Clara Mota Randal Pompeu PET Medicina UFC Novembro -2010

Transcrição

1 Clara Mota Randal Pompeu PET Medicina UFC Novembro -2010

2 J.D., 17 anos, masculino, caucasiano, natural e procedente de Istambul, Turquia.

3 Náuseas Vômitos Dor de cabeça Visão dupla

4 Duas semanas antes da admissão, paciente sofreu episódio de cefaléia, fraqueza no braço esquerdo, hipoestesia, distúrbios da fala e desequilíbrio. Sintomas se resolveram em poucas horas, sendo prescrito ansiolítico.

5 Paciente jovem apresentando piora da cefaléia acompanhada por visão dupla, náusea, vômitos e febre.

6 Paciente previamente saudável Estudou no sudeste da Anatolia (porção asiática da Turquia).

7 Paciente apresenta febre de 38 C Exame mostra possível rigidez nucal (dúvida) Sinais de Kerning e Brudzinski negativos Paralisia do nervo abducente esquerdo

8 Leucócitos = 5.9x10³/μL (neutrófilos 55%, linfócitos 45% e monócitos 5%), VHS = 2mm/h, Proteína C-reativa = 3.0mg/dL (normal<5.0mg/dl). Enzimas hepáticas, fosfatase alcalina, tempo de protrombina, fribrinogênio, antitrombina III, proteína C, proteína S, resistência a proteína C ativada e anticorpos antifosfolipídicos estavam nos níveis normais.

9 Marcadores imunológicos, como imunoglobulinas, C3, C4, crioglobulina e anticorpos antinucleares foram negativos. Raio-X tórax, RM do crânio com constraste, US abdominal e ecocardiografia foram normais.

10 Punção lombar: análise do líquido cerebroespinhal mostrou 104 cels/ml (linfócitos, 90%), concentração de proteína de 250mg/dL, glicose de 22mg/dL (glicose sanguínea de 72mg/dL) Coloração de Gram e Ziehl-Nielsen, cultura para bactéria, mycobacteria e fungo foram negativas.

11 Rose-Bengal (detecta Acs) do soro e do LCE, Teste de Soroaglutinação em tubos (STA) para brucelose negativos ELISA para HIV1 e HIV2, TPHA (Treponema pallidum hemagglutination assay) e VDRL (Venereal Disease Research Laboratories) foram negativos. PPD positivo (11x11mm).

12 TTO empírico para Meningite tuberculosa: 1. Rifampicina 600mg 2. Isoniazida 600mg 3. Pirazinamida 1500 mg 4. Etambutol 1500 mg 5. Prednisolona 500mg

13 Febre diminuiu após três dias de tto, e outros sintomas clínicos como visão dupla e cefaléia foram solucionados após seis dias de terapia. X

14 Febre reapareceu no décimo dia de tto. Dia 30 (após admissão) paciente apresenta convulsões tônico-clônicas.

15 Eletroencefalograma ondas lentas de média amplitude foram detectadas no hemisfério direito Tomografia computadorizada mostrou nódulo hipodenso de 1cm de diâmetro no lobo temporal esquerdo e um nódulo hipodenso ao lado do tálamo anterior (os nódulos foram radiologicamente diagnosticados como granulomas).

16 Dia 31 (após admissão) paralisia facial, hemiparesia esquerda e cefaléia. Febre C- e rigidez nucal foram observadas.

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18 Lesões milimétricas nodulares na origem da cápsula interna, regiões de infarto (10mm no núcleo lentiforme direito e 20mm no núcleo caudal direito) As lesões foram consideradas processos isquêmicos decorrentes de vaculite.

19 Punção lombar (quarta realizada), análise do LCE : contagem de leucócitos 348/mL (linfócitos 80%), proteína 258mg/dL, glicose 20mg/dL (glicose sanguínea 88mg/dL). Rose-Bengal STA (1/160 no soro, 1/80 no LCE) e ELISA IgM e IgG para BRUCELOSE foram POSITIVOS em ambas as amostras.

20 Diagnóstico: NEUROBRUCELOSE Brucelose é endêmica na região da Anatólia TTO: 1. Trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) 160/800mg (3x/dia) 2. Doxicilina 200mg/dia 3. Rifampicina 900mg/dia

21 Febre desapareceu dez dias após início do tratamento Outros sinais e sintomas desapareceram totalmente após o tto de seis meses Paciente sem queixas após três anos de acompanhamento

22 Brucelose, Doença de Bang, Febre ondulante, Febre de Malta, Febre Remitente do Mediterrâneo, Febre de Constantinopla, Febre de Creta e Febre de Gibraltar. Zoonose - A bactéria habita os órgãos reprodutivos dos animais reservatórios (bovinos caprinos e ovinos).

23 Agentes etiológicos: Cocobacilos Gram-negativos - Brucella melitensis, Brucella abortus, Brucella suis e Brucella canis (imóveis, não formam esporos e são parasitas intracelulares facultativos). Encontrada por todo mundo, sendo endêmica na América Latina, África, bacia do Mediterrâneo, no Oriente Médio e na Ásia Ocidental.

24 Hemocultura de Brucella sp com coloração de Gram

25 Contaminação por contato direto, ingestão de leite não-pasteurizado infectado ou inalação. Maior incidência no sexo masculino.

26 Infecta tanto células fagocitárias quanto nãofagocitárias. Mecanismos de escape: 1. LPS induz produção de monofosfato de adenina ou guanina, que inibem a fusão do fagolisossomo e ação oxidativa. 2. Baixas virulência, pirogenicidade e toxicidade, sendo fracas indutoras da resposta inflamatória. 3. São indutoras da produção de IL-12 e da resposta Th1, levando à formação de granulomas.

27 Granuloma hepático de um paciente com Brucelose.

28 Doença Sistêmica Pode ser classificada em: 1. Subclínica 2. Aguda 3. Subaguda 4. Crônica

29 Acs específicos para Brucella no LCE : Forte indicativo de brucelose ELISA e testes de soroaglutinação são recomendados: PODEM ser falso-negativos no começo da doença devido ao baixo nível de Acs (importante repetir o exame) Pequena duração da doença e terapia com esteróides podem ter levado à negativação do ELISA IgG/IgM

30 1,3% a 13% atinge o SNC Meningite, meningoencefalite e envolvimento dos nervos cranianos. Processo inflamatório vasculites pequenas hemorragias, infartos e tromboses venosas.

31 Tto de no mínimo 3 meses 1. Doxiciclina 2. Rifampicina, TMP/SMX (Trimethoprimsulfamethoxazole), ceftriaxona.

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