dia do paciente no hospital, a artralgia e a dor abdominal pioraram e ele he passed a formed stool

18 Qual o diagnóstico???

19 Diagnósticos Diferenciais de febre com arterite

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21 Diagnóstico Clínico Vasculite, possivelmente relacionada ao tratamento com metimazol *Poliarterite nodosa

22 Análise patológica Esses achados são consistentes com poliarterie nodosa ou poliarterite nodosa como vasculite

23 Diagnóstico anatômico Vasculite associada com anticorpos citoplasmáticos.

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