Tuberculose Latente nos doentes a realizar Terapêutica Imunossupressora

Transcrição

1 Hospital Curry Cabral, EPE Centro de Diagnóstico Pneumológico Grande Lisboa Tuberculose Latente nos doentes a realizar Terapêutica Imunossupressora Maria Conceição Gomes Mónica Grafino Isabel Louro Natacha Rodrigues Lisboa, 12 de Outubro de 2011

2 TL DOENÇA REUMÁTICA Apesar da etiologia das doenças inflamatórias reumáticas ser ainda desconhecida, e da sua patogenicidade ser complexa, são correntemente utilizadas terapêuticas imunossupressoras (p.e. citoquinas), que regulam eficazmente o processo inflamatório. A utilização de anti-tnf-alfa e seus semelhantes, introduziu uma nova era no tratamento das doenças reumáticas. Os efeitos estimuladores dos neutrófilos, que estes imunossupressores apresentam, são úteis sobretudo em distúrbios como a Artrite Reumatóide, a Artrite Psoriática ou a Espondilite Anquilosante. Apesar disso, acarretam um risco elevado de reactivação de microorganismos intra-celulares, como o Mycobacterium tuberculosis (BK).

3 TL DOENÇA REUMÁTICA Comentários 1. O rastreio e tratamento de TL ou TD deve ser efectuado na fase inicial da avaliação da doença reumática e quando o doente é proposto para iniciar terapêutica anti-tnfα. 2. Apesar do rastreio prévio ser mandatório para todos os doentes sob terapêutica antagonista do TNFα, nenhum dos esquemas de tratamento de TL tem uma eficácia de 100%.Por outro lado, os doentes frequentam ambientes hospitalares com elevado risco de TB, o que aumenta o risco de infecções de novo. Por estes motivos recomenda-se vigilância clínica durante todo o período de administração de fármacos anti-tnfα e nos 6 meses após a sua suspensão. Esta vigilância clínica deve ser complementada, quando necessário, por radiografias e outros exames complementares de diagnóstico adequados. 3. A terapêutica da TD deve ser efectuada em administração sob observação directa (TOD). Fonte S.P.P. 2006

4 TL DOENÇA REUMÁTICA 4. A PT (ou teste de Mantoux) deve ser sempre realizada com 2 Unidades de Tuberculina RT Existem novos testes para o diagnóstico de TL, como o doseamento de interferão-γ, a sua utilidade em doentes imunocomprometidos está actualmente em avaliação. 6. O tratamento de TD ou TL, bem como o esclarecimento de dúvidas diagnósticas ou terapêuticas, deverão ser orientadas pelo Pneumologista. 7. Existe toxicidade associada à terapêutica da TL, nomeadamente hepatite tóxica. O risco de hepatotoxicidade aumenta com a idade. São poucos os dados disponíveis sobre o risco de toxicidade hepática em doentes com DIA medicados com DMARD e antibacilares. Os doentes devem ser vigiados clínica e laboratorialmente no SP ou no CDP, de acordo com as normas aceites. Fonte S.P.P. 2006

5 TL DOENÇA REUMÁTICA 8. Em doentes não imunocomprometidos o risco de evolução de TL para TD é de 10 % ao longo da vida. A terapêutica da TL reduz o risco de evolução para TD para cerca de 0,5 %. 9. Em doentes imunocomprometidos o risco de evolução da TL para TD é de 8 a 10 % em cada ano de vida. Nestes doentes a TD tem habitualmente uma apresentação atípica (o que dificulta e atrasa o diagnóstico), é mais grave e associa-se a maior mortalidade. 10. O efeito da terapêutica da TL prolonga-se por mais de 20 anos, admitindo-se mesmo que o seu efeito se mantenha durante toda a vida. Por este motivo o tratamento da TL faz-se uma única vez. Os esquemas e duração da terapêutica da TL são idênticos para doentes imunocompetentes e imunodeprimidos. S.P.P Fonte S.P.P. 2006

6 TL DOENÇA REUMÁTICA Exames Complementares a realizar c) Radiografia do tórax, que pode apresentar-se: i. normal ii. com alterações 1. complexo de Gohn tratar como TL, enviar a CDP/SP 2. lesões residuais a. história anterior de TB correctamente tratada decisão dependente dos restantes procedimentos b. história anterior de TB não tratada ou tratada de forma incorrecta ou incompleta excluir TD tratar como TL, enviar a CDP/SP 3. lesões em actividade confirmar diagnóstico de TD tratar como TD, enviar a CDP/SP Pesquisa de Mycobacterium tuberculosis directo e cultural, com antibiograma, se houver sintomas ou alterações radiológicas sugestivas de tuberculose em actividade. S.P.P Fonte S.P.P. 2006

7 TL DOENÇA REUMÁTICA Esquemas Terapêuticos para a Tuberculose Latente a) Isoniazida durante 6 meses (6H) Eficácia de 60%. Nível de evidência: A 29 b) Isoniazida durante 9 meses (9 H) Eficácia de 70%. Nível de evidência: A 26 c) Isoniazida e Rifampicina durante 3 meses (3HR) Eficácia de 50%. Nível de evidência: A 29 d) Isoniazida, Rifampicina e Pirazinamida durante 2 meses (2HRZ) Estudo de Eficácia em curso. Nível de evidência:d 32 Fonte S.P.P. 2006

8 PT, que deverá ser interpretada da seguinte forma: i. < 5 mm negativa repetir PT 7 a 14 dias depois (two steps), no antebraço oposto. Se o segundo teste for positivo ( 5 mm), só este último deve ser valorizado. ii. 5 mm considerado positiva em qualquer doente que vá iniciar TNFα ou na avaliação inicial de um doente com DIA que preencha os critérios de doente imunocomprometido. iii. 10 mm considerado positiva na avaliação inicial de um doente com DIA que não preencha os critérios de doente imunocomprometido. Actuação de acordo com PT: - se for positiva (ii e iii) tratar como TL, enviar a CDP/SP - se negativa: TL DOENÇA REUMÁTICA a) doente imunocompetente pode iniciar anti-tnfα b) doente imunocomprometido tratar como TL, enviar a CDP/SP Fonte S.P.P. 2006

9 NOVOS TESTES TL QUANTIFERON-N O Quantiferon-N permite diagnosticar a TB latente com uma elevada sensibilidade e especificidade, através de uma simples colheita de sangue. Não tem interferências com amostras de indivíduos vacinados com B.C.G. ou infectados com micobactérias atípicas (MNT) o que permite a obtenção de um resultado bastante seguro, eliminando resultados que poderão ser falsos positivos.

10 FACTOS (os números do CDP)

11 AMOSTRA Doentes referenciados pelo Instituto Português de Reumatologia (IPR) ao Centro de Diagnóstico Pneumológico (CDP) da Grande Lisboa com 1ª avaliação clinica até 30 de Setembro de 2010.

12 AMOSTRA Doentes referenciados pelo Instituto Português de Reumatologia (IPR) ao Centro de Diagnóstico Pneumológico (CDP) da Grande Lisboa com 1ª avaliação clinica até 30 de Setembro de MÉTODOS Estudo prospectivo; Análise dos processos clinicos e base de dados do CDP; Análise prospectiva.

13 RESULTADOS Incluídos 553 utentes. SEXO Feminino: 416 utentes Masculino: 137 utentes. Gráfico 1 - Caracterização relativamente ao sexo (n=553)

14 RESULTADOS IDADE Intervalo de idade: anos Média ± desvio padrão: ± anos.. Gráfico 2 - Distribuição segundo a faixa etária (n=553)

15 RESULTADOS DIAGNÓSTICO Gráfico 3 - Patologia subjacente (n=551).

16 RESULTADOS TERAPÊUTICA NA 1º AVALIAÇÃO FÁRMACO/GRUPO Nº DE INDIVÍDUOS CORTICOIDE 339 METOTREXATO 354 AZATIOPRINA 33 LEFLUNOMIDA 30 SULFASSALAZINA 151 CICLOSPORINA 16 BIOLÓGICOS 14 Tabela 1- Indivíduos medicados com os seguintes fármacos ou grupos de fármacos (n=524). 6 utentes não se encontravam medicados com terapêutica imunossupressora.

17 RESULTADOS MANTOUX Gráfico 4 - Resultado da Prova Tuberculínica (n=552). 1 dos utentes não realizou Prova de Mantoux.

18 RESULTADOS IGRA Gráfico 5 - Resultado do IGRA nos indivíduos com prova tuberculinica negativa, < 5mm (n=266).

19 RESULTADOS ALTERAÇÕES IMAGIOLÓGICAS: Alterações imagiológicas: 56.38% (dos indivíduos com informação disponível) ALTERAÇÃO IMAGIOLÓGICA FREQ. ABSOLTA BRONQUIECTASIAS 27 CAVIDADE 1 ENFISEMA 19 FIBROSE 31 GANGLIOS E NÓDULOS CALCIFICADOS 18 Tabela 2 Frequência absoluta de alguns padrões imagiológicos documentados na TC-torácia (n=140). Alguns doentes apresentavam mais do que um padrão imagiológico. NÓDULOS/MICRONODULOS 31 VIDRO DESPOLIDO 9

20 RESULTADOS DECISÃO CLÍNICA Gráfico 6 - Decisão clínica (n = 553). Seis (1.08%) utentes fizeram terapêutica para tuberculose doença: 3 casos de tuberculose óssea, 2 casos de tuberculose pulmonar e 1 caso de tuberculose gânglionar.

21 RESULTADOS 6 9 Meses Anual 2 2 Anos

22 RESULTADOS REACÇÕES ADVERSAS PROPOSTOS PARA SUSPENSÃO DA ISONIAZIDA 300mg/dia: 12 utentes ALTERAÇÃO DAS PROVAS HEPÁTICAS: 11 utentes (1 utente com hepatite tóxica) ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS: 1 utente.

23 RESULTADOS REACÇÕES ADVERSAS HEPÁTICAS SUSPENSÃO TRANSITÓRIA DA TERAPÊUTICA: 1 utente SUSPENSÃO DEFINITIVA: 9 utentes (1 reiniciou profilaxia com rifampicina sem toxicidade)

24 RESULTADOS TERAPEUTICA COM BIOLÓGICOS 159 utentes (28.75%) iniciaram terapêutica com biológicos até ao dia 30 Setembro de Gráfico 7 Último fármaco biológico realizado (n = 159).

25 CONSIDERAÇÕES Os dados da BIOBADASER mostraram que o risco relativo de desenvolver TB em doentes com AR, medicados com anti-tnfª é 19 x > nos doentes com AR sem esta terapêutica. British Society 40 casos de Tuberculose de TB (62% extrapulmonar) em doentes ano sem rastreio. (risco é 3 a 4 vezes superior com (infliximab e adalimumab)/etanercept inicio do protocolo CDP/IPR 2006 SPR e SPP recomendações Dados da BIOBADASER < de 83% na incidência da tuberculose após tratamento com H 9 meses. Avaliação do CDP Hepatite tóxica = H + Leflunomide Morte Neoplasia do pulmão Follow-up em avaliação Alterações radiológicas, como vai ser o seguimento? Sensibilização dos médicos e dos doentes para a prevenção

26 INSTITUTO PORTUGUÊS DE REUMATOLOGIA (IPR), CENTRO DE DIAGNÓSTICO DE PNEUMOLOGIA DA ALAMEDA (CDP) - RASTREIO E PREVENÇÃO DE TUBERCULOSE NAS TERAPEUTICAS BIOTECNOLÓGICAS / IMUNOSSUPRESSORAS - Ficha IPR nº.. Ficha CDP nº. Nome completo. Idade:.. Data de Nascimento.. / /. Residência:... Código Postal:. Sistema de Saúde..Benef.nº:. Centro de Saúde. Nº de Utente:.. Telefone:. ... Médico do IPR: Médico do CDP: Data de envio de Marcação:.. / /. 1) DIAGNÓSTICO: Artrite Reumatóide Lúpus Eritematoso Sistémico Artrite Psoriasica Espondilite Anquilosante Outro.... Data do diagnóstico: / / 2) TERAPEUTICA COM METOTREXATO: VAI INICIAR TRATAMENTO ESTÁ A FAZER TRATAMENTO: C/ MTX INICIO EM:./ / DOSE: 3) TERAPEUTICA COM OUTROS DMARDS : ESTÁ A FAZER TRATAMENTO QUAIS:.. INICIO EM:./ / DOSE:.. INICIO EM:./ / DOSE: VAI INICIAR TRATAMENTO QUAL: 4) TERAPEUTICA COM CORTICOIDES: VAI INICIAR TRATAMENTO ESTÁ A FAZER TRATAMENTO: C/Corticóides INICIO EM:./ / DOSE: 5) TERAPEUTICA COM AGENTES BIOTECNOLÓGICOS INFLIXIMAB ADALIMUMAB ETANERCEPT RITUXIMAB 6) VACINAÇÃO BCG (BOLETIM INDIVIDUAL DE SAÚDE): SIM Data../../ Cicatriz Vacinal SIM NÃO NÂO DESCONHECIDA Reacção de Mantoux.U:. Data../../.

27 nºordem FICHA DE REAVALIAÇÃO Ficha IPR nº.. Ficha CDP nº. Nº IRJ Nome completo. PROVA DE MANTOUX 2U: Todos os doentes: 0 tempo: Inoculação data.././. Leitura.././. Resultado... Inoculação data.././. Leitura.././. Resultado.. Só para doentes a fazer biológicos: 3 meses: Inoculação data.././. Leitura.././. Resultado... Todos os doentes: 6 meses: Inoculação data.././. Leitura.././. Resultado.. INTERFERON: Todos os doentes: 0 tempo: Data.././. Resultado... Só para doentes a fazer biológicos: 3 meses: Data.././. Resultado Todos os doentes: 6 meses: Data.././. Resultado CONSULTA DE RASTREIO: Todos os doentes: 0 tempo: Data.././. Medico. Resultado.. Só para doentes a fazer biológicos: 3 meses: Data.././. Medico... Resultado. Todos os doentes: 6 meses: Data.././. Medico... Resultado.. RADIOGRAFIA DE TORAX: Todos os doentes: 0 Tempo: Data.././. Sem alterações Com alterações... Só para doentes a fazer biológicos: 3 meses: Data.././. Sem alterações Com alterações... Todos os doentes: 6 meses: Data.././. Sem alterações Com alterações... TAC TORACICA: Data:./../. Sem alterações Com alterações... CONTRAINDICAÇÃO TERAPEUTICA: 0 tempo: Não Sim 3 meses: Não Sim 6 meses: Não Sim NECESSIDADE DE PROFILAXIA: Data de inicio /../ Terapêutica... Dose: Duração prevista:.. OBSERVAÇÕES:.....

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