Infecções do Sistema Nervoso Central. FACIMED Disciplina DIP. Prof. Ms. Alex Miranda Rodrigues

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1 Infecções do Sistema Nervoso Central FACIMED Disciplina DIP. Prof. Ms. Alex Miranda Rodrigues

2 Objetivos da aula de hoje Apresentar as principais características clínicas e laboratoriais das infecções do sistema nervoso central. Apresentar a fisiopatologia e microbiologia das principais infecções do sistema nervoso central. Discutir as linhas gerais do tratamento das infecções do sistema nervoso central.

3 Infecções do Sistema Nervoso Central Principais síndromes clínicas. Meningite. Encefalite. Síndromes infecciosas com lesões neurológicas focais. Abscessos. Empiema subdural. Empiema extradural.

4 Epidemiologia Infecções com manifestações focais são doenças ocasionais. Meningites. Doenças com variação sazonal de acordo com a estação do ano. Até a década de 80 epidemias com muitos casos e mortalidade elevada. Diminuição significativa após a vacinação contra Haemophylus e meningococo.

5 Meningite Definição. Infecção purulenta do espaço subaracnóide. Classificação. Aguda. Viral. Bacteriana. Não infecciosa. Sub-aguda. Tuberculosa. Fungica. Luética. Não infecciosa.

6 Meningite Streptococcus grupo B. Listeria monocytogenes. Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Haemophylus influenza

7

8 Fisiopatologia da meningite aguda As bactérias atingem as meninges pelos seguintes meios: Bacteremia. Defeito no aparelho respiratório ou pela pele. Passagem para a região intracraniana por vênulas que drenam a nasofaringe. Disseminação por foco contíguo. Após procedimento médico.

9 Fisiopatologia da meningite aguda Vulnerabilidade do espaço meníngeo às infecções: Baixa concentração de imuneglobulinas. Pequena presença de células de defesa. Sintomas relacionados à inflamação no espaço meníngeo mais que a presença de microorganismos. Poucos sinais em imunodeprimidos. Piora clínica pode ocorrer mesmo após início da terapia antimicrobiana.

10 Fisiopatologia da meningite aguda

11 Fisiopatologia da meningite aguda

12 Frequencia de sinais e sintomas em meningites agudas. Sinal/Sintoma Frequência Cefaléia 90% Febre 90% Meningismo 85% Alteração do sensório. >80% Vômitos 35% Convulsões 30% Sinais neurológicos focais 10 a 20% Papiledema 5%

13 Abordagem do paciente com meningite aguda

14 Meningite

15 Meningococcemia A Síndrome de Waterhouse- Frederichisen é uma a denominação de meningite com sepses e necrose hemorrágica da supra-renal. Alta letalidade.

16 Síndrome de Waterhouse-Friderichsen Meningite aguda com falência aguda das adrenais.

17 Meningite tuberculosa

18 Meningite

19 Diagnóstico punção liquórica

20 Diagnóstico punção liquórica

21 Meningite - diagnóstico Líquor Aspecto do líquor 1 Xantocrômico. 2 Água de Rocha Turvo.

22 Líquor Normal e alterações

23 Alterações do líquor nos diversos típos de meningite. Tipo de meningite Aspecto do líquor Citometria Citologia Glicose Proteínas Cultura Coloração com a tinta da China Líquor normal Claro 0 a 5-2/3 da glicemia <40mg/dl Negativa - Meningite bacteriana aguda Turvo ou purulento >500 PMN Diminuída >40mg/dl Positiva - Meningite bacteriana aguda em uso de antibiótico Claro ou pouco turvo <500 PMN ou MN Diminuída ou normal Normal ou aumentada Positiva (rara) - Meningite tuberculosa Claro ou pouco turvo <500 MN Diminuída >40mg/dl Positiva (rara) - Meningite fúngica Claro <500 MN Diminuída ou normal >40mg/dl Negativa Positiva Meningite viral Claro <500 MN Normal >40mg/dl Negativa -

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25

26 Principais agentes etiológicos das meningites agudas bacterianas. Neisseria meningitidis. Haemophylus influenza. Streptococcus pneumoniae. Listeria monocytogenes. Bacilos gram(-). Escherichia coli, Klebsiella sp. Streptococcus grupo A de Lancefield. Staphulococcus aureus.

27 Característica % nos episódios de Meningite Bacteriana (N = 696) Duração dos sintomas<24horas 48% Condições predisponentes Otite ou sinusite 25% Pneumonia 12% Imunocomprometimento 16% Sintomas na apresentação Cefaléia 87% Nausea 74% Rigidez de nuca 83% Tríade meníngea(febre, rigidez nucal ou 44% alteração no estado mental). Déficit neurológico focal 33% Afasia 23% Hemiparesia 7%

28 Característica % nos episódios de Meningite (N = 696) Indicadores de inflamação do SNC Pressão de abertura do líquor (mm H 2 O) 370 ± 130 Celularidade liquórica Média (cells/mm 3 ) 7753 ± 14,736 < 100/mm 3 7% /mm 3 14% > 999/mm 3 78% Proteinas (g/l) 4.9 ± 4.5 Razão da glicorraquia/glicemia 0.2 ± 0.2 Hemoculturas Positivas 66% Blood tests VHS (mm/hr) 46 ± 37 Proteína - C-reativa (g/l) 225 ± 132 Plaquetometria (plaquetas/mm 3 ) 198,000 ± 100,000

29 Tratamento meningites sem etiologia definida / tratamento empírico até definicção diagnóstica. Recém-nato 1-2 meses 3 meses a 5 anos 5-50 anos IDADE AGENTE ANTIBIÓTICO >50 anos, gestantes, pacientes HIV+. S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, Lysteria S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, Lysteria+S.pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae B S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae B S. pneunomiae, N. meningitidis S. pneumoniae, Gramnegativos, Lysteria 1ª - Ampicilina + Cefotaxima. 2ª - Ampicilina + Aminoglicosídeo. Ampicilina+Cefotaxima ou Ceftriaxona 1ª - Ceftriaxona. 2ª - Cloranfenicol. 1ª - Ceftriaxona. 2ª - Penicilina G cristalina ou Ampicilina Cefalosporina de 3ª geração + Ampicilina.

30 Tratamento meningites com etiologia definida. Neisseria meningitidis AGENTE 1ª ESCOLHA 2ª ESCOLHA Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus do grupo B, Escherichia coli e Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus Penicilina G cristalina ( UI/kg/dia IV 4/4h, 7-10 dias) Ceftriaxona (80-100mg/kg/dia IV 1x/dia ou 12/12h, dias) Ceftriaxona (80-100mg/kg/dia IV 1x/dia ou 12/12h, dias) Ampicilina + Gentamicina por 5-14 dias (dose e intervalo variam de acordo com a idade) Oxacilina (200mg/kg/dia IV 4/4h, 3-6 semanas) Ampicilina ( mg/kg/dia IV 4/4h ou 6/6h, 7-10 dias) Ceftriaxona (100mg/kg/dia, IV 1x/dia ou 12/12h, 7-10 dias) Cloranfenicol (60-100mg/kg/dia IV 6/6h, 7-10 dias) Penicilina G cristalina ( UI/kg/dia IV 4/4h, dias) Vancomicina (60mg/kg/dia ou 2g/dia IV 6/6h, dias) Cloranfenicol (100mg/kg/dia IV 6/6h) + Ampicilina ( mg/kg/dia IV 4/4h ou 6/6h) por dias Meropenem (120mg/kg/dia IV 8/8h, dias) Ampicilina + Ceftriaxona (dose e intervalo variam de acordo com a idade) Vancomicina (60kg/kg/dia ou 2g/dia IV 6/6h, 3-6 semanas)

31 Profilaxia de meningite bacteriana

32 Meningite viral. Principais agentes. Enterovírus. Herpesvirus. HSV-1, HSV-2, VVZ, EBV. Virus da caxumba. HIV. Diagnóstico. Líquor. PCR para diagnóstico específico. Tratamento. Sintomáticos. Para herpes vírus Aciclovir. HIV TARV??.

33 Encefalite. Melhor denominada como Meningoencefalite. Acometimento atinge, além das leptomeninges o tecido cerebral. Sintomatologia. Coma. Convulsões. Alterações psiquiátricas. Etiologia. Principalmente Herpesvírus. Outros virus Arbovirus, fora do Brasil. Amebas de vida livre.

34 Encefalite Herpes simples

35 Encefalite Herpes simples

36 Encefalite viral. Diagnóstico. Sintomatologia compatível com meningite e líquor compatível com meningite viral, mas com evidências clinicas e radiológicas de acometimento do parênquima cerebral. Tratamento. HSV-1, HSV-2, VVZ Aciclovir. CMV Ganciclovir.

37 Abscesso cerebral

38 Abscesso cerebral Infecção supurativa encapsulada do parênquima cerebral. Quando não há cápsula denomina-se cerebrite. Etiologia. Imunocompetente X imunocomprometido. Patogênese/Fisiopatologia. Extensão de foco infeccioso contíguo. Após trauma ou procedimento médico-odontológico. Disseminação hematogênica. Quadro clínico. Lesão expansiva de evolução variável. Diagnóstico. Quadro clínico + Imagem. Tratamento. Drenagem + antibioticoterapia.

39 Abscesso cerebral

40 Abscesso cerebral

41 Abscesso cerebral

42 Empiema subdural

43 Empiema subdural

44 Empiema subdural

45 Empiema epidural

46 Empiema epidural

47 Empiema epidural

48 Tromboflebite supurativa

49 Celulite orbitária e tromboflebite supurativa de seio cavernoso

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