TUBERCULOSE MULTIRESISTENTE SINOPSE PARA A SELECÇÃO DOS REGIMES TERAPÊUTICOS

Transcrição

1

2 DGS/PNT/CRTMR/ TUBERCULOSE MULTIRESISTENTE SINOPSE PARA A SELECÇÃO DOS REGIMES TERAPÊUTICOS CENTRO DE REFERÊNCIA PARA A TUBERCULOSE MULTIRESISTENTE (CRTMR) A tuberculose multiresistente e especialmente a sua forma mais grave, a tuberculose extensivamente resistente representam, no dia a dia dos clínicos um grande desafio, particularmente na instituição dos regimes terapêuticos adequados que permitam conduzir à cura destes doentes. O CRTMR, baseado em textos recentes, fez uma SINOPSE PARA A SELECÇÃO DOS REGIMES TERAPÊUTICOS para a tuberculose multiresistente, com o intuito de apoiar os clínicos nas suas decisões terapêuticas. GRUPOS DE ANTITUBERCULOSOS Grupo 1 orais de 1ª linha H, R, E, Z Grupo 2 injectáveis S, Km, Am, Cm, Vio Grupo 3 fluoroquinolonas Cx, Ofx, Levo, Mox 1, Gati 1 Grupo 4 orais de 2ª linha Etio, Pt, Cs, PAS Grupo 5 sem eficácia clara Clofazimina, Amox+Cl, Claritr, Linezolide (não recomendados pela OMS para uso de rotina na MR) Tabela 1 Os medicamentos do Grupo 5 só se usam se os do 1 a 4 não permitirem um regime adequado. ANTITUBERCULOSOS DE 2ª LINHA. DOSES RECOMENDADAS 1 O uso seguro destes fármacos, a longo termo, ainda não foi completamente estabelecido pelo que não é recomendado para o tratamento da MR.

3 2 Nome mg/kg/dia Dose média (mg) Amicacina (Am) Capreomicina (Cm) Ciprofloxacina (Cx) 10 a Ofloxacina (Ofx) 7,5 a Cicloserina (Cs) 10 a Etionamida (Eto) 10 a Canamicina (Km) PAS g 8 g Protionamida (Pt) 10 a Levofloxacina (Levo) Moxifloxacina (Mox) 400 mg / dia 400 mg / dia Gatifloxacina (Gati) 400 mg / dia 400 mg / dia Tabela 2: Linhas Orientadoras para Programas Nacionais OMS 2004 / DGS 2006 Guidelines for the Programmatic Management of drug-resistant tuberculosis OMS REGIME RECOMENDADO PARA OS RETRATAMENTOS Nos casos de tuberculose com um tratamento anterior, que realizou um esquema anterior correcto (drogas e tempo), utilizar o esquema proposto pela OMS: HRZES enquanto aguarda pelo TSA e, depois, acertar o esquema de acordo. Nos casos de tuberculose com um tratamento anterior incorrecto, com mais do que um tratamento anterior, suspeitos de MR de início, deve-se propor um Esquema estandardizado para a TB-MR (vide tabela 3)

4 3 Quando o TSA estiver disponível, prescrever um regime de acordo com o seu resultado (vide tabela 3). Situações suspeitas de serem MR logo de início: 1 tratamento anterior incorrecto mais do que um tratamento anterior MR já tratado TB doença em contacto conhecido de TB-MR PRINCÍPIOS DO REGIME DE TRATAMENTO DA TB-MR Fases do tratamento Fase inicial - 4 drogas nunca usadas (1 injectável = Am,Km,Cm; 1 fluoroquinolona = Ofx, Cx) em TOD A Z e o E podem ser incluídos durante todo o tratamento porque a probabilidade de resistência é menor. Se já usadas, é duvidoso. Duração: 6 meses (pelo menos 4 meses após a negativação) Fase de continuação - pelo menos 3 das drogas mais activas e melhor toleradas, no mínimo 18 meses Supervisão do tratamento Todos os doentes MR devem fazer tratamento em toma observada directamente (TOD) durante a totalidade do tratamento O internamento de casos de TB-MR, sem as condições ideais, acarreta o risco aumentado de transmissão nosocomial. Neste caso, pode-se iniciar o tratamento em ambulatório e, de preferência e sempre que possível, ao domicílio. A coordenação com o Laboratório é fundamental. Se houver resistência à rifampicina, deve ser considerado que também há resistência às outras rifamicinas.

5 4 Resistência cruzada de quase 100% entre a Km e a Am. Se houver resistência documentada à S+Km, deve ser usada a capreomicina devido à grande probabilidade de resistência cruzada com a amicacina. Fluoroquinolonas mais potentes, por ordem decrescente: moxi = gati > levo > oflo = cipro Etionamida - começar por 250mg (4/5 dias) e aumentar gradualmente até à dose total (500/750 mg) REGIMES RECOMENDADOS PARA A TB-MR TSA não disponível (regime estandardizado) TSA disponível (regime individualizado) Resist. HR fase inicial 6 meses Km(ou Cm)+Eto+Q+Z+/-E S (Km,Am,Cm)+Eto+Q+Z+/-E fase de continuação 12 a 18 meses Eto+Q+Z+/-E Eto+Q+Z+/-E Resist. a todos de 1ª linha inj.+q+2 destes 3: PAS, Eto,Cs as mesmas excepto a inj. TSA resist. aos 2ª linha de acordo com TSA de acordo com TSA Tabela 3 Q = ofloxacina ou ciprofloxacina

6 5 ACTUAÇÃO NOS CONTACTOS DE DOENTES COM TB-MR Define-se contacto próximo de doente com TB-MR toda a pessoa que vive no mesmo agregado familiar ou que passa muitas horas do dia no mesmo espaço do que o caso de TB-MR. Todos os contactos de doentes com TB-MR devem ser identificados e rastreados. Actuação nos contactos assintomáticos Considerando que os regimes terapêuticos aprovados para a quimioprofilaxia ou para o tratamento da tuberculose latente incluem a H e a R, é muito pouco provável que estas sejam eficazes se usadas nos contactos de doentes MR. Os contactos destes casos devem ser muito bem avaliados clinicamente e devem ficar sob vigilância apertada durante pelo menos dois anos. Se aparecerem com doença activa devem começar, imediatamente, tratamento com um esquema adequado para a TB-MR (vide tabela 3). Actuação nos contactos sintomáticos 1. Contactos adultos Se fôr diagnosticado um caso de TB doença, deve fazer C e TSA. Enquanto se aguardam os resultados, deve ser instituido um esquema terapêutico empírico, baseado no padrão de resistências do caso índice, no padrão de resistências mais frequentes na comunidade ou, se este não fôr conhecido, na proposta da tabela 3. Se o rastreio do adulto sintomático não diagnosticar tuberculose activa, deve ser medicado com um antibiótico de largo espectro, de preferência que não seja activo sobre o bacilo, como o trimetoprim/sulfametoxazole. Se continuar sintomático, avançar com mais exames (TAC torácica, broncofibroscopia, etc...). Se mesmo assim não se chegar a um diagnóstico e o contacto continuar sintomático, insistir mensalmente nos vários exames e manter o contacto sob vigilância apertada.

7 6 2. Contactos crianças Deve-se suspeitar de TB-MR na criança se: a) fôr contacto próximo de doente com TB-MR b) fôr contacto de doente com tuberculose que tenha morrido durante o tratamento e se suspeite que este seja um caso de TB-MR c) tiver uma tuberculose confirmada bacteriologicamente e não esteja a responder ao tratamento estandarde instituido sob TOD. A criança sintomática, contacto de TB-MR deve: a) ser avaliada clinicamente b) fazer prova tuberculínica c) fazer radiografia do tórax (se necessário, incluir TAC) d) fazer exame directo e cultural da expectoração (se < 5 anos ou não tiver expectoração, tentar a expectoração induzida ou a aspiração gástrica) e) Teste de Sensibilidade aos Antituberculosos (TSA) Se a prova tuberculínica > 5 mm mas a radiografia do tórax e a bacteriologia forem negativas, a criança sintomática pode ser medicada com um antibiótico de largo espectro (trimetoprim/sulfametoxazole) e continuar sob vigilância apertada. Se o quadro clínico da criança fôr altamente sugestivo de tuberculose ou se o seu estado se estiver a deteriorar, pode iniciar terapêutica empírica de acordo com o TSA do caso índice. Como as crianças com tuberculose raramente têm confirmação bacteriológica,é razoável iniciar um tratamento empírico para a TB-MR, se possível baseado no TSA do caso índice. Se este não se conhecer, recorrer ao esquema proposto na Tabela 3. Textos de apoio: Linhas Orientadoras para Programas Nacionais OMS 2004 / DGS 2006 Guidelines for the Programmatic Management of drug-resistant tuberculosis OMS 2006 Texto elaborado por Miguel Villar para o Centro de Referência para a Tuberculose Multi-resistente.