QUIMIOPROFILAXIA SECUNDA RIA (ILTB): como e quando tratar? Ana Paula F. Barbosa SMS São Gonçalo e Rio de Janeiro

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1 QUIMIOPROFILAXIA SECUNDA RIA (ILTB): como e quando tratar? Ana Paula F. Barbosa SMS São Gonçalo e Rio de Janeiro ana72barbosa@gmail.com

2 QUIMIOPROFILAXIA SECUNDA RIA (ILTB): como e quando tratar? 1. Conceitos 2. Diagnóstico 3. Indicação 4. Tratamento 5. Seguimento 6. Notificação

3 A ILTB ocorre quando uma pessoa se encontra infectada pelo Mycobacterium tuberculosis, sem manifestação da doença ativa. Infecção Latente da Tuberculose (ILTB) Em geral, as pessoas infectadas permanecem saudáveis por muitos anos, sem transmitir o bacilo, e com imunidade parcial à doença.(90%) 5% adoecem pós a primo-infecção (primeiros 2 anos). 5% adoecem posteriormente reativação ou nova exposição. 1/4 da população mundial infectada Os indivíduos infectados que não adoeceram ao longo da vida, constituem reservatórios do bacilo, que podem ser reativados quando em situações imunológicas desfavoráveis. Fonte:

4 Óbitos (por milhões por ano) Contribuições do manejo da ILTB nas metas da estratégia Pelo Fim da Tuberculose (óbitos) Óbitos 100 Linha de base Redução dos fatores de risco Prevenir infecção Tratar infecção latente 10 End TB Strategy : -95% até 2035 Tratar doença ativa Tratar doença ativa e a forma latente Ano Fonte: Dye C et al., Prospects for Tuberculosis Elimination. Ann Rev Public Health :271-86

5 Cascata de cuidado da ILTB Infecção Latente da Tuberculose (ILTB) 1. Identificação da população de risco Adultos e crianças com HIV Tratamento com imunossupressores e outros Contatos (adulto e crianças) de TB pulmonar 2. Descartar Tuberculose ativa 3. Testar para ILTB 4. Tratamento da ILTB 5. Monitorar efeitos adversos 6. Adesão ao tratamento 7. Completar o tratamento 8. Monitoramento Fonte: Latent tuberculosis infection: updated and consolidated guidelines for programmatic management, WHO 2018 ISBN

6 Contatos de TB pulmonar ou laríngea A possibilidade de infectar-se pós exposição ao bacilo é em torno de 30% e depende: Infecção Latente da Tuberculose (ILTB) Fonte: Latent tuberculosis infection: updated and consolidated guidelines for programmatic management, WHO 2018, ISBN Lutong L e cols. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4:275-7

7 Contatos de TB pulmonar ou laríngea Infecção Latente da Tuberculose (ILTB) A possibilidade de infectar-se pós exposição ao bacilo é em torno de 30% e depende: 1. Grau de exposição Proximidade Condições do ambiente Tempo de convivência 2. Infectividade do caso índice Quantidade de bacilos eliminados Presença de caverna na radiografia 3. Fatores individuais (imunológicos) Fonte: Latent tuberculosis infection: updated and consolidated guidelines for programmatic management, WHO 2018 ISBN

8 Cascata de cuidado da ILTB Infecção Latente da Tuberculose (ILTB) 1. Identificação da população de risco Adultos e crianças com HIV Contatos (adulto e crianças) de TB pulmonar Tratamento com imunossupressores e outros 2. Descartar Tuberculose ativa 3. Testar para ILTB 4. Tratamento da ILTB 5. Monitorar efeitos adversos 6. Adesão ao tratamento 7. Completar o tratamento 8. Monitoramento Fonte: Latent tuberculosis infection: updated and consolidated guidelines for programmatic management, WHO 2018 ISBN

9 Prova Tuberculínica (PT) IGRA DIAGNÓSTICO ILTB

10 Prova Tuberculínica (PT) No Brasil - PPD RT23. Reação de hipersensibilidade mediada por células ao Micobacterium. (Representa infecção) DIAGNÓSTICO ILTB Especificidade 97% e Sensibilidade 77% Baixo custo Pode ocorrer aumento da enduração na 2º prova: o o o Variabilidade aleatória (erros na leitura/aplicação) Resgate imunológico (efeito booster) 2 anos. Ocorrência de uma nova infecção (conversão) Não negativa com tratamento Manual de Recomendac o es para o controle da tuberculose no brasil / Ministe rio da sau de, secretaria de Vigila ncia em sau de, departamento de Vigila ncia das doenc as transmissi veis. brasi lia: Ministe rio da sau de, 2018.

11 Prova Tuberculínica (PT) Falso Positivo Infecção por outra Micobactéria Prévia vacinação BCG Técnica Incorreta Armazenamento incorreto do PPD DIAGNÓSTICO ILTB Falso Negativo Leitor inexperiente ou com vício de leitura Tuberculose grave ou disseminada Imunodepressão avançada Vacinação com vírus vivo em período menor de 15 dias Crianças menores de 3 meses Idosos (>65 anos) Febre durante o período da realização da PT e nas horas que sucedem Desnutrição, diabetes, IRC e outra condiçoes metabólicas Gravidez Neoplasias(especialmente: cabeça e pescoço e as linfoproliferativas) Manual de Recomendac o es para o controle da tuberculose no brasil / Ministe rio da sau de, secretaria de Vigila ncia em sau de, departamento de Vigila ncia das doenc as transmissi veis. brasi lia: Ministe rio da sau de, 2018.

12 Prova Tuberculínica (PT) Aplicação e leitura padronizadas ( erros) antebraço esquerdo intradérmico Leitura: horas. ( ideal: 72horas) Fotos: internet

13 Prova Tuberculínica (PT) Resultado: Não reator: 0-4 mm DIAGNÓSTICO ILTB Reator: >5 mm Independente da vacinação com BCG (para vacinados com menos de 1 ano de vida) Não repetir quando PT anterior documentada 5 mm!! (mesmo após nova exposição) Manual de Recomendac o es para o controle da tuberculose no brasil / Ministe rio da sau de, secretaria de Vigila ncia em sau de, departamento de Vigila ncia das doenc as transmissi veis. brasi lia: Ministe rio da sau de, 2018.

14 O efeito da BCG na PT é muito pequeno se a criança foi vacinada com menos de um ano de idade, moderado se vacinada entre 1 e 5 anos e mais importante se vacinada após 5 anos de idade. Reator: >5mm Independentemente de há quanto tempo foi feita a vacina. Am Rev Respir Dis Mar;145(3):621-5 Independente da vacinação com BCG False-positive tuberculin skin tests: what is the absolute effect of BCG and non-tuberculous mycobacteria? M. Farhat, C. Greenaway, M. Pai, D. Menzies NT J TUBERC LUNG DIS 10(11): ,2006 The effect on TST of BCG received in infancy is minimal, and virtually nil 10 years or more after vaccination. BCG given after the age of 1 year produces more frequent, persistent, and larger TST reactions. INT J TUBERC LUNG DIS 10(11):

15 IGRAs Medida dos níveis do Interferon Gama In vitro, precisa de laboratório, alto custo DIAGNÓSTICO ILTB Sem possibilidade de booster Também representa infecção Mais sensível que a PT Predictive value of interferon-gamma release assays for incident active tuberculosis: a systematic review and meta- analysis. Lancet Infect Dis. 2012;12(1):45 55.

16 IGRAs Licenciados: QUANTIFERON-TB e T-SPOT TB. Quantiferon-TB: dosa a quantidade de interferon gama produzido liberado pelas células T de memória, após serem estimuladas por antígenos do M. tuberculosis. DIAGNÓSTICO ILTB T-SPOT TB: quantifica as células T efetoras específicas que foram ativadas após exposição ao M. tubercuculosis. Especificidade: Crianças vacinadas: 89 a 100% Crianças não vacinadas: 90 a 95% Sensibilidade: Crianças com suspeita de TB: 60 a 80% Crianças com TB confirmada: 80 a 85%. Não há evidência científica para indicação do exame em crianças menores de 2 anos para o diagnóstico de TB latente.

17 184 crianças não infectadas, 130 (70,6%) eram menores de quatro anos (média de 35 meses). 177 crianças (96,2%) - resultado negativo do teste, seis (3,2%) - resultado indeterminado uma (0,5%) - resultado positivo. 11 crianças com infecção, idade média era de 58,5 meses duas (18%) - negativo. VPP 81,8% (IC95% 46,3-97,4) Sensibilidade 81,8% (IC95% 48,2-97,2) Especificidade 98,8% (IC95% 96-99,8)

18 IGRAs Resultados: DIAGNÓSTICO ILTB Positivo = ILTB presente Negativo = ILTB ausente Indeterminado = repetir o teste

19 DIAGNÓSTICO ILTB

20 Depende: 1. Resultado da PT ou do IGRA; INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DA ILTB 2. Idade; 3. Probabilidade de ILTB; 4. Risco de adoecimento. FONTE: PAI; MENZIES, 2009; RIEDER; OTHERS, 1999

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22 Crianças (< 10 anos de idade) INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DA ILTB Após afastar TB ativa Contatos de casos pulmonares PT 5mm ou IGRA positivo independentemente do tempo decorrido da vacinação por BCG Crianças com até 5 anos de idade devem ter a investigação e o tratamento da ILTB priorizados com avaliação clínica imediata. Crianças com morbidades como infecção pelo HIV, pré-transplante de órgãos ou que iniciarão terapia imunossupressora Realizar PT, mesmo sem história de contato com tuberculose. PT 5mm Manual de Recomendac o es para o controle da tuberculose no brasil / Ministe rio da sau de, secretaria de Vigila ncia em sau de, departamento de Vigila ncia das doenc as transmissi veis. brasi lia: Ministe rio da sau de, 2018.

23 Criança < 10 anos Consulta Assintomático Sintomático RX tórax e PT Investigar TB Rx tórax normal Rx tórax suspeito TB Excluída TB, prosseguir investigação PT com critério de ILTB PT sem critério de ILTB Prosseguir investigação TB Tratar TB Tratar ILTB Repetir PT em 8 semanas Conversão: tratar ILTB Sem conversão: alta com orientação

24 Adolescentes e Adultos ( 10 anos de idade) INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DA ILTB Manual de Recomendac o es para o controle da tuberculose no brasil / Ministe rio da sau de, secretaria de Vigila ncia em sau de, departamento de Vigila ncia das doenc as transmissi veis. brasi lia: Ministe rio da sau de, 2018.

25 Adolescentes e Adultos ( 10 anos de idade) INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DA ILTB Manual de Recomendac o es para o controle da tuberculose no brasil / Ministe rio da sau de, secretaria de Vigila ncia em sau de, departamento de Vigila ncia das doenc as transmissi veis. brasi lia: Ministe rio da sau de, 2018.

26 Adultos e adolescentes 10 anos Consulta Assintomático Sintomático PT Investigar TB PT 5 mm PT < 5 mm TB Excluída a TB Suspeito Rx tórax Normal Sem conversão da PT Repetir PT em 8 semanas Conversão da PT Tratar TB Prosseguir investigação Prosseguir Investigação de TB Tratar ILTB Alta e orientação Suspeito RX tórax Normal Prosseguir investigação Tratar ILTB

27 Pessoas vivendo com HIV (PVHIV) INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DA ILTB Manual de Recomendac o es para o controle da tuberculose no brasil / Ministe rio da sau de, secretaria de Vigila ncia em sau de, departamento de Vigila ncia das doenc as transmissi veis. brasi lia: Ministe rio da sau de, 2018.

28 ISONIAZIDA (comprimido 100mg) Dose:10mg/kg/dia (7 a 15mg/kg/dia) (Máx. 300mg/dia) TRATAMENTO Efeitos adversos: digestivos, urticária, sonolência, hepatite (raro) Elevação de transaminases > 3 X com sintomas ou Elevação de transaminases > 5 X sem sintomas Tempo de tratamento: 6 a 9 meses (180 a 270 doses) Importante! - Número de doses Utilização de 270 doses em 9 a 12 meses Utilização de180 doses em 6 a 9 meses Abandono: 90 dias sem tomar o medicamento. Fonte: ComstocK, 1999; Cohn et al., 2000; Thompson, 1982).

29 Rifampicina (suspensão 20mg/ml e comprimido de 300mg) Dose:15 mg/kg/dia (10 20 mg/kg/dia) crianças < 10 anos 10 mg/kg/dia (máx. 600mg/dia) adultos e adolescentes TRATAMENTO Preferencial indivíduos com mais de 50 anos de idade, crianças (< 10 anos de idade), hepatopatas contatos de monorresistentes à H e intolerância à H. Contra indicação PVHIV em uso de inibidores de protease ou Dolutegravir. Fonte: Menzies D, 2008 nov 18;149(10):689 9; Daskalaki et al., 2011; Fresard et al., Tempo de tratamento: 4 meses (mínimo de 120 doses em até 6 meses) Importante!: Número de doses. Abandono: 60 dias sem tomar o medicamento.

30 Tomada u nica, preferencialmente em jejum (uma hora antes ou duas horas apo s o cafe da manha ). TRATAMENTO Fonte: Latent tuberculosis infection: updated and consolidated guidelines for programmatic management, WHO 2018 ISBN

31 Gestantes Recomenda-se postergar o tratamento da ILTB para após o parto. CONSIDERAÇÃO Gestante com infecção pelo HIV, tratar a ILTB após o terceiro mês de gestação. Utilizar o mesmo algoritmo de diagnóstico, incluindo as indicações para realização da radiografia de tórax Manual de Recomendac o es para o controle da tuberculose no brasil / Ministe rio da sau de, secretaria de Vigila ncia em sau de, departamento de Vigila ncia das doenc as transmissi veis. brasi lia: Ministe rio da sau de, 2018.

32 As evidências disponíveis não são suficientes para suportar ou rejeitar o tratamento preventivos INT J TUBERC LUNG DIS 16(3): , 2012 NT J TUBERC LUNG DIS 10(1):19 23, 2006 INT J TUBERC LUNG DIS 21(3): , 2017 Fonte: NOTA INFORMATIVA N 08, DE 2014 /PNCT/DEVEP/SVS/MS

33 O tratamento da ILTB NÃO induz resistência. O risco de induzir resistência só existe se a TB ativa não foi afastada. IMPORTANTE! O tratamento da ILTB reduz em 90% o risco de desenvolver TB doença. Apenas 10% das pessoas com indicação de tratar ILTB completam o tratamento. FONTE: Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose, MS, 2011

34 NOTIFICAÇÃO Fonte:

35 NOTIFICAÇÃO Sistema de Informação para notificação dos pacientes em tratamento de ILTB

36 República Federativa do Brasil Ministério da Saúde É FUNDAMENTAL QUE HAJA A EXCLUSÃO DA TUBERCULOSE ATIVA PREVIAMENTE. DADOS DE NOTIFICAÇÃO 1) Tipo de entrada*: ( ) Caso novo ( ) Reentrada após mudança de esquema ( ) Reingresso após abandono ( ) Reexposição NOTIFICAÇÃO INDIVIDUAL 3) Nome de registro*: 4) Nome social: 5) Data de nascimento*: / / 9) Cartão Nacional de Saúde: 11) Nome da mãe*: 6) Sexo*: ( ) Masculino ( ) Feminino FICHA DE NOTIFICAÇÃO DAS PESSOAS EM TRATAMENTO DA ILTB 7) Gestante**: ( ) Sim ( ) Não sabe ( ) Não ( ) Ignorado 2) Data da notificação*: / / 8) Raça/cor*: ( ) Branca ( ) Amarela ( ) Indígena ( ) Preta ( ) Parda ( ) Ignorado 10) Nacionalidade: ( ) Brasileira ( ) Outra. País: DADOS DE RESIDÊNCIA 12) UF*: 13) Município de residência*: 14) Regional de Saúde: 15) Logradouro*: 16) Nº*: 17) Bairro*: NOTIFICAÇÃO Sistema de Informação para notificação dos pacientes em tratamento de ILTB 18) Complemento (apto., casa,...): 19) CEP: - 21) Descartado TB ativa*: ( ) Sim ( ) Não 20) (DDD) Telefone: INVESTIGAÇÃO 22) Caso a TB ativa não tenha sido descartada, justifique a realização do tratamento de ILTB**: 23) BCG*: ( ) Sim ( ) Não ( ) Ignorado 24) Radiografia do Tórax*: ( ) Normal ( ) Alteração sugestiva de TB ativa ( ) Alteração não sugestiva de TB ativa ( ) Não realizada 27) Data da coleta do IGRA: 25) HIV*: ( ) Positivo ( ) Em andamento ( ) Negativo ( ) Não realizado 26) IGRA*: ( ) Positivo ( ) Indeterminado ( ) Negativo ( ) Não realizado / / 30) Resultado da última PT**: mm 28) Prova Tuberculínica (PT)*: ( ) Sim ( ) Não 29) Data da aplicação da última PT: / / 31) Contato de TB*: 32) Nome do caso fonte: 33) Número do Sinan: ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe ( ) Ignorado TRATAMENTO 34) UF*: 35) Município de tratamento*: 36) Regional de Saúde: 37) Unidade de saúde de tratamento*: 38) Código CNES: 39) Principal indicação para tratamento da ILTB*: Sem PT e sem IGRA realizados (1) Recém-nascidos coabitantes de caso fonte confirmado por critério laboratorial (2) Pessoas vivendo com HIV contatos de TB pulmonar com confirmação laboratorial (3) Pessoas vivendo com HIV com contagem de células CD4+ menor ou igual a 350 cel/µl (4) Pessoas vivendo com HIV com registro documental de ter tido PT 5mm ou IGRA positivo e não submetido ao tratamento da ILTB na ocasião (5) Pessoas vivendo com HIV com Radiografia de tórax com cicatriz radiológica de TB, sem tratamento anterior para TB. PT 10mm ouigra positivo (11) Silicose (12) Neoplasias de cabeça e pescoço, linfomas e outras neoplasias hematológicas (13) Neoplasias em terapia imunossupressora (14) Insuficiência renal em diálise (15) Diabetes mellitus (16) Indivíduos baixo peso (< 85% do peso ideal) (17) Indivíduos tabagistas (>1 maço/dia) (18) Indivíduos com calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia Conversão (segunda PT com incremento de 10mm em relação à 1ª PT) (19) Indivíduos contatos de TB confirmada por critério laboratorial (20) Profissionais de saúde (21) Trabalhadores de instituições de longa permanência PT 5mm ouigra positivo (6) Contatos adultos e crianças, independentemente da vacinação prévia com BCG (7) Pessoas vivendo com HIV com CD4+ maior que 350 cel/µl (22) Outra: (8) Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB (9) Indivíduos em uso de inibidores do TNF-α ou corticosteroides (>15mg de Prednisona por mais de um mês) (10) Indivíduos em pré-transplante em terapia imunossupressora 40) Se houver, registre o código da indicação 41) Medicamento*: 42) Data de início do tratamento*: secundária para tratamento da ILTB: ( ) Isoniazida ( ) Rifampicina / / PREENCHA ATÉ ESSE PONTO, ASSINE E NOTIFIQUE O CASO NO IL-TB. APÓS O ENCERRAMENTO, TERMINE DE PREENCHER A FICHA E ENCERRE O CASO NO SISTEMA. * Campo obrigatório ** Campo obrigatório condicionado à pergunta anterior Continua

37 COMO? ISONIAZIDA (comprimido 100mg) ILTB como e quando tratar? CONCLUSÃO Rifampicina (suspensão 20mg/ml e comprimido de 300mg) indivíduos com mais de 50 anos de idade, crianças (< 10 anos de idade), hepatopatas contatos de monorresistentes à H e intolerância à H. QUANDO? Descarte de TB ativa PT reatora ou IGRA positivo

38 Que saibamos olhar além e fazer a diferença para o nossos pequenos pacientes!!!

39 Ana Paula F. Barbosa SMS São Gonçalo e Rio de Janeiro ana72barbosa@gmail.com

40 QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA Caso o RN tenha sido inadvertidamente vacinado, recomenda-se o uso de Isoniazida (H) por seis meses Não está indicada a realização da PT. EXTRAS Avaliar individualmente a necessidade de revacinar para BCG após esse período, já que a Isoniazida é bactericida e pode interferir na resposta imune aos bacilos da BCG efetuada. Não há contraindicações à amamentação, desde que a mãe não seja portadora de mastite tuberculosa. É recomendável o uso de máscara cirúrgica ao amamentar e ao cuidar da criança enquanto a baciloscopia do escarro se mantiver positiva.

41 AFASTAR TUBERCULOSE NO RN. CASO FONTE É A MÃE: AVALIAR A POSSIBILIDADE DE TB CONGÊNITA

42 TABELA POSOLÓGICA DOS MEDICAMENTOS PARA CRIANÇAS (< 10 ANOS DE IDADE) 1 Etambutol quando utilizado por mais de 2 meses, preferir doses próximas a 15 mg/kg. 2 Levofloxacino em crianças 5 anos deve ter sua dose diária dividida em duas tomadas, pois nessa faixa etária o medicamento é metabolizado mais rapidamente. Fonte: Adaptado de OMS 2014/ Amoxicilina/clavulanato de potássio esse medicamento deverá ser utilizado conjuntamente com o meropenem. Nunca utilizá-lo isoladamente.

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