III SUMMIT REUMATOLOGIA. Prevenção da Tuberculose Latente

Transcrição

1 III SUMMIT REUMATOLOGIA Prevenção da Tuberculose Latente Maria da Conceição Gomes Évora, 18 Setembro 2010

2

3 INTRODUÇÃO O controlo da tuberculose em populações de incidência baixa ou intermédia (como em Portugal) implica o diagnóstico e tratamento da tuberculose latente de forma a evitar a sua evolução para a tuberculose activa. Na medida em que não existe nenhum teste que determine com fiabilidade se um individuo está realmente infectado com Mycobacterim tuberculosis (Mt), é muito difícil calcular a sensibilidade e a especificidade de qualquer novo método para a detecção de tuberculose latente. A prova tuberculínica tem sido o único teste para diagnosticar a infecção latente causada Mycobacterim tuberculosis. No entanto, apresenta uma série de problemas de técnica, de logística e de validade, sendo o mais grave a taxa de falsos positivos devidos à reacção cruzada causada pelo bacilo de Calmette e Guérin (vacinação BCG) ou por micobactérias não tuberculosas. Fonte: DGS 2007 e CDC

4 INTRODUÇÃO Recentemente surgiram no mercado novas técnicas, os interferon gamma release assays (IGRA), considerados muito úteis para o diagnóstico da tuberculose latente. Em alguns casos de tuberculose activa (tuberculose extrapulmonar ou perante forte suspeita de doença, permitindo uma melhor orientação do caso. Estão actualmente comercializados por dois laboratórios, o QUANTIFERON TB Gold ( Cellestis, Austrália) e o T-Spot (Oxford Immunotec, Grã-Bretanha) Ambos estes testes baseiam-se na secreção, pelo Mt, de duas proteínas antigénicas (ESAT-6 e o CFP 10 ) que não se encontram no BCG nem na maioria das micobactérias não tuberculosas. As células-t de memória, produzem interferão-gama em resposta aos referidos antigénios o qual é medido por ELISA (QUANTIFERON TB Gold ) ou por enzyme-linked immunospot assay (T Spot). Fonte: DGS 2007 e CDC

5 DIAGRAMA DE DIAGNÓSTICO Diagnóstico Eficácia de tratamento - Contágio (t) - mortalidade Custos sociais e Educação sanitária aos doentes e conviventes Rastreio Diagnóstico económicos Prevenção Meios humanos Informação Comunidade Formação Empresas Meios materiais ( t ) - custos T - tempo

6 Tuberculose e biológicos: realidade com os Reumatologistas foram obrigados a lidar Antes dos biológicos, a nossa prática clínica e a literatura disponível diziam-nos que a tuberculose não era um problema dos reumatologistas ( a imunosupressão não parecia ser um factor de risco significativo): alguns dados recentes apontam para um RR superior em 19X o da população de AR que não faça anti-tnf (enquanto que nestes pode ser de apenas 4x superior à da população normal) GUIDELINES: Recommendations for the diagnosis and treatment of latent and active tuberculosis in inflammatory joint diseases candidates for therapy with tumor necrosis factor alpha inhibitors March 2008 update. Acta Reumatol Port. 2008; 33: Nos Estados Unidos, a incidência de TB é de 6,2/ h Em Portugal, a incidência de TB é de 22,7/ h TB > Infliximab - 54/ h TB > Etanercept - 28/ h Fonte: Dr. José Vaz Patto SPP; SPR e Eular Fonte:Clin Infect Dis 2004

7 Tuberculose e biológicos: realidade com os Reumatologistas foram obrigados a lidar TUBERCULOSE EM DOENTES A FAZER ANTI-TNF: INCIDÊNCIA / Portugal* Espanha** Grécia*** EUA (autóctone) EUA**** (não autóctone) * Eurico JE et al. Tuberculosis in rheumatic patients treated with tumor necrosis factor alpha Antagonists: the Portuguese experience. Act Reumatol Port. 2006; 31 (3): ** Carmona L et al. Rheumatoid Arthritis is associated to a four-fold increased in tuberculosis Infection incidence in pré-biologics era. Arthritis Rheum 2001; 44 (suppl 9): s173. *** Sichletidis L et al. Tuberculosis in patients receiving anti-tnf agents despiste Chemoprophylaxis. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10 (10): **** US FDA s data. Fonte: Dr. José Vaz Patto

8 Tuberculose e biológicos: realidade com os Reumatologistas foram obrigados a lidar TUBERCULOSE EM DOENTES QUE FIZERAM QUIMIOPROFILAXIA PORTUGAL: Eurico JE et al. Tuberculosis in rheumatic patients treated with tumor necrosis factor alpha antagonists: the Portuguese experience. Act Reumatol Port. 2006; 31 (3): Reportados 13 casos de tuberculose em 960 doentes expostos a anti-tnf entre 1999 e Em 3 casos a Isoniazida tinha sido prescrita durante 9 meses. GRÉCIA: Sichletidis L et al. Tuberculosis in patients receiving anti-tnf agents despiste chemoprophylaxis. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10 (10): Reportados 11 casos de tuberculose em 613 doentes expostos a anti-tnf entre 2000 e 2004 (só num centro). Destes, 7 tinham feito quimioprofilaxia correctamente. Fonte: Dr. José Vaz Patto

9 Tuberculose e biológicos: realidade com os Reumatologistas foram obrigados a lidar TUBERCULOSE EM DOENTES QUE FIZERAM QUIMIOPROFILAXIA O rastreio e tratamento de TL ou TD deve ser efectuado na fase inicial da avaliação da doença reumática e quando o doente é proposto para iniciar terapêutica anti-tnfα. Apesar do rastreio prévio ser mandatório para todos os doentes sob terapêutica antagonista do TNFα, nenhum dos esquemas de tratamento de TL tem uma eficácia de 100%.Por outro lado, os doentes frequentam ambientes hospitalares com elevado risco de TB, o que aumenta o risco de infecções de novo. Por estes motivos recomenda-se vigilância clínica durante todo o período de administração de fármacos anti-tnfα e nos 6 meses / 1 ano após a sua suspensão. Esta vigilância clínica deve ser complementada, quando necessário, por radiografias e outros exames complementares de diagnóstico adequados. A terapêutica da TD deve ser efectuada em administração sob observação directa (TOD). Fonte: Dr. José Vaz Patto

10 Protocolo 2005 CDP Alameda / IPR

11 Estudo Global Imunossupressão e Tuberculose Experiência do CDP ACES III Grande Lisboa Catarina Guimarães Margarida Felizardo Maria Conceição Gomes Joaquina Freitas Anacleta Campos Alzira Martins

12 Estudo Global Imunossupressão e Tuberculose De facto, o risco relativo de desenvolver TB em doentes com AR medicados com terapêutica anti-tnf-α é 19 vezes superior por comparação com doentes com AR que não fazem esta terapêutica. mesmo os doentes com AR tratados com fármacos imunossupressores convencionais têm um risco relativo 4 vezes superior ao da população geral. Fonte: Rev Port Pneumol 2008;XIV

13 Estudo Global Imunossupressão e Tuberculose Resultados Gráfico I- Distribuição por Sexo - Referenciados 757 doentes 29% (222) - Idade média 51,97 ±13,83 (18-74) anos Feminino Masculino 71% (535)

14 Estudo Global Imunossupressão e Tuberculose Resultados DIAGNÓSTICO N (%) Gráfico II-Local de Referência 24% (185) 76% (572) IPR Hospital ou C. Saúde Artrite Reumatóide 428 (58) Artrite Psoriática 122 (16) Espondilite Anquilosante 78 (10) Psoríase cutânea 38 (5) LES 25 (3) Doença Crohn 23 (3) Doença Behçet 10 (1) Espondiloartropatia seronegativa indiferenciada 9 (1) Outras 24(3) Tabela I- Diagnóstico

15 Estudo Global Imunossupressão e Tuberculose Resultados TERAPÊUTICA N (%) Corticóide 526 (69) Metotrexato 297 (39) Salazopirina 103(14) Azatioprina 47 (6) Ciclosporina 25 (3) Anti- TNF-α 127 (17) Outras 47 (6) Sem informação 22 (3) Tabela II- Terapêutica imunossupressora

16 Estudo Global Imunossupressão e Tuberculose Resultados Gráfico III- Testes de Rastreio de TB Latente % Prova Mantoux "two-steps" IGRA TESTE DE RASTREIO + - Prova Mantoux (n=723) Técnica de two-steps (n=366) IGRA (n=233) Tabela III- Testes de rastreio realizados

17 Estudo Global Imunossupressão e Tuberculose Gráfico IV- Telerradiografia Torácica (n=553) Gráfico V- TC Torácica (n=143) 28% 38% 72% 62% Sem alterações Com alterações Sem alterações Com alterações Tuberculose Pulmonar: 4

18 Estudo Global Imunossupressão e Tuberculose TERAPÊUTICA N (%) EFEITOS SECUNDÁRIOS N Tuberculose Latente - 9H+5x/sem (20mg) - 9H+ 3x/sem Piridoxina (40mg) 486 (64%) Ausentes 475 Hepatotoxicidade 4 Tuberculose Doença - pulmonar - ganglionar - renal 6 (1%) T. Doença - pulmonar - óssea 3 3 Sem tratamento 265 (35%) Neuropatia periférica 1 Tabela IV- Opções terapêuticas Tabela V- Efeitos secundários da terapêutica com Isoniazida

19 Estudo Global Imunossupressão e Tuberculose Gráfico VI- Evolução 46% (347) 0%(2) 27% (203) 27% (205) Tratamento Vigilância Alta Óbito

20 Estudo retrospectivo ( a ) Dr. ª Mónica Grafino RESULTADOS Foram incluídos no estudo 368 utentes, 272 do sexo feminino e 96 do sexo masculino (Gráfico 1). Gráfico 1 - Caracterização dos utentes por sexo, n = 368.

21 Estudo retrospectivo ( a ) A média de idade e desvio padrão foi, respectivamente, 52.4 ± 13.7 anos (intervalo de idades foi 22 a 88 anos). Como se verifica no gráfico 2, a faixa etária mais frequente é a de 50 a 59 anos (102 indivíduos). Gráfico - Caracterização por faixas etárias, n= 368.

22 Estudo retrospectivo ( a ) Mais de 50% dos utentes (198 indivíduos) referenciados a este centro apresenta AR; a Psoríase com ou sem envolvimento articular é a segunda patologia mais frequente (79 indivíduos). Dos utentes com outros diagnósticos, destaca-se, 4 doentes referenciados com Doença de Crohn. (gráfico 3). Desconhece-se o diagnóstico de 4 dos utentes. Gráfico 3- Principais Diagnósticos, n = 364

23 Estudo retrospectivo ( a ) Desconhece-se a terapêutica em curso em 54 indivíduos (14,7%). Dos restantes 314 doentes, 44 encontravam-se medicados com fármacos anti-tnf-α (16 com adalimumab, 13 com etanercept, 13 com influximab e 2 com fármaco anti-tnf-α não especificado) e 1 com rituximab. Destes, 9 encontram-se medicados com estes fármacos em monoterapia e 35 em associação com outro(s) fármaco(s) imunossupressor(es). Fármacos anti-tnfα não especificado 4% Influximab 29% Rituximab 2% Fármacos anti-tnf-α Adalimumab 36% Etanercept 29%

24 Estudo retrospectivo ( a ) A maioria dos doentes encontra-se medicada com vários fármacos imunossupressores. Dezoito doentes não estavam a fazer qualquer fármaco imunossupressor (metotrexato, ciclosporina, azatioprina, sulfasalazina, leflunomida ou corticoterapia oral) Tabela 1. Dos 368 utentes avaliados neste trabalho, 202 apresentaram, em pelo menos uma das avaliações, enduração igual ou superior a cinco milímetros no teste tuberculínico. Dos 186 doentes que fizeram contra-prova ( twosteps ) na última avaliação a enduração foi superior ou igual a cinco milímetros em 20 (cerca de 10.8%). GRUPO FARMACOLÓGICO/ FÁRMACO N (%) Corticoide 189 (60.2) Metotrexato 210 (66.9) Ciclosporina 17 (5.4) Leflunomida 15 (4.8) Sulfasalazina 82 (26.1) Azatioprina 17 (5.4) Anti-TNF-α 44 (14.0) Rituximab 1 (0.3) Sem terapêutica imunossupressora em curso 18 (5.7)

25 Estudo retrospectivo ( a ) Gráfico 4- Resultados do Teste Tuberculínico, n=368 <5mm de enduração, resultado negativo e 5mm de enduração, resultado positivo.

26 Estudo retrospectivo ( a ) Dos 166 indivíduos com prova tuberculinica negativa, 157 utentes apresentam IGRA negativo, 8 positivo e 1 indeterminado (Gráfico 5). Gráfico 5- Resultados do doseamento do Interferão-ϒ libertado (IGRA) nos utentes com teste tuberculinico negativo (enduração <5mm nas duas avaliações), n = 166.

27 Estudo retrospectivo ( a ) Desconhecem-se resultados imagiológicos de 84 utentes. Dos restantes, 174 indivíduos apresentavam alterações na teleradiografia do tórax e/ou TC torácica (Gráfico 7). Gráfico Presença de alterações imagiológicas na teleradiografia do tórax e/ou TC torácico na 1ª avaliação clínica, n = 284. Desconhece-se o resultado imagiológico de 84 utentes.

28 Estudo retrospectivo ( a ) Gráfico 8- Decisão Clínica. Tratam.: Tratamento; E.CD: exames complementares de diagnóstico, n =368.

29 Estado da Arte

30 Estado da Arte

31 Estado da Arte

32 Estado da Arte

33 Estado da Arte

34 Estado da Arte MICOBACTÉRIAS ATÍPICAS 2 casos Chelonea Fortuitum

35 Recursos Financeiros Avaliar SUCESSO DA TERAPÊUTICA T.E.D. T.O.D. Qual a Realidade? Qual a Realidade? Qual a Realidade? Qual a Realidade? Avaliar Corrigir Corrigir Sensibilizar o Doente e Família Rentabilizar Aumentar Sensibilizar Fiscalizar Humanos Recursos Comunidade

36 CUSTOS -Prova Tuberculínica -Quantiferon 1 Kit PT = 1,80 / 3,60 Q = 37,50 T SPOT -Isoniazida ( comp 300 mg) 0,058 -Isoniazida ( susp oral 6,8 mg/ml 2, ,66 -Isoniazida 150 mg + Rifampicina 300 mg (comp) - 0,167 -Isoniazida 50 mg + Pirazinamida 300 mg + Rifampicina 120 mg ( comp) 0,146 - Etambutol (comp) 400 mg 0, 07 -Piridoxina 300 mg (comp) 0,116 -Piridoxina 40 mg (comp) 0,346 34,06

37

38 S P P Sociedade Portuguesa de Pneumologia INCENTIVAR A INVESTIGAÇÃO