ENFERMAGEM ATENÇÃO BÁSICA E SAÚDE DA FAMÍLIA. Parte 24. Profª. Lívia Bahia

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1 ENFERMAGEM ATENÇÃO BÁSICA E SAÚDE DA FAMÍLIA Parte 24 Profª. Lívia Bahia

2 Vigilância em Saúde: Tuberculose e Hanseníase na Atenção Básica Tuberculose A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa e contagiosa, causada por uma bactéria, o Mycobacterium tuberculosis, também denominado de Bacilo de Koch (BK). O termo tuberculose se origina no fato da doença causar lesões chamadas tubérculos;

3 Tuberculose no Mundo É segunda maior causa de morte, depois da AIDS, a nível mundial causada por um agente infecioso; Em 2013: 9 milhões de pessoas com tuberculose e 1,5 milhões morreram devido a esta doença; É a principal causa de morte entre pessoas infectadas com o HIV;

4 Tuberculose no Brasil (Brasil, 2014)

5 A transmissão ocorre por meio de gotículas contendo os bacilos expelidos por um doente com TB pulmonar ao tossir, espirrar ou falar; A transmissão ocorre geralmente em ambientes fechados, nos quais as partículas expelidas pelo doente TB podem permanecer no ar, principalmente em locais escuros e pouco ventilados, por longos períodos. A ventilação constante e a luz solar direta removem as partículas e matam rapidamente os bacilos;

6 A probabilidade de que a TB seja transmitida depende de alguns fatores: O potencial de contágio do caso índice: o doente bacilífero, isto é, com baciloscopia direta positiva, é a principal fonte de infecção; A concentração de bacilos no ar contaminado: determinada pelo tipo de ambiente em que a exposição ocorreu: ambientes fechados, escuros ou com pouca ventilação; Duração da exposição: o tempo que o doente e seus contatos respiram nesse ambiente; A suscetibilidade genética ou predisposição dos contatos;

7 Ao inalar as gotículas contendo os bacilos, muitos ficam retidos no trato respiratório superior. Se chegarem aos brônquios, os bacilos são aprisionados na secreção (catarro) e eliminados pelo movimento ciliar; Contudo, quando os bacilos atingem os alvéolos, a infecção pode se estabelecer. Os bacilos multiplicam-se e um pequeno número entra na circulação sanguínea, disseminandose por todo o corpo;

8 Dentro de 2 a 10 semanas, no entanto, o sistema imunológico intervém, por meio dos linfócitos e macrófagos, as quais impedem que os bacilos continuem a se multiplicar, bloqueando, assim, a evolução da infecção para tuberculose-doença; Os linfócitos e macrófagos formam o granuloma, uma espécie de barreira em torno dos bacilos provocando sua destruição por meio da fagocitose. Graças à formação do granuloma, a pessoa pode permanecer infectada, não desenvolvendo a doença e, portanto, não transmitindo o germe para as pessoas suscetíveis;

9 A propagação do bacilo está associada às condições de vida da população. Prolifera em áreas de grande concentração humana, com precários serviços de infraestrutura urbana, como saneamento e habitação, onde coexistem a fome e a miséria; Quanto maior o número de unidades de atenção básica e de profissionais capacitados desenvolvendo ações de controle da tuberculose, mais abrangente será a busca; Diagnosticar e tratar correta e prontamente os casos de TB pulmonar são as principais medidas para o controle da doença;

10 Sintomas Tosse persistente produtiva (muco e eventualmente sangue) ou não; Febre; Sudorese noturna; Emagrecimento;

11 Busca Ativa de Sintomáticos Respiratórios É uma atividade de saúde pública orientada a identificar precocemente pessoas com tosse por tempo igual ou superior a três semanas (Sintomático Respiratório - SR), consideradas com suspeita de tuberculose pulmonar, visando a descoberta dos casos bacilíferos; É uma estratégia recomendada internacionalmente; O objetivo da busca ativa de SR é identificar precocemente os casos bacilíferos, interromper a cadeia de transmissão e reduzir a incidência da doença em longo prazo;

12 Dentre as ações de planejamento para a busca ativa do sintomático respiratório, caberá ao enfermeiro: Programar metas e monitorar mês a mês a descoberta do sintomático respiratório nas unidades de saúde e em populações especiais, utilizando-se do registro no Livro do Sintomático Respiratório; Mobilizar e capacitar os profissionais de saúde e todos os funcionários da unidade de saúde assim como os agentes comunitários de saúde; Identificar e priorizar as áreas de maior afluência de pessoas no serviço de saúde na busca do sintomático respiratório; Monitorar e avaliar rotineiramente a atividade da busca, a partir dos indicadores: porcentagem de identificados, de sintomáticos de respiratórios

13 Busca no contatos; Atenção Básica e Saúde da Família Como buscar os SR? Demanda; Buscar na ESF, PACS, serviços de DST/Aids; Comunidade; Intensificação de busca ativa através de campanhas; Busca no sistema prisional; Busca nas instituições fechadas; Busca na população indígena; Busca na população de rua;

14 Conduta frente ao sintomático respiratório Solicitar duas amostras de escarro: a primeira por ocasião da identificação do paciente, a fim de garantir a realização imediata do exame baciloscópico (o paciente não necessita se encontrar em jejum); A segunda amostra será coletada no dia seguinte, ao despertar, independentemente do resultado da primeira; A baciloscopia direta do escarro é o método principal no diagnóstico da tuberculose pulmonar por permitir a descoberta das fontes de infecção, ou seja, os casos bacilíferos;

15 Cuidado para o escarro não escorrer por fora; Repita por mais duas vezes, até conseguir uma quantidade maior de amostra; Feche firmemente, proteja da luz solar, carregue sempre com tampa voltada para cima; Orientações para coleta de escarro - 1ª amostra Atenção Básica e Saúde da Família Lave a boca fazendo bochechos com bastante água. Não precisa estar em jejum; Fique sozinho em um local arejado, de preferência ao ar livre; Abra o pote; Force a tosse, do seguinte modo: inspire profundamente, isto é, puxe o ar pelo nariz e fique com a boca fechada; prenda a respiração por alguns instantes e solte o ar lentamente pela boca; Faça isso mais duas vezes; Inspire profundamente mais uma vez, prenda a respiração por alguns instantes e solte o ar com força e rapidamente pela boca; Inspire profundamente mais uma vez, prenda a respiração por alguns instantes e, em seguida, force a tosse para poder liberar o escarro que está dentro do pulmão, escarre diretamente dentro do pote;

16 Orientações para coleta de escarro - 2ª amostra Atenção Básica e Saúde da Família No dia anterior à coleta: beba no mínimo 8 copos de líquidos (água, refrescos). A água ajuda a soltar o escarro que está no pulmão; durma sem travesseiro. Isso também facilita a saída do escarro do pulmão, na hora da coleta; No dia da coleta e assim que despertar: lave a boca fazendo bochechos com bastante água e, em jejum, force a tosse e escarre dentro do pote, seguindo as mesmas orientações da coleta da primeira amostra; Feche firmemente, coloque num saco plástico, proteja da luz solar, carregue sempre com a tampa voltada para cima e leve o pote imediatamente para o laboratório ou unidade de saúde; leve também a requisição mas fora do saco plástico onde está o pote;

17 Baciloscopia do escarro Trata-se de método simples, rápido, de baixo custo e seguro para elucidação diagnóstica da tuberculose, uma vez que permite a confirmação da presença do bacilo Na observação microscópica, são visualizados bacilos álcool-ácidos resistentes BAAR, ou seja, bastonetes delgados, ligeiramente curvados, granulosos, isolados aos pares ou em grupos e que apresentam-se corados de vermelho em um fundo azul, com a coloração de Ziehl-Neelsen;

18 Baciloscopia do escarro O exame de baciloscopia de escarro deve ser solicitado aos pacientes que apresentem: tosse por três semanas ou mais (sintomático respiratório); suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse; suspeita clínica de TB em sítios extrapulmonares (materiais biológicos diversos);

19 Cultura para micobactéria Atenção Básica e Saúde da Família A cultura e um método de elevada especificidade e sensibilidade no diagnostico da TB. Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em ate 30% o diagnostico bacteriológico da doença; A cultura para micobactéria e indicada nos seguintes casos: suspeita clinica e/ou radiológica de TB com baciloscopia repetidamente negativa; suspeitos de TB com amostras paucibacilares (poucos bacilos); suspeitos de TB com dificuldades de obtençao da amostra (por exemplo, criancas); suspeitos de TB extrapulmonar; e casos suspeitos de infecções por micobactérias não tuberculosas;

20 Exame radiológico Diferentes achados radiológicos apontam para a suspeita de doença em atividade ou doença no passado, além do tipo e extensão do comprometimento pulmonar. Deve ser solicitada para todo paciente com suspeita clínica de TB pulmonar; No entanto, até 15% dos casos de TB pulmonar não apresentam alterações radiológicas, principalmente pacientes imunodeprimidos;

21 Será considerado como tuberculose pulmonar positiva o caso que apresentar: duas baciloscopias diretas positivas; ou uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva; ou uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose; ou duas ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva;

22 paciente falte a leitura na data agendada; Atenção Básica e Saúde da Família Prova Tuberculínica A prova tuberculinica PT consiste na inoculação intradérmica de um derivado proteico do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a estes antígenos. É utilizada, em adultos e crianças, para o diagnóstico de infeção latente pelo M. tuberculosis; A aplicação e a leitura da prova tuberculínica devem ser realizadas por profissionais treinados. Ainda assim entre leitores experientes pode haver divergências. A leitura deve ser realizada 48 a 72 horas após a aplicação, podendo ser estendido para 96 horas, caso o

23 O maior diâmetro transverso da área do endurado palpável deve ser medido com régua milimétrica transparente e o resultado, registrado em milímetros; A classificação isolada da PT em: não reator, reator fraco e reator forte não está mais recomendada, pois a interpretação do teste e seus valores de corte podem variar de acordo com a população e o risco de adoecimento;

24 Investigação dos Contatos Caso índice Todo paciente com TB pulmonar ativa, prioritariamente com baciloscopia positiva; Contato Toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso índice, no momento do diagnóstico da TB. Esse convívio pode se dar em casa e/ou em ambientes de trabalho, instituições de longa permanência, escola. A avaliação do grau de exposição do contato deve ser individualizada, considerando-se a forma da doença, o ambiente e o tempo de exposição;

25 Investigação dos Contatos Todos os contatos deverão ser convidados a comparecer a unidade de saúde para serem avaliados; Sintomáticos crianças ou adultos (incluindo pessoas com HIV/aids) deverão ter sua investigação diagnóstica ampliada com radiografia de tórax, baciloscopia de escarro e/ou outros exames, de acordo com cada caso; Assintomáticos adultos e adolescentes (> 10 anos) realizar PT e afastar doença ativa por meio de exame radiológico;

26 Tratamento É uma doença curável em praticamente 100% das novas ocorrências, desde que a pessoa seja sensível aos medicamentos; A esses princípios, soma-se o tratamento diretamente observado (TDO) da tuberculose, que consiste na observação diária da tomada dos medicamentos por um profissional da equipe de saúde ou por alguém por ele supervisionado; O tratamento da tuberculose dura no mínimo seis meses;

27 Esquema de tratamento R-Rifampisina H-Isioniazida Z-Pirazinamida E-Etambutol (Brasil, 2011)

28 Referências Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Vigilância em Saúde: Dengue, Esquistossomose, hanseníase, Malária, Tracoma e Tuberculose / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção a Saúde, Departamento de Atenção Básica ed. rev. - Brasília : Ministério da Saúde, Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasília : Ministério da Saúde, Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Tratamento diretamente observado (TDO) da tuberculose na atenção básica : protocolo de enfermagem / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasília : Ministério da Saúde, Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Panorama da tuberculose no Brasil: indicadores epidemiológicos e operacionais / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.