Setembro de 2015 TUBERCULOSE PULMONAR

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1 Setembro de 2015 TUBERCULOSE PULMONAR

2 DEFINIÇÕES Sintomático respiratório: a pessoa com tosse por período de três ou mais semanas na população em geral e de duas ou mais semanas na população de risco é considerada sintomático respiratório (SR), assim como indivíduos privados de liberdade, pessoas vivendo com HIV/aids. A busca desses casos deve ser realizada de forma ativa em todos os momentos e por todos os profissionais de saúde. A suspeita de TB pulmonar aumenta se a tosse for acompanhada de febre (geralmente baixa e predominantemente vespertina), adinamia, anorexia, emagrecimento, sudorese e hemoptise. Tuberculose latente: ocorre quando a pessoa está infectada pelo bacilo da tuberculose, mas não apresenta sinais ou sintomas ou exames de imagem que demonstrem atividade da doença. O diagnóstico é realizado por meio da prova tuberculínica positiva. Contato de caso de tuberculose: toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso índice no momento do diagnóstico da TB. Esse convívio pode ocorrer em casa ou em ambientes de trabalho, instituições de longa permanência ou no ambiente escolar. O QUE FAZER DIANTE DE UM INDIVÍDUO SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO Avaliar se o paciente apresenta outros sinais e sintomas que aumentam a suspeita do diagnóstico de TB pulmonar. SE NÃO, coletar duas amostras de escarro, em dias consecutivos. SE SIM e se nunca tratou TB (não realizou em nenhuma época da vida tratamento para TB por período > 30 dias), coletar duas amostras de escarro em dias consecutivos; coletar terceira amostra e realizar cultura, se as duas primeiras amostras vierem negativas; realizar radiografia de tórax; realizar prova tuberculínica (PT), se for criança. SE SIM e se já tratou TB (recebeu em qualquer época da vida tratamento para TB por período > 30 dias), coletar duas amostras de escarro, em dias consecutivos para pesquisa direta do bacilo e cultura de escarro com teste de sensibilidade (o teste de sensibilidade deve ser realizado na Funed); realizar radiografia de tórax. 2

3 Avaliar resultado dos exames solicitados. 1. Baciloscopia positiva ou cultura positiva: Afastar o paciente das atividades habituais por 15 dias. Solicitar exame para HIV. Encaminhar o paciente para a Unidade de Saúde pública próxima a sua residência para notificação e início do tratamento com o esquema básico (EB) (QUADRO 1 e 2). Avaliar com a equipe da Unidade de Saúde e o paciente a possibilidade do acompanhamento do tratamento diretamente observado TDO (QUADRO 3). Acompanhar os efeitos adversos ao tratamento menores e maiores (QUADRO 4 e 5). Fazer busca dos contatos para avaliação clínica e realização de PT. Acompanhar a realização de baciloscopia mensal e exames laboratoriais (hemograma, ALT, AST e bilirrubinas) para verificação de possíveis efeitos adversos. O esquema básico é composto de uma fase de ataque ou fase intensiva com rifampicina (R), isoniazida (I), pirazinamida (P) e etambutol (E), associados em um único comprimido, por dois meses, seguida de uma fase de manutenção com rifampicina (R) e isoniazida (I), por mais quatro meses (2RIPE/4RI). Esse esquema está indicado para todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite tuberculosa e uveíte), infectados ou não pelo HIV. QUADRO 1. Esquema Básico (EB) para idade maior ou igual a 10 anos Regime Fármacos/mg Faixa de peso Unidades/dose Meses 2RIPE * RIPE 150/75/400/275 mg 20 a 35 kg 2 comprimidos 36 a 50 kg 3 comprimidos 2 Fase Intensiva Comprimido em dose fixa combinada > 50 kg 4 comprimidos RI 20 a 35 kg 1 comp. ou cápsula 300/200 mg 4RI Fase de Manutenção 300/200 ou 150/100 mg Comprimido ou cápsula em dose fixa combinada 36 a 50 kg > 50 kg 1 comp. ou cápsula 300/200 mg + 1 comp. ou cáps. 150/100 mg 2 comp. ou cápsula 300/200 mg 4 *R = rifampicina; I = isoniazida; P= pirazinamida; E = etambutol 3

4 Para crianças com menos de 10 anos de idade, exclui-se do esquema básico o etambutol devido à dificuldade de identificação precoce de neurite óptica. QUADRO 2. Esquema básico de tratamento para menores de 10 anos de idade Peso da criança Regime Fármacos Até 20 kg mg/kg/dia >20 a 35kg mg/dia >35 a 45kg mg/dia >45kg mg/dia RIP 2 meses R Fase intensiva I P RI 4 meses Fase de manutenção R I R = rifampicina; I = Isoniazida; P= Pirazinamida QUADRO 3. Tratamento Diretamente Observado TDO O profissional treinado deve observar a tomada da medicação do paciente desde o início do tratamento até a sua cura. A escolha da modalidade de TDO a ser adotada deve ser decidida conjuntamente entre a equipe de saúde e o paciente, considerando a realidade e a estrutura de atenção à saúde. É desejável que a tomada observada seja diária, de segunda à sexta-feira. Se não for possível para o paciente, poderá ser realizada três vezes por semana. 4

5 QUADRO 4. Manejo dos efeitos adversos menores Efeito adverso menor Medicamento Conduta Intolerância digestiva (náusea e vômito) e epigastralgia Artralgia ou artrite R / I / P / E P / I Reformular os horários da medicação. Considerar uso de sintomático. Avaliar função hepática. Medicar com AAS e avaliar evolução. Neuropatia periférica I / E Piridoxina (B6) e avaliar evolução. Cefaleia e mudança de comportamento (euforia, insônia, ansiedade, sonolência) I Orientar. Suor e urina de cor avermelhada R Orientar. Prurido cutâneo ou exantema leve R / I Anti-histamínico e avaliar evolução. Hiperuricemia (com ou sem sintomas) P / E Orientar (dieta hipopurínica). Febre R / I Orientar. R = rifampicina; I = isoniazida; P= pirazinamida; E = etambutol QUADRO 5. Manejo das reações adversas maiores suspender o tratamento e encaminhar ao especialista (infectologista ou pneumologista) Efeito adverso maior Medicamentos implicados Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica ou coma Neurite óptica Hepatotoxicidade (vômitos, alterações da função hepática elevação das enzimas 5x o valor normal, hepatite) Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite Nefrite intersticial Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal Todos Isoniazida Etambutol, isoniazida Pirazinamida, isoniazida, rifampicina Rifampicina, isoniazida Rifampicina Pirazinamida 5

6 ENCAMINHAR PARA O ESPECIALISTA (INFECTOLOGISTA OU PNEUMOLOGISTA) NAS SEGUINTES SITUAÇÕES: Baciloscopias negativas ou cultura negativa, com suspeita clínica e/ou alteração radiológica sugestiva de TB. Teste de sensibilidade apresentando resistência a uma das drogas do EB. Manutenção de baciloscopia positiva após o segundo mês de tratamento. Exame de HIV positivo. Paciente sabidamente portador de hepatopatia. Se no teste de sensibilidade for constatada resistência à rifampicina + isoniazida, o paciente será considerado caso de TB multirresistente TB MDR e deverá ser encaminhado ao Hospital Júlia Kubitscheck para tratamento e acompanhamento. O contato deve ser feito pelo telefone O que fazer diante de um caso de contato de TB pulmonar. Realizar prova tuberculínica em todos os contatos. Se o contato apresentar sinais ou sintomas sugestivos de TB, realizar também radiografia de tórax e exame de escarro. Verificar se é infecção latente. Infecção latente Para a pesquisa da infecção latente, é necessária a realização da prova tuberculínica (PPD). Recomendações de realização de prova tuberculínica para pesquisa de TB latente: Contatos de casos de TB pulmonar bacilífera. Qualquer condição imunossupressora, incluindo os portadores de HIV/aids. Pessoas que vão iniciar tratamento com fator de necrose antitumoral (TNF) e interferon gama, pacientes em hemodiálise aqueles que vão submeter-se a transplante de órgãos sólidos ou hematológicos. Portadores de silicose. Presença de alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB ou calcificação isolada. 6

7 São considerados como portadores de infecção latente: PT > 5mm: crianças até 10 anos de idade, não vacinadas com BCG ou vacinadas há mais de dois anos, contatos de TB pulmonar bacilífera; qualquer condição imunossupressora, incluindo os portadores de HIV/aids; presença de alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequelas de TB. PT > 10 mm: crianças até 10 anos de idade vacinadas com BCG, há menos de dois anos; pessoas com silicose, que vão iniciar tratamento com fator de necrose antitumoral (TNF) e interferon gama, em hemodiálise, que serão submetidas a transplante de órgãos sólidos ou hematológicos. Tratamento da infecção latente: isoniazida 10mg/kg/dia com dose máxima de 300mg/dia pelo período de seis a nove meses. PREVENÇÃO PRIMÁRIA PARA INFECÇÃO LATENTE (QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA) - RECÉM-NASCIDOS COABITANTES DE CASO BACILÍFERO. Nessa situação, a vacinação com BCG NÃO deverá ser realizada no momento do nascimento até que seja realizado o tratamento preventivo. A isoniazida deve ser administrada por três meses e, após esse período, faz-se a PT. Se o resultado da PT for 5 mm, a quimioprofilaxia (QP) deve ser mantida por mais três meses e não há necessidade de realização da BCG. Se PT < 5mm, interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG. Dose da isoniazida: 10mg/kg/dia NÃO EXISTE ISONIAZIDA SUSPENSÃO RECOMENDAÇÃO: colocar um comprimido de isoniazida 100mg em uma seringa com 10 ml de água fervida ou filtrada. SOLUÇÃO 1mL = 10mg. Exemplo: criança de 4kg - administrar 4 ml ao dia. O restante deve ser desprezado. A solução deve ser feita diariamente. 7

8 REFERÊNCIAS 1. Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no brasil. Programa Nacional de Controle da Tuberculose, World Health Organization - WHO. What is DOTS? A Guide to Understanding the WHO- Recommended Tuberculosis Control Strategy known as DOTS. Geneva, p. [Acesso em 01 set. 2015]. Disponível em: 3. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. III Diretrizes para tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. J Bras Pneumol. 2009; 35(10): World Health Organization. The End TB Strategy. Guidelines on the management of latent tuberculosis infection. Geneva, [Acesso em 01 set. 2015]. Disponível em: 5. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais FHEMIG. Diretrizes Clínicas. Procedimento Operacional Padrão - Protocolo Clínico nº 15. Manejo Hospitalar da Tuberculose. Belo Horizonte,

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