DANIEL BATISTA GOMES

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1 1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO NÚCLEO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE COLETIVA DANIEL BATISTA GOMES Infecção latente por tuberculose: Uma análise dos componentes e indicadores epidemiológicos do tratamento preventivo da tuberculose em Goiás. GOIÂNIA 2016

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3 3 DANIEL BATISTA GOMES Infecção latente por tuberculose: Uma análise dos componentes e indicadores epidemiológicos do tratamento preventivo da tuberculose em Goiás. Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação da Universidade Federal de Goiás para a obtenção de título de Mestre em Saúde Coletiva. Área de Concentração: Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde Linha de Pesquisa: Vigilância em Saúde. Orientadora: Profª. Dr.ª Marília Dalva Turchi GOIÂNIA 2016

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6 6 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a todos que participaram e estiveram comigo em todos estes momentos de grandes desafios e também de grande aprendizado em minha vida. A minha esposa, Jennifer da Conceição de Souza, meus pais, Marlene Gomes dos Santos, e José Batista Gomes, meus irmãos, Danilo Batista e Diego Batista, meus maiores incentivadores e admiradores, a quem eu devo o melhor de mim.

7 7 AGRADECIMENTOS A Deus, por iluminar meu caminho me dando forças para buscar aprimoramento profissional e me permitir ter acesso à educação de qualidade. À minha família, em especial aos meus pais, José Batista Gomes e Marlene Gomes dos Santos Batista, e irmãos e minha esposa, Jennifer Souza. À Superintendência de Vigilância em Saúde, pelo apoio à qualificação profissional e contribuição para o desenvolvimento do estudo. A minha orientadora, Drª. Marília Dalva Turchi, profissional competente e solícita, pelas valiosas orientações, indispensáveis ao desenvolvimento dessa pesquisa. Aos professores, por nos reproduzirem o conhecimento com clareza. Aos colegas de classe, pelos conhecimentos e experiências compartilhados. E a todos que torceram e contribuíram de alguma forma nessa caminhada, meus sinceros agradecimentos.

8 8 EPÍGRAFE Sonho que se sonha só, é só um sonho que se sonha só, mas sonho que se sonha junto é realidade. Raul Seixas

9 9 GOMES, DB. Infecção latente por tuberculose: Uma análise dos componentes e indicadores epidemiológicos do tratamento preventivo da tuberculose em Goiás. [Dissertação] Goiânia (GO): Mestrado Profissional Convênio Universidade Federal de Goiás, Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva e Secretaria de Estado da Saúde (UFG/NESC/SES) Goiânia; RESUMO A tuberculose ainda é um grande problema de saúde global. Uma das estratégias preconizada para controle da tuberculose consiste na identificação e tratamento precoce dos indivíduos com infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB). No Brasil, a ILTB não faz parte dos agravos de notificação compulsória, porém existe recomendação para que os Estados criem instrumentos para notificação e acompanhamento dos casos. Em Goiás, uma ficha de notificação para ILTB foi desenvolvida em 2012 pela Secretaria de Estadual da Saúde. O objetivo da pesquisa consiste em analisar o perfil epidemiológico dos casos de ILTB e caracterizar os processos de vigilância relacionados ao diagnóstico e tratamento dessa doença neste estado. Foram analisadas as notificações de casos de ILTB tratados entre 2013 e Foi realizada a vinculação de base de dados considerando os casos de tuberculose notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN NET) e os registros de ILTB. Para avaliar aspectos técnicos e de estrutura de serviços de controle de ILTB foi aplicado questionário estruturado para os supervisores de vigilância em saúde das 18 regiões de saúde do Estado. Foi realizada análise descritiva e exploratória de dados por meio dos softwares SPSS 13.0 e TABWIN 1.6 EPI INFO. 345 casos de ILTB foram notificados, no período de estudo. A idade dos pacientes variou de 0 a 92 anos (mediana de 38 anos); 65,2% eram adultos e 10,1% tinham até 10 anos. Cinco municípios (Goiânia, Aparecida de Goiânia, Jataí, Anápolis e Formosa) notificaram 77,7% dos casos. Em 24,6% dos casos, o critério para tratamento da ILTB foi o resultado do Teste Tuberculínico (TT) >10mm. Nesse grupo todos os casos eram assintomáticos e 78,8% tinham contato com caso de tuberculose ativa. Identificou-se que 39 casos eram HIV positivos, correspondendo a 12,7% das indicações para tratamento ILTB. De acordo com os supervisores de vigilância em saúde, todos os 246 municípios contavam com Programa de Controle da Tuberculose. 74 municípios (30,1%), receberam treinamento sobre ILTB, alcançando 141 profissionais de saúde. Em relação ao treinamento especifico para aplicação do TT apenas 03 (16,7%) regiões de saúde foram capacitadas, das quais duas conseguiram descentralizar esta capacitação para alguns de seus municípios jurisdicionados. 11 regionais de saúde (61,1%) informaram que o número de TT disponibilizado pela Secretaria de Estado da Saúde foi inadequado para atender as demandas dos municípios. Ainda segundo os supervisores, 88,2% dos municípios goianos não dispõem de ferramentas para acompanhamento dos casos de co-infecção com HIV. O presente estudo contribuiu para o conhecimento do perfil epidemiológico dos casos notificados de ILTB, bem como para o processo de controle desse agravo no Estado. Foram identificadas falhas no processo de controle da ILTB, nas diferentes regiões de Saúde do Estado de Goiás. Espera-se que esse estudo possa subsidiar ações efetivas para o controle da tuberculose no Estado. Palavras Chave: Tuberculose, Tuberculose Latente, Vigilância Epidemiológica, Saúde Pública.

10 10 GOMES, DB. Latent tuberculosis infection: An analysis of the components and epidemiological indicators of the preventive treatment of tuberculosis in Goiás. [Dissertação] Goiânia (GO): Mestrado Profissional Convênio Universidade Federal de Goiás, Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva e Secretaria de Estado da Saúde (UFG/NESC/SES) Goiânia; ABSTRACT Tuberculosis is still a major global health problem. One of the strategies recommended for the control of tuberculosis is the identification and early treatment of individuals with latent M. tuberculosis infection (ILTB). In Brazil, ILTB is not part of the compulsory notification aggravations, but there is a recommendation for States to create instruments for notification and follow-up of cases. In Goiás, a notification form for ILTB was developed in 2012 by the State Department of Health. The objective of the research is to analyze the epidemiological profile of ILTB cases and to characterize the surveillance processes related to the diagnosis and treatment of this disease in this state. The reports of ILTB cases treated between 2013 and 2015 were analyzed. A database linking was carried out considering the cases of tuberculosis reported in the SINAN NET Notification System and the ILTB records. To evaluate the technical and structure aspects of ILTB control services, a structured questionnaire was applied to the supervisors of health surveillance in the 18 health regions of the State. A descriptive and exploratory data analysis was carried out using software SPSS 13.0 and TABWIN 1.6 EPI INFO. 345 cases of ILTB were reported in the study period. The patients' ages ranged from 0 to 92 years (median age 38 years); 65.2% were adults and 10.1% were up to 10 years. Five municipalities (Goiânia, Aparecida de Goiânia, Jataí, Anápolis and Formosa) reported 77.7% of the cases. In 24.6% of the cases, the criterion for treatment of ILTB was the result of Tuberculin Test (TT)> 10mm. In this group all cases were asymptomatic and 78.8% had contact with active tuberculosis. It was identified that 39 cases were HIV positive, corresponding to 12.7% of indications for ILTB treatment. According to health surveillance supervisors, all 246 municipalities had a Tuberculosis Control Program. Concerning the specific training on ILTB, 74 municipalities (30.1%) received this training, reaching 141 health professionals. In relation to the specific training for the application of TT, only three (16.7%) health regions were trained, of which two managed to decentralize this training to some of their jurisdictions. Eleven regional health (61.1%) reported that the number of TT provided by the State Department of Health was inadequate to meet the demands of municipalities. According to supervisors, 88.2% of the municipalities in Goiás do not have the tools to monitor cases of co-infection with HIV. The present study contributed to the knowledge of the epidemiological profile of the reported cases of ILTB, as well as to the process of control of this aggravation in the State. Failures were identified in the ILTB control process in the different regions of the State of Goiás. This study is expected to support effective actions to control tuberculosis in the State. Key words: Tuberculosis. Latent Tuberculosis, Epidemiological Surveillance, Public Health.

11 11 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 01 Coeficiente de Incidência de tuberculose todas as formas e pulmonar bacilífera por hab. Goiás, Figura 02 Proporção de casos coinfectados TB/HIV. Em Goiás, Figura 03 Proporção de casos de tuberculose curados e abandonados, em Goiás, Figura 04 Percentual de casos sintomáticos respiratórios examinados em relação ao preconizado Goiás, Figura 05 Percentual de casos notificados de tuberculose pulmonar bacilífera e todas as formas em relação ao esperado, Goiás, Figura 06 Taxa de Mortalidade de tuberculose, Região Centro-Oeste, Figura 07 Percentual de indivíduos contatos de tuberculose que foram examinados em, Goiás, Figura 08 Proporção de casos de tuberculose testados para HIV, Goiás, Figura 09 Mapa da regionalização de saúde do estado de Goiás...43 Figura 10 Distribuição de municípios que receberam capacitação em tuberculose nos últimos três anos por regiões de saúde, Goiás Figura 11 Distribuição de municípios que receberam capacitação em Infecção Latente por tuberculose nos últimos três anos por regiões de saúde...76 Figura 12 Distribuição de municípios segundo existência de ferramenta de controle de casos de HIV, indicados para tratamento da ILTB. Goiás Figura 13 Distribuição de municípios segundo existência de ferramenta de controle de contatos de TB, indicados para tratamento da ILTB Goiás Figura 14 Distribuição de municípios segundo existência de profissionais médicos capacitados em ILTB. Goiás

12 12 LISTA DE QUADROS Tabela 01 Número de óbitos por tuberculose por todas as formas, por região de saúde em Goiás, Tabela 02 - Distribuição dos casos de ILTB segundo características sócio demográficas, Goiás, Tabela 03 - Distribuição de casos de ILTB por regiões de saúde de notificação e tipo de unidade de saúde notificadora, Goiás, Tabela 04 - Frequência de notificações de ILTB segundo município de notificação estabelecimentos de saúde, Goiás, Tabela 05 - Frequência de notificações de ILTB segundo Indicação de tratamento, faixa e contato por tuberculose, Goiás 2013 a Tabela 06 - Frequência de exames realizados e sintomas para exclusão de TB entre 345 casos indicados à tratamento da infecção latente em Goiás, Tabela 07 - Frequência dos 345 casos indicados à tratamento da infecção latente em Goiás segundo os fatores de risco e antecedentes em Goiás, 2013 a Tabela 08 - Prevalência de infecção latente por faixa etária, sexo e classificação clínica, Goiás, Tabela 09 - Distribuição dos 117 casos índices segundo características sociodemográficas e clinico-epidemiológicas, Goiás, 2002 a Tabela 10 - Distribuição dos casos índices segundo exames realizados, Goiás, 2002 a Tabela 11 - Número de municípios por regiões de saúde, segundo situação de implantação e nível de atenção à saúde do Programa de Controle da Tuberculose, Goiás Tabela 12 - Distribuição das regionais de saúde que possuem profissionais que foram capacitados em infecção latente por tuberculose, Goiás

13 13 Tabela 13 - Distribuição das regionais de saúde segundo a disponibilização adequada conforme demanda de Isoniazida, Goiás Tabela 14 - Distribuição de regiões de saúde segundo existência de ferramenta de controle de dispensação da Izoniazida específicos para tratamento de ILTB. Goiás

14 14 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS AB ACS AIDS BCG BK CAIS CIAMS CRDT CDC CEP DATASUS ESF GVE HIV IBGE IGRA ILTB MS MTB NESC NVE OMS PCT PNCT PPD PSF QP RS RX Atenção Básica Agente Comunitário de Saúde Síndrome da Imunodeficiência Adquirida Bacilo de Calmetti e Guérin Bacilo de Koch Centro de Atenção Integrada á Saúde Centro Integrado de Atenção Médico Sanitária Centro de Referência em Diagnóstico e Terapêutica Centro para Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (Centers for Disease Control Prevention) Comitê de Ética em Pesquisa Banco de Dados do Sistema Único de Saúde Estratégia da Saúde da Família Gerência de Vigilância Epidemiológica Vírus da Imunodeficiência Humana (Human Immunodeficiecy Virus) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Interferon Gamma Release Assay Infecção Latente por Tuberculose Ministério da Saúde Mycobacterium tuberculosis Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva Núcleo de Vigilância Epidemiológica Organização Mundial da Saúde Programa de Controle de Tuberculose Programa Nacional de Controle da Tuberculose Derivado Proteico Purificado Programa da Saúde da Família Quimioprofilaxia Região de Saúde Radiografia (Raio-X)

15 15 SES SILT SINAN SMS SUVISA SVS TB TCLE TDO TT UBS UFG WHO Secretaria de Estado da Saúde Sistema de Informação de Infecção Latente Tuberculose Sistema de Informação de Agravos de Notificação Secretaria Municipal de Saúde Superintendência de Vigilância em Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Tuberculose Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Tratamento Diretamente Observado Teste Tuberculínico Unidade Básica de Saúde Universidade Federal de Goiás World Health Organization

16 16 SUMÁRIO INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS REREFENCIAL TEÓRICO METODOLOGIA ASPECTOS ÉTICOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES REFERÊNCIAS ANEXOS

17 17 INTRODUÇÃO A tuberculose é uma doença infecciosa tratável, que mata quase 2 milhões de pessoas todos os anos. Esta doença é causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch. Nome dado em homenagem ao seu descobridor, o bacteriologista alemão Robert Koch, em Embora o agente etiológico da tuberculose tenha sido identificado há mais de cem anos e os primeiros medicamentos datem de 1943, a tuberculose ainda é um grave problema de saúde pública (WHO, 2014). A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que um terço da população mundial, correspondendo a aproximadamente dois a três bilhões de pessoas, estejam infectadas pelo M. tuberculosis e, dentre eles, cerca de nove milhões desenvolvem a doença (WHO, 2009). Ainda de acordo estimativas da OMS, a incidência anual de tuberculose, em 2015 foi de aproximadamente dez milhões de casos, o que corresponde a um coeficiente de incidência de 142 casos por habitantes, no mundo (WHO, 2016). A tuberculose está presente nos cinco continentes, com diferentes perfis epidemiológicos, sendo uma doença fortemente associada com condições socioeconômicas desfavoráveis. Esta patologia está no grupo de doenças infecciosas que mais mata no mundo e estima-se que mais de 95% dos óbitos deste agravo ocorram em países de média e baixa renda (WHO, 2012). Com surgimento da epidemia de Aids, houve um recrudescimento da tuberculose em todo o mundo, com maior impacto nos países mais pobres, sobretudo na África. Estima-se que 1,2 milhões de casos novos de tuberculose (TB) são detectados em pessoas vivendo com HIV, anualmente, no mundo (WHO, 2016). A tuberculose é considerada ainda como uma enfermidade de saúde pública por atender todos os critérios de priorização pelas autoridades sanitárias competentes, com características de grande magnitude, transcendência e vulnerabilidade (BRASIL, 2011).

18 18 Apesar de ser uma doença prevenível e curável, a tuberculose é considerada uma calamidade negligenciada que acomete, na maioria das vezes, grupos populacionais que vivem em condição de pobreza ou miséria, portanto, com menor vocalização política e reinvindicatória (HINO et al., 2011). As estratégias para controle da tuberculose, baseiam-se na prevenção da infecção; na prevenção do adoecimento e no diagnóstico e tratamento precoce da tuberculose doença. As principais metas globais e indicadores para o controle da tuberculose foram desenvolvidos na perspectiva das metas do desenvolvimento do milênio, bem como no Stop TB Partnership e na Assembleia Mundial da Saúde. Foram consideradas metas de impacto reduzir, até o ano de 2015, a incidência e a mortalidade pela metade, em relação a Além disso, espera-se que até ano de 2050 a incidência global de TB ativa seja menor que 1 caso / habitantes por ano (WHO, 2009), eliminando-a como problema de saúde pública. Em 2016, foram estabelecidas as novas metas, as quais propõem uma redução de 90% dos óbitos e redução de 80% dos casos de tuberculose, em 2030, em comparação com 2015 (WHO, 2016). O diagnóstico e tratamento adequado da doença salvaram, no mundo, 43 milhões de vidas no período de 2000 a 2014 e, em 2015, a prevalência estimada de tuberculose foi 42% menor do que em Houve a morte de 1,5 milhão de pessoas, sendo que 1,1 milhão eram HIV-negativo (WHO, 2015). Segundo Organização Mundial de Saúde, cerca de 10,4 milhões de pessoas foram diagnosticadas como casos novos de TB em todo o mundo em 2015, dos quais 1,2 milhões (11%) são pessoas vivendo com de HIV. Seis países responderam por 60% dos novos casos: Índia, Indonésia, China, Nigéria, Paquistão e África do Sul. Os países BRICS (Brasil, Federação Russa, Índia, China e África do Sul), em conjunto, concentram cerca de 50% dos casos mundiais de tuberculose. O Brasil ocupa a 18ª posição em carga de tuberculose, representando 0,9% dos casos estimados no mundo e 33% dos estimados para as Américas. Os coeficientes de mortalidade e de incidência foram reduzidos em 38,9% (3,6 para 2,2/100 mil hab.) e 34,1% (51,8 para

19 19 34,1/100 mil hab.), respectivamente, de 1990 até Com esses resultados, o país cumpriu as metas internacionais (WHO, 2015). A tuberculose é uma infecção transmitida por via respiratória. A localização pulmonar é a forma mais comum da doença, entretanto a doença pode acometer vários órgãos (formas extrapulmonares da tuberculose). O bacilo da tuberculose é transmitido por meio de gotículas de aerossóis, eliminadas a partir da tosse, fala ou espirros de pessoas com a doença ativa nos pulmões. A transmissibilidade está presente desde os primeiros sintomas respiratórios, caindo rapidamente após o início de tratamento efetivo. A suscetibilidade a infecção é praticamente universal (BRASIL, 2011). Pessoas com contato próximo àquelas com tuberculose pulmonar sofrem maior risco de contaminação. Uma pessoa com tuberculose pulmonar ativa não-tratada pode contaminar aproximadamente 20 pessoas por ano. A maioria dos adultos que se infectam, não desenvolvem a doença. O risco de adoecimento, após a infecção pelo M tuberculosis é maior em crianças e pessoas com baixa imunidade. De modo geral, a maioria dos adultos infectados pelo M tuberculosis não desenvolvem a doença. Essa situação é denominada de tuberculose latente. O risco de adoecimento depende de vários fatores. Pessoas com alteração da defesa, seja pela infecção pelo HIV, seja por desnutrição, alcoolismo, uso de medicação imunossupressora, apresentam maior risco de adoecimento (BRASIL, 2011). A maioria das pessoas resiste ao adoecimento após a infecção primária, desenvolvendo imunidade parcial à doença evitando a multiplicação do agente infeccioso. No entanto, alguns bacilos permanecem vivos, embora bloqueados pela reação inflamatória do organismo. Cerca de 5% das pessoas não conseguem impedir a multiplicação dos bacilos e adoecem na sequência da primo-infecção. Outros 5%, apesar de bloquearem a infecção nesta fase, adoecem posteriormente por reativação desses bacilos ou em consequência de exposição a uma nova fonte de infecção. Fatores relacionados à competência do sistema imunológico podem aumentar o risco de adoecimento. Entre estes, destaca-se a infecção pelo HIV. Outros fatores de risco: doenças ou tratamentos imunodepressores; idade menor do que 2 anos ou maior do que 60 anos; e desnutrição. O maior risco de

20 20 adoecimento se concentra nos primeiros dois anos apos a primo-infecção, mas o período de incubação pode se estender por muitos anos e mesmo décadas. A transmissibilidade está presente desde os primeiros sintomas respiratórios, caindo rapidamente após o início de tratamento efetivo. A suscetibilidade a infecção é praticamente universal (BRASIL, 2011). O programa de controle da tuberculose dispõe dos seguintes métodos de diagnósticos da doença: baciloscopia, a cultura microbiológica, a radiografia de tórax, e o teste intradérmico com o derivado protéico purificado (purified protein derivative, PPD, em inglês). A partir de maio de 2014 foi introduzida no Brasil o teste rápido molecular para tuberculose (TRB-TB), com duração de aproximadamente duas horas em ambiente laboratorial e com necessidade apenas de uma amostra de escarro (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE., 2014). A tuberculose é uma doença grave. O tratamento da tuberculose é unificado no Brasil. As medicações são distribuídas pelo sistema de saúde, por meio de seus postos municipais de atendimento e o tratamento é gratuito, oferecido pelo SUS e dura no mínimo 6 meses, desde que realizado corretamente, sua eficácia garante 100% de cura. Deve ser supervisionado por um profissional de saúde garantindo que o paciente não abandone o tratamento. Após 15 dias de início do tratamento, o paciente pode voltar sua rotina de vida normal, pois não transmite mais a doença. Desde há muito tempo ela está associada às populações com piores condições socioeconômicas. Recentemente teve sua situação agravada pela epidemia da AIDS e a coinfecção tem levado a situações desesperadoras em algumas regiões do planeta, em especial no continente africano (BRASIL, 2011). A infecção latente por M tuberculosis é o período em que o bacilo se encontra presente no organismo, mas a doença não se desenvolve, podendo ser adotado medidas medicamentosas na prevenção da infecção e sua disseminação, hoje denominado tratamento da tuberculose latente em substituição ao termo utilizado anteriormente como quimioprofilaxia (MINISTÉRIO DA SAÚDE; SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2011). Todos os indivíduos devem ser avaliados com o teste tuberculínico (TT) no momento do diagnóstico da infecção pelo HIV,

21 21 independentemente dos fatores de risco. A medicação de escolha nesta profilaxia é a isoniazida, devendo ser utilizada principalmente em pacientes infectados pelo HIV, onde reduz significativamente o risco de reativação da TB (GRANICH et al., 2010). Em relação ao teste tuberculínico, no Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT23, aplicada por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml, equivalente a 2UT (unidades de tuberculina), cujo resultado guarda equivalência com 5UT de PPD-S, utilizada em alguns países. Deve ser conservada em temperatura entre 4ºC e 8ºC, não devendo ser congelada ou exposta à luz solar direta. A técnica de aplicação e o material utilizado são padronizados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e têm especificações semelhantes às usadas para a vacinação BCG. A leitura da prova tuberculínica é realizada 72 a 96 horas após a aplicação, medindo-se, com régua milimetrada, o maior diâmetro transverso da área de endurecimento palpável. O resultado, registrado em milímetros, classifica-se como: 0mm a 4mm não reator indivíduo não infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida. 5mm a 9mm reator fraco indivíduo vacinado com BCG ou infectado pelo M. tuberculosis ou por outras micobactérias. 10mm ou mais reator forte indivíduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar doente ou não, e indivíduos vacinados com BCG nos últimos dois anos (BRASIL, 2005). O tratamento da Tuberculose Latente reduz significativamente o risco de desenvolvimento de tuberculose ativa e a transmissão da doença na comunidade. Assim, o diagnóstico e tratamento da tuberculose infecção latente fazem parte de uma estratégia de eliminação de tuberculose, prevenindo novos casos de tuberculose no futuro. Um estudo de longo prazo foi efetuado com a isoniazida, revelando que a sua administração 3, 6 ou 12 meses, reduzia o risco de evolução para doença em 21%, 65% e 75%, respectivamente. A adesão ao tratamento foi reconhecido como um parâmetro fundamental, sendo a sua eficácia maior quando associada à tomada de pelo menos 80% das doses preconizadas (DUARTE; VILLAR; CARVALHO, 2010).

22 22 O tratamento da infecção latente por tuberculose, deve ser realizado necessariamente por meio de uma notificação em ficha específica definida por alguns estados da Federação. O paciente deve ser consultado em intervalos regulares de 30 dias, em que será estimulada adesão e será feito o monitoramento clinico de efeitos adversos. Após o término do tratamento os pacientes devem ser orientados a procurar a unidade de saúde em caso de sintomas sugestivos de TB (BRASIL, 2011a).

23 23 JUSTIFICATIVA A tuberculose representa um desafio para os gestores em saúde pública, pois ainda é muito alto o número de novos casos e de óbitos por tuberculose que poderiam ser evitados no mundo. Para atingir a meta de controle da tuberculose é fundamental identificar as perdas de oportunidades de prevenção e tratamento. Um dos pilares para o controle da tuberculose é a identificação e o tratamento adequado dos casos com Infecção Latente por Tuberculose. Os indivíduos com ILTB representam um importante reservatório do M. tuberculosis, podendo desenvolver a doença na vigência de fatores que diminuem as defesas. No Brasil, o Ministério da Saúde preconiza diversas ações e medidas para o manejo dos casos de ILTB. Entre as justificativas para a realização do presente estudo, destaca-se a escassez de dados sobre o perfil epidemiológico dos casos de ILTB nos municípios goianos, bem com a falta de uma ferramenta padronizada de gestão para o acompanhamento dos casos de ILTB. Diante deste cenário, surge a necessidade de identificação e descrição dos casos notificados e dos fatores que influenciam na implantação e continuidade do processo preventivo da tuberculose em Goiás. Essas informações poderão contribuir para o melhor conhecimento dos componentes relacionados ao diagnóstico e tratamento da ILTB, visando o fortalecimento do controle da tuberculose nesta unidade federativa. Espera-se que os resultados obtidos auxiliem os gestores na tomada de decisões relacionadas à melhoria do manejo dos casos de ILTB e consequentemente na redução dos casos de tuberculose doença. Almeja-se, após descrição da situação dos componentes relacionados ao tratamento da infecção latente por tuberculose em Goiás, recomendar e incentivar medidas interventivas..

24 24 OBJETIVOS OBJETIVO GERAL Analisar o perfil epidemiológico dos casos notificados de infecção latente por tuberculose e caracterizar os processos de vigilância relacionados ao diagnóstico e tratamento desta infecção em Goiás, no período de 2013 a OBJETIVOS ESPECÍFICOS Analisar as características clínicas e epidemiológicas dos casos de infecção latente por tuberculose, notificados em Goiás, no período de 2013 a 2015; Descrever a situação dos componentes relacionados ao diagnóstico e tratamento da infecção latente por tuberculose, nos municípios do Estado de Goiás, no período de 2013 a 2015; Analisar a abrangência e adequação das ações recomendadas pelo Ministério da Saúde referente ao tratamento preventivo da tuberculose em Goiás.

25 25 REREFENCIAL TEÓRICO ASPECTOS GERAIS DA TUBERCULOSE A tuberculose é uma doença infecciosa caracterizada como transmissível, que afeta prioritariamente os pulmões, embora possa acometer outros órgãos e sistemas. Esta doença pode ser causada por meio das sete espécies que integram o complexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae. Contudo, a espécie mais importante para a saúde pública é a M. tuberculosis (BRASIL, 2016). O principal reservatório da tuberculose é o ser humano. Outros possíveis reservatórios são gado bovino, primatas, aves e outros mamíferos. No Brasil, não existem estimativas sobre a proporção de pacientes com tuberculose causada pelo M. bovis. A tuberculose é uma doença de transmissão aérea, ou seja, que ocorre a partir da inalação de aerossóis. Embora, o risco de adoecimento seja maior nos primeiros dois anos após a primeira infecção, uma vez infectada a pessoa pode adoecer em qualquer momento de sua vida. (BRASIL, 2016). Denomina-se "Caso de tuberculose" todo indivíduo com diagnóstico confirmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o médico, com base nos dados clínicoepidemiológicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnóstico de Tuberculose. "Caso Novo" é o doente com tuberculose que nunca usou ou usou por menos de um mês drogas antituberculosas. (BRASIL, 2005). As pessoas estão susceptíveis a infecção ao bacilo de tuberculose a todo o momento e as situações são consideradas universais. Uma parcela da população, aproximadamente 5% das pessoas no mundo não conseguem impedir a multiplicação dos bacilos e adoecem posteriormente na sequência da primoinfecção. Outros 5%, apesar de bloquearem a infecção nesta fase, adoecem posteriormente por reativação desses bacilos ou em consequência de exposição a uma nova fonte de infecção oportunista. Podemos concluir que alguns fatores

26 26 relacionados à capacidade imunológica do organismo influencia no processo de adoecimento. Dentre os indivíduos que estão infectados, a probabilidade de desenvolver a doença eleva na presença de condições clínicas que causem imunossupressão, tais quais: infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), desnutrição, silicose, diabetes, pacientes submetidos à gastrectomia ou bypass intestinal, em usuários de drogas injetáveis e crack. Portanto a etapa do adoecimento, caracteriza-se a partir da multiplicação intensa do bacilo no hospedeiro infectado causando um desequilíbrio na interação da quantidade de bacilo produzida e a capacidade do sistema imunológico de combater tal multiplicação que antes era considerada controlada (BRASIL, 2011a). A tuberculose é uma das doenças infecciosas mais antigas no mundo e, apesar da existência de medidas eficazes para prevenção e controle, a tuberculose está entre as dez principais causas de óbito no mundo. Estima-se que um terço da população mundial esteja infectada de pelo M. tuberculosis e que cerca de 8 a 10 milhões de pessoas adoeçam, com 2 a 3 milhões de óbitos por ano. O surgimento da aids e o aparecimento de focos de tuberculose resistente aos medicamentos agravam ainda mais esse cenário (WHO, 2014). A TB é considerada como um problema de saúde pública em vários países do mundo e está diretamente associada a fatores relacionados como exemplo: desnutrição, condições sanitárias inadequadas, deficiências de micronutrientes dentre outros (KOYANAGI et al., 2004). Outros fatores socioeconômicos também condicionam o aparecimento de novos casos de TB tais como: aglomerações demográficas aceleradas, aumento dos casos de aids (Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida); má distribuição de renda e pobreza; precárias condições de vida, trabalho, transporte e habitação; dificuldade de acesso a serviços de saúde (SILVIA H. F. VENDRAMINI et al., 2005). Existem também algumas situações que ocasionam a vulnerabilidade, o alcoolismo e o baixo índice de desenvolvimento humano (LINDOSO, 2009).

27 27 A tuberculose é uma doença milenar fundamentalmente com profundas raízes socias. Estima-se que 95% dos casos de tuberculose ocorrem em países em desenvolvimento, sendo que 22 países concentram 80% do total de casos. (WHO, 2014). A associação entre a tuberculose, desnutrição e pobreza está bem estabelecida. No entanto, essa relação é conhecida por ser bidirecional, porque o curso clínico da doença leva à desnutrição secundária e a desnutrição é também um fator de risco para a doença devido às alterações provocadas nos mecanismos imunes (GOMES; PIVA; NASCIMENTO, 2013). O Brasil está na 18ª posição em carga de tuberculose, representando 0,9% dos casos estimados no mundo e 33% dos estimados para as Américas. Os coeficientes de mortalidade e de incidência foram reduzidos em 38,9% (3,6 para 2,2/100 mil hab.) e 34,1% (51,8 para 34,1/100 mil hab.), respectivamente, de 1990 até A OMS estima-se que, em 2014, 9,6 milhões de pessoas adoeceram com tuberculose, das quais 12% eram HIV-positivo. Houve ainda óbitos de 1,5 milhão de pessoas, sendo que 1,1 milhão eram HIV-negativo (WHO, 2015). O número de óbitos ainda é considerado elevado tendo em vista que a maioria eram evitáveis. Em contrapartida as melhorias nas ações de diagnóstico e o tratamento eficaz da TB salvaram, no mundo, 43 milhões de vidas no período de 2000 a 2014 e, em A prevalência estimada de tuberculose foi 42% menor do que em Em contrapartida, o número de mortes por tuberculose ainda é considerado um número bastante elevado e não aceitável, dado que a maioria é evitável (WHO, 2015). PROGRAMAS DE CONTROLE DA TUBERCULOSE Em 1993, a tuberculose passou a ser reconhecida, pela Organização Mundial da Saúde como uma emergência global. Ela foi inserida nas políticas de saúde internacionais, como as do ano 2000, quando foi definida a meta de parar e reverter a tendência do coeficiente de incidência da tuberculose até 2015 e reduzir em 50% a prevalência e a mortalidade. Essa meta foi contemplada nos oito Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) da Organização das Nações Unidas (ONU) Adicionalmente, a OMS divulgou, em 2006, a Estratégia Stop TB, que visava

28 28 fortalecer a Estratégia Directly Observed Treatment Short- Course (DOTS) e reduzir em 50%, até 2015, os coeficientes de prevalência e de mortalidade em relação a 1990 (Brasil, 2016). Em 2014, foi aprovada na Assembleia Mundial de Saúde a Estratégia Global e Metas para a Prevenção, Atenção e Controle da Tuberculose pós-2015 Estratégia pelo Fim da Tuberculose, que tem como visão Um mundo livre da tuberculose: zero morte, adoecimento e sofrimento devido à tuberculose, e como objetivo o fim da epidemia global da doença. As metas, para cumprimento até o ano de 2035, partindo do ano de 2015, são: reduzir o coeficiente de incidência para menos de 10 casos por 100 mil habitantes; e reduzir o número de óbitos por tuberculose em 95%. (WHO, 2015). Este é o nível endêmico considerado em países com baixa carga de tuberculose. Esta estratégia define indicadores globais e metas relacionada sendo eles: Reduzir o número absoluto de óbitos de (35% em 2020 até 95% em 2035) e o coeficiente de incidência de (20% em 2020 até 90% em 2035) (WHO,2016). A tuberculose há muitos anos vem sendo considerada como prioridade pelo governo federal do Brasil, sendo contemplada nas principais instâncias de pactuação e instrumentos de gestão utilizados pelo Ministério da Saúde tais como: o Pacto pela Saúde, Programação das Ações de Vigilância em Saúde, Pacto da Atenção Básica e mais recentes, Agenda Estratégica da Secretaria de Vigilância em Saúde e Plano Brasil sem miséria, visando combater as doenças da pobreza, sendo uma delas a TB. (BRASIL, 2012). O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) está inserido na Coordenação Geral de Doenças Endêmicas, do Departamento de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Vigilância em Saúde. Este programa é desenvolvido por intermédio de um programa unificado, executado em conjunto pelas esferas federal, estadual e municipal. Está subordinado a uma política de programação das suas ações com padrões técnicos e assistenciais bem definidos, garantindo desde a distribuição gratuita de medicamentos e outros insumos necessários até ações preventivas e de controle do agravo (BRASIL, 2015b).

29 29 O PNCT tem a missão de: Coordenar os esforços nacionais e a formulação de políticas públicas e de estratégias para a redução da morbimortalidade da tuberculose no Brasil, respeitando os direitos individuais, em consonância com os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde. Dentre as atribuições da esfera nacional temos: Estabelecer normas técnicas e operacionais; Dar subsídios técnicos para os programas das esferas estadual e municipal; Promover o abastecimento ininterrupto de medicamentos; Subsídios financeiros pelos mecanismos de financiamento do SUS; Estabelecer estratégias para a descentralização das ações de controle da TB na Atenção Básica; Apoiar o sistema de laboratórios; Promover campanhas de informação à sociedade; Coordenar o sistema de monitoramento e avaliação, sistema de registro e de informações; Pactuar com estados e municípios os indicadores do Pacto pela Vida e da Programação das Ações de Vigilância em Saúde; Monitorar durante o ano a execução e o alcance de metas; Apoiar à sociedade civil e fortalecer o controle social; Apoiar pesquisas. O PNCT enfatiza a necessidade de consolidar a atuação dos Estados e Municípios para o combate à tuberculose sob as diretrizes nacionais, reforçando as atividades de coordenação, planejamento, supervisão e avaliação nas três esferas, para pronta correção dos desvios que possam ser detectados. Ressalta também a importância da integração do controle da TB com a atenção básica, incluindo o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Programa de Saúde da Família (PSF) para garantir a efetiva ampliação do acesso ao diagnóstico e ao tratamento, envolvimento de organizações não governamentais (ONGs) e de parcerias com organismos nacionais (Universidades, Sociedade Brasileira de Pneumologia e

30 30 Tisiologia) e internacionais de combate à TB: Coalizão Global de TB (Stop TB); União Internacional Contra a Tuberculose e Enfermidades Respiratórias (UICTER); Agencia Americana para o Desenvolvimento Internacional (USAID);Organização Mundial de Saúde (OMS);Organização Pan Americana de Saúde (OPS), entre outras(brasil, 2015b). No Brasil ficou estabelecido algumas metas específicas visando acompanhar os resultados definidos pela Organização Mundial de Saúde, sendo elas: detecção anual de no mínimo 70% dos casos bacilíferos, cura de pelo menos 85% dos casos detectados e manutenção do abandono de tratamento em percentuais até o máximo de 5%. Destacam-se também a prevenção do adoecimento por TB, por meio da quimioprofilaxia, bem como a notificação e acompanhamento com instrumento de controle dos pacientes submetidos a essa intervenção (BRASIL, 2011b). Contudo para aprimorar os esforços de doenças e agravos prioritários no Brasil foi instituído a Agenda Estratégica da Secretaria de Vigilância em Saúde, composta por 27 Prioridades, 48 Estratégias e 105 Metas, estabelecidas para o período Nessa agenda, dentre as prioridade estava a redução da morbimortalidade por tuberculose, por meio das seguintes estratégias: Ampliação da taxa de cura dos casos novos de tuberculose pulmonar bacilífera cujo as metas estabelecidas são: Ampliar a taxa de cura dos casos novos de tuberculose pulmonar bacilífera para 85% até 2015, sendo 80% em 2011 tendo como base a de 2009 (64,44%); Reduzir a menos de 5% o abandono do tratamento dos casos novos de tuberculose até 2015, sendo 8% em 2011 tendo como base a de 2009 (8,7%) e Realizar exame de cultura para 80% dos casos de retratamento de tuberculose até 2015, sendo 60% em 2011 tendo como base a de 2009 (22,3%). Aumento da oferta de acesso ao diagnóstico da co-infecção de TB/HIV cujo a meta é Ampliar a testagem da co-infecção de TB/HIV para 100% até 2015, sendo 75% em 2011, tendo como base a de 2009 (65,7%) (BRASIL, 2011b).

31 31 PREVENÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA DA TUBERCULOSE A prevenção primária da TB consiste na adoção de medidas para evitar que pessoas susceptíveis se infectem com M. tuberculosis. A prevenção secundária da tuberculose baseia-se na identificação de pessoas expostas ao M. tuberculosis e uso medicamentos para evitar que essas pessoas adoeçam. Indivíduos que estão infectados pelo M. tuberculosis apresentam risco aumentado de desenvolver TB ativa especialmente nos dois primeiros anos após a infecção, com aproximadamente 90% dos casos de TB secundária entre contatos ocorrendo neste período (Brasil, 2011a). Entre as medidas de prevenção, destaca-se o diagnóstico e o tratamento precoce dos pacientes com forma pulmonar bacilífera visando a quebra da cadeia de transmissão (BIERRENBACH et al., 2007). A identificação de contatos é uma ferramenta importante para prevenir o adoecimento e diagnosticar precocemente casos de doença ativa nas populações (WHO, 2008). O Ministério da Saúde apresenta algumas definições de caso índice, contato de pacientes com TB e recomenda como proceder no processo de controle destes contatos: Caso índice Todo paciente com TB pulmonar ativa, prioritariamente com baciloscopia positiva; Contato Toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso índice, no momento do diagnóstico da TB. Esse convívio pode se dar em casa e/ou em ambientes de trabalho, instituições de longa permanência, escola ou pré-escola. A avaliação do grau de exposição do contato deve ser individualizada, considerando-se a forma da doença, o ambiente e o tempo de exposição. Tendo em vista que crianças com TB em geral desenvolvem a doença após transmissão por um contato adulto bacilífero, preconiza-se a investigação de todos os seus contatos, independentemente da forma clínica da criança, a fim de se identificar não somente os casos de ILTB, mas, principalmente, o caso índice, interrompendo assim a cadeia de transmissão. Contatos menores de cinco anos, pessoas com HIV-aids e portadores de condições consideradas de alto risco devem ser considerados

32 32 prioritários no processo de avaliação de contatos e tratamento de ILTB (Brasil, 2011a). O controle de contato deve ser realizado fundamentalmente pela atenção básica. Os serviços devem se estruturar para que esta prática de grande repercussão para o controle da TB seja otimizada. Nos serviços que já realizam controle de contatos, esforços adicionais devem ser feitos para ampliação do cuidado entre os assintomáticos e também a instituição do tratamento da infecção latente quando indicado. Nestes casos, a unidade de saúde deve não só garantir o acesso a isoniazida mas também criar condições operacionais para o adequado seguimento dessas pessoas, incluindo o manejo dos efeitos adversos, vigilância sobre faltosos dentre outros (Brasil, 2011). DIAGNÓSTICO E MANEJO DA INFECÇÃO LATENTE POR TUBERCULOSE A Organização Mundial de Saúde publicou em 2015 um Manual de orientações gerais sobre Infecção Latente por tuberculose destinado aos programas nacionais de TB ou seu equivalente em ministérios da saúde (WHO, 2015). O PPD (Derivado Proteico Purificado) é a técnica laboratorial utilizado no Brasil para o diagnóstico da ILTB nas situações previstas no Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. O processo de aplicação e leitura do Teste Tuberculínico (TT), deve ser realizado necessariamente por profissional habilitado para tal, para isso os municípios devem se organizar e planejar referências para realização do mesmo, garantindo uma aplicação e leitura fidedigna. (Goiás, 2014). Apesar de o PPD ser utilizado na atividade de controle de contatos para o diagnóstico da infecção latente, é importante ressaltar que esta atividade tem como principal finalidade a busca de casos de tuberculose e não deve ser negligenciada diante da falta do insumo. No cenário em que a disponibilidade do PPD é estável as recomendações é de priorizar às seguintes situações, nessa ordem: diagnóstico de

33 33 tuberculose em crianças menores de 10 anos, avaliação de contatos menores de 15 anos e para pessoas que vivem com HIV/aids (Brasil, 2014). A OMS enfatiza que a opção laboratorial IGRA é tecnicamente mais complexo do que o TT e que dado o seu desempenho semelhante e custo mais elevado, não é recomendado para substituir o PCT por IGRA como uma intervenção de saúde pública países de baixa renda e outros países de renda média (WHO, 2015). A OMS recomenda que antes de submeter as pessoas a testes para descartar ILTB, deve-se perguntar se existem sintomas da tuberculose. O profissional de Saúde pode solicitar uma radiografia de tórax, se eles também são à procura de casos de TB ativa. As pessoas que têm sintomas de TB ou qualquer anormalidade radiográfica deve ser mais estudada para descartar TB ativa e outras doenças. O TT ou IGRA pode ser usado para diagnosticar ITBL em países de alta renda e os de renda média alta, cuja estimativa de incidência de TB é inferior a 100 por habitantes. O IGRA não deve substituir o PCT em países de baixa renda ou em outros países de renda média (WHO, 2015). Nas situações de indisponibilidade ou escassez do TT, o Ministério da Saúde recomenda aos estados e municípios proceda com a investigação de todos os contatos (tuberculose sensível e multidrogarresistente) com avaliação clínica e radiológica, com vistas a identificar casos de tuberculose ativa (Brasil, 2014). O Ministério recomenda o tratamento para ILTB nas seguintes situações independente da aplicação do TT: Recém-nascido coabitante de caso índice bacilífero (tratar com isoniazida 6 meses e depois desse período vacinar para BCG); Pessoa vivendo com HIV/aids com cicatriz radiológica sem tratamento prévio da infecção latente da tuberculose; Pessoas vivendo com HIV/aids contato de caso de tuberculose pulmonar; Pessoa vivendo com HIV/aids com registro documental de ter tido TT 5mm e não submetido ao tratamento da ILTB na ocasião.

34 34 As principais recomendações do Ministério da Saúde para tratamento da ILTB são: Adesão e finalização ao tratamento de ILTB recomendado inicialmente, podendo reduzir o risco ao adoecimento de forma significativa. Administração do fármaco Isoniazida - na dose de 5mg/kg a 10 mg/kg de peso até a dose máxima de 300mg/dia. Duração do tratamento deve ser por um período de no mínimo de seis meses, podendo ser estendido para nove meses, conforme viabilizada operacional e adesão do paciente, sendo a quantidade de doses tomadas mais importante que o tempo de tratamento, não excedendo três meses do tempo inicialmente programado. Realização de esforços para que o paciente complete o total de doses programadas Indicação oportuna ao tratamento da ILTB, avaliando quatro fatores: Idade; probabilidade de ILTB, risco de adoecimento e o resultado da Prova Tuberculínica. Notificação dos casos em tratamento da ILTB, em ficha especifica definida por alguns estados da Federação Acompanhamento do paciente, com consulta em intervalos regulares de 30 dias, em que será estimulada adesão e será feito o monitoramento clinico de efeitos adversos. Aplicação da TT nas situações prioritárias e por profissionais habilitados, ou seja capacitados para aplicação e leitura deste exame. A prevenção secundária (tratamento da ILTB) está indicada em PS recéminfectados, diagnosticados por meio da viragem tuberculínica. O Ministério da Saúde recomenda a prevenção da infecção tuberculosa em algumas situações que independem da realização da TT, tais como: Recém-nascido coabitante de caso índice bacilífero (tratar com isoniazida 6 meses e depois desse período vacinar para BCG, sendo que nestes casos, o recém-nascido não deverá ser vacinado ao nascer e a H é administrada por três meses e, após esse período, faz-se o TT, se o resultado do TT for 5mm, a quimioprofilaxia QP deve ser mantida por mais três a seis meses, caso contrário interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG;

35 35 a segunda situação seria as pessoas vivendo com HIV/aids com cicatriz radiológica sem tratamento prévio da infecção latente da tuberculose; terceira caso seria as pessoas vivendo com HIV/aids contato de caso de tuberculose pulmonar e por último os casos em que as pessoas vivendo com HIV/aids com registro documental de ter tido TT 5mm e não submetido ao tratamento da ILTB na ocasião (BRASIL, 2011a). O Ministério não recomenda o tratamento da ILTB em pessoas que já realizaram um curso completo de isoniazida, exceto quando ocorrer uma nova exposição e contatos de tuberculose multirresistente, devendo o serviço de saúde proceder com a investigação da tuberculose, e após exclusão de tuberculose acompanhar mensalmente o paciente durante dois anos, com avaliação clínica e radiológica semestral a procura de sinais e sintomas de tuberculose (BRASIL, 2011a). Nas situações em que a unidade de saúde receber pacientes com indicação de tratamento da ILTB baseado no resultado da IGRA (Quantiferon técnica laboratorial utilizada como diagnóstico para tratamento de ILTB), o tratamento deverá ser disponibilizado. Existem algumas situações especiais de tratamento de ILTB importantes tais como: Grávidas recomenda-se postergar o tratamento da ILTB para após o parto. Em gestante com infecção pelo HIV, recomenda-se tratar a ILTB após o terceiro mês de gestação. Indivíduos com HIV/aids nas seguintes situações: 1 - Radiografia de tórax normal acompanhado de: TT 5mm; ou quando forem contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilíferos, independentemente do TT; ou mesmo quando existirem pacientes com TT < 5mm com registro documental de ter tido TT 5mm e nao submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião.

36 36 2. Radiografia de tórax com presença de cicatriz radiológica de TB, sem tratamento anterior para TB (afastada possibilidade de TB ativa por meio de exames de escarro, radiografias anteriores e, se necessário, TC de tórax), independentemente do resultado do TT (Brasil, 2011). O tratamento da ILTB com isoniazida reduz em 60% a 90% o risco de adoecimento (SMIEJA et al., 1999). Esta variação se deve a duração e a adesão ao tratamento. Isoniazida na dose de 5mg/kg a 10 mg/kg de peso até a dose máxima de 300mg/dia (Brasil, 2011a). A Organização Mundial de Saúde recomenda para ILTB três tratamentos distintos tais como: isoniazida por 6 meses, isoniazida durante nove meses, rifapentina semanal mais isoniazida durante 3 meses, a rifampicina isoladamente durante 3 ou 4 meses ou isoniazida e rifampicina durante 3 ou 4 meses (WHO, 2015). A recomendação para a ampliação do tratamento de ILTB em contatos adultos e medida de grande impacto para o controle da doença. Entretanto, a operacionalização desse procedimento pode ser dificultada dependendo das condições do serviço. Recomenda-se que essas ações sejam implantadas prioritariamente em: municípios com taxa de incidência < 50/ ou serviços com taxa de abandono do tratamento da TB < 5% ou serviços com taxa de cura > 85%. Serviços e/ou municípios que não tenham atingido um dos indicadores antes descritos, mas que estejam em condições operacionais favoráveis, deverão iniciar a ampliação do tratamento da ILTB para contatos adultos (Brasil, 2011a). A prevalência de infecção por TB entre profissionais de saúde se supõe mais elevada que na população geral, visto as situações de contágio as quais esses trabalhadores são expostos, secundárias às altas taxas de incidência e de internação pela doença. As ações preventivas à infecção por M. tuberculosis devem ser capazes de minimizar os riscos decorrentes, contudo os índices de infecção latente por TB em profissionais de saúde ficam em torno de 10% (RAFIZA; RAMPAL, 2012) (SCHABLON et al., 2010) (MACIEL et al., 2007).

37 37 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA TUBERCULOSE EM GOIÁS Dos 315 municípios prioritários para o combate da doença no país, um deles está situado em Goiás: a capital, Goiânia. Apesar dos avanços alcançados pelos municípios do estado de Goiás nos últimos anos, observa-se que a tuberculose, ainda, é preocupante nesta região, considerando a incidência de casos de tuberculose pulmonar, especialmente os bacilíferos; a mortalidade e a crescente associação com o HIV/Aids. Estratégia para como: intensificação da busca dos sintomáticos respiratórios torna-se uma atividade de suma importância para detecção precoce dos casos de tuberculose pulmonar bacilíferos, considerando que 45 dos 246 municípios, do estado se encontram silenciosos para essa busca ativa (GOIÁS, 2012). Os critérios de priorização de municípios para tuberculose, utilizados pelo Ministério da Saúde são: Capitais; Municípios com número de habitantes igual ou maior a 100 mil e com coeficiente de incidência superior a 47/100 mil; Municípios de região metropolitana de capitais com mais de 30 casos na média ou maior valor notificado dos últimos três anos; Municípios com número de habitantes menor que 100 mil e com carga de TB igual ou superior a 30 casos; Municípios com média de coeficiente de incidência da HIV maior que a nacional. (FONTE: CN-DST/AIDS); Municípios com número de habitantes igual ou maior a 100 mil e com coeficiente de mortalidade superior a 3,0/100 mil e Municípios com número de habitantes menor que 100 mil e com média de óbitos por TB igual ou superior a 05 por ano (SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO GOIÁS, 2011). No ano de 2015, foram notificados 986 casos novos de tuberculose em Goiás, dos quais 680 casos foram classificados como forma pulmonar bacilífera. Entre 2005 e 2015, a incidência de tuberculose (qualquer forma) variou entre 15,0 a 12,0 casos/100 mil habitantes. As menores incidências foram registradas em 2008 e 2014, respectivamente 12,5/100 mil e 12,0/100 mil. As maiores incidências foram registradas em 2005, 2006 e 2015, respectivamente 15,0/100 mil habitantes e

38 38 14,3/100 mil habitantes (Já a incidência da tuberculose pulmonar bacífera oscilou entre 7,0 a 9,3 casos por 100 mil habitantes (Figura 1). A menor incidência foi registrada em 2011 e as maiores incidências em 2006 e 2015, atingindo 9,3 casos/100 mil habitantes. (Figura 1). Observa-se uma estabilidade no coeficiente de incidência da tuberculose pulmonar bacilifera nos últimos 11 anos em Goiás (Figura 1). Fonte:Secretaria de Estado da Saúde de Goiás - SINANNET/CDCT/GVE/SUVISA/SES-GO Figura 01 - Coeficiente de Incidência de tuberculose todas as formas e pulmonar bacilífera por hab. Goiás, Nos últimos 11 anos, observa-se um aumento na proporção de coinfectados TB-HIV; passando de 4% em 2005 para 11% em 2015, representando um aumento de 136%. O maior crescimento a curto prazo deste indicador foi identificado nos últimos

39 39 dois anos, passando de 8% a 11% nos anos de 2014 e 2015 respectivamente (Figura 02). Fonte:Secretaria de Estado da Saúde de Goiás - SINANNET/CDCT/GVE/SUVISA/SES-GO Figura 02 - Proporção de casos coinfectados TB/HIV. Em Goiás, A proporção de cura de casos novos de tuberculose oscilou entre os valores de 72,6% em 2005, alcançando o maior valor de 76,8% em 2009, e retornando a 70,0% em 2015, aliada a uma proporção de abandono de tratamento de maior nos anos de 2012 e 2013 com 11% dos casos e com menor valor de 8% no ano de 2010 (Figura 3). A proporção de cura de tuberculose pulmonar bacilífera é um dos indicadores prioritários para o controle da tuberculose. Destaca-se que em Goiás a proporção de abandono de tratamento dos casos de tuberculose ainda se encontra acima de 5,0% e a proporção de cura abaixo de 85%, ou seja, abaixo em relação ao preconizado pelo Ministério da Saúde (Figura 03).

40 40 Fonte:Secretaria de Estado da Saúde de Goiás - SINANNET/CDCT/GVE/SUVISA/SES-GO Figura 03 - Proporção de casos de tuberculose curados e abandonados, em Goiás, A meta de realização de exames dos sintomáticos respiratórios no ano de 2010 foi de casos, sendo alcançado indivíduos examinados, Durante os últimos seis anos percebe-se uma queda constante dos resultados deste indicador, e uma redução significativa quando analisado os anos extremos, passando de 101% em 2010 para 56% em No ano de 2015 a meta era examinar sintomáticos respiratórios, sendo realizado apenas 9916 indivíduos (Figura 04).

41 41 Fonte:Secretaria de Estado da Saúde de Goiás - SINANNET/CDCT/GVE/SUVISA/SES-GO Figura 04 - Percentual de casos sintomáticos respiratórios examinados em relação ao preconizado Goiás, Segundo dados da Secretaria Estadual de Saúde de Goiás, a meta de notificação dos casos novos de tuberculose no ano de 2010 foi de 957 casos, sendo alcançado 853 casos, representando alcance de 89% da meta preconizada, já no ano de 2015 observa-se uma redução no alcance das metas apresentando 95% e 76% dos casos novos de todas as formas e pulmonar bacilífera respectivamente. Este indicador apresentou melhora até ano de 2012, porém a partir de 2013 apresenta uma regressão constante, oscilando de 101% em 2010, 109% em 2012 e 76% em 2015 (Figura 05).

42 42 Fonte:Secretaria de Estado da Saúde de Goiás - SINANNET/CDCT/GVE/SUVISA/SES-GO Figura 05 - Percentual de casos notificados de tuberculose pulmonar bacilífera e todas as formas em relação ao esperado, Goiás, O coeficiente de mortalidade por tuberculose também apresentou redução no período de 2004 a 2014 e o maior coeficiente de mortalidade foi identificado no ano de O estado de Goiás apresenta um coeficiente de mortalidade de tuberculose menor que os outros estados da região Centro-Oeste (Figura 06).

43 43. Figura 06 - Taxa de Mortalidade de tuberculose, Região Centro-Oeste, O número de óbitos por tuberculose em Goiás apresentou um aumento nos anos de 2010 a 2012 passando de 32 para 74, porém a partir do ano de 2013 apresentou uma redução considerável, oscilando de 35 para 43 óbitos de 2013 a As regiões de Saúde Pirineus e Central concentram o maior número de óbitos com respectivamente 61 (21,9%) e 53 - (19,1%), óbitos nos últimos seis anos (Tabela 01).

44 44 Tabela 01. Número de óbitos por tuberculose por todas as formas, por região de saúde em Goiás, Região de Saúde Ano de Diagnóstico Central Centro Sul Rio Vermelho Oeste I Entorno Norte Entorno Sul Nordeste I Norte Serra da Mesa Pireneus São Patrício I Sudoeste I Sudoeste II Estrada de Ferro Sul São Patrício II Total Fonte:Secretaria de Estado da Saúde de Goiás - SINANNET/CDCT/GVE/SUVISA/SES-GO O estado de Goiás alcançou nos anos 2013 e 2014, a meta de examinar 80% dos contatos registrados de casos com tuberculose, considerando a avaliação nos últimos seis anos de 2010 a 2015, conforme recomendado pelo Ministério da Saúde. A partir do ano de 2011 houve um aumento no resultado dos contatos examinados passando de 74,0% em 2011 para 83,3% em 2014, porém em 2015 percebe-se uma redução apresentando o valor de 74,3% (Figura 07).

45 45 Fonte:Secretaria de Estado da Saúde de Goiás - SINANNET/CDCT/GVE/SUVISA/SES-GO Figura 07 - Percentual de indivíduos contatos de tuberculose que foram examinados em, Goiás, Em Goiás, no ano de 2014, 69,7% dos casos novos de tuberculose foram submetidos à testagem para HIV (Figura 8). Para esse mesmo ano, a meta preconizada na Agenda Estratégica do Ministério da Saúde era de 70,0%. Os resultados da testagem para HIV entre os casos novos de tuberculose apontam um leve aumento nos últimos seis anos passando de 62,8% em 2010 para 70,4% em 2015 (Figura 08).

46 46 Fonte:Secretaria de Estado da Saúde de Goiás - SINANNET/CDCT/GVE/SUVISA/SES-GO Figura 08 - Proporção de casos de tuberculose testados para HIV, Goiás, As ações direcionadas à redução da tuberculose dependem de ações realizadas em diferentes níveis da atenção à saúde, dependem também da qualidade da assistência prestada à população e das condições de vida desses indivíduos. Para alcançar as metas propostas para o controle da tuberculose é fundamental conhecer a situação epidemiológica desse agravo, considerando particularidades de diferentes regiões no Estado. Para se atuar em vigilância epidemiológica, no entanto, é necessário dispor de informações fidedignas relativas às questões epidemiológicas e de caráter administrativo, uma vez que estas se constituem no fator desencadeador do processo informação - decisão - ação, tríade que possibilita o desencadeamento de intervenções oportunas e efetivas, a partir de um indício ou suspeita de caso de alguma doença ou agravo (BRANCO, 1996)

47 47 Diante destes dados percebe-se a necessidade de aperfeiçoamento dos processos de controle da tuberculose, especificamente do processo de infecção latente da tuberculose. Verifica-se a necessidade de se realizar um estudo mais detalhado sobre a situação em questão, investigando os fatores que tem contribuído para o enfraquecimento da prevenção por tuberculose, referente a ILTB, e a urgência de proposições de estratégia, para reorganizar tal processo, visando reforçar medidas de prevenção e tratamento desta enfermidade.

48 48 METODOLOGIA O estudo foi estruturado em dois componentes: Componente 1 - descrição do perfil epidemiológico dos casos de infecção latente por tuberculose em Goiás de 2013 a 2015, tendo como fonte de dados, as fichas de notificação desse agravo no Estado; Componente 2 - descrição e análise dos componentes relacionados ao diagnóstico e tratamento da infecção latente por tuberculose na atenção primária. Esse componente foi investigado por meio da aplicação de um questionário estruturado, para os supervisores de vigilância em saúde das 18 regiões de saúde do Estado de Goiás, em março de DELINEAMENTO DO ESTUDO: Trata-se de um estudo observacional descritivo. LOCAL DO ESTUDO O estudo foi realizado no estado de Goiás, que está localizado no Planalto Central do Brasil, ocupando uma área de ,5 Km², o que representa 3,99% da área do País, segundo projeção intercensitária de 2012, apresenta uma população de habitantes (IBGE, 2016). Atualmente, o estado de Goiás está dividido em cinco Macrorregiões: Nordeste, Centro Oeste, Centro Norte, Centro Sudeste e Sudoeste, conforme o Plano Diretor de Regionalização de Estas Macrorregiões estão subdivididas em 18 regiões de saúde com 17 sedes regionais, agrupando os 246 municípios goianos. No processo de descentralização e hierarquização da saúde, cada uma delas possui um município sede da Regional de Saúde, representando a Secretaria de Estado da Saúde, com ações administrativas e técnicas. O Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, legaliza Região de Saúde como espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes

49 49 compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde (GOIÁS, 2016). As 18 regiões de saúde com seus respectivos números de municípios que são: Central (26), Centro-Sul (25), Entorno Norte (8), Entorno Sul (7), Estrada de Ferro (18), Nordeste I (5), Nordeste II (11), Norte (13), Oeste I (16), Oeste II (13), Pireneus (10), Rio Vermelho (17), São Patrício I (20), São Patrício II (8), Serra da Mesa (9), Sudoeste I (18), Sudoeste II (10), Sul (12) (Figura 09) (GOIÁS, 2016). (ANEXO I). Fonte:Secretaria de Estado da Saúde de Goiás - SINANNET/CDCT/GVE/SUVISA/SES-GO Figura 09 - Mapa da regionalização de saúde do estado de Goiás

50 50 O Detalhamento dos aspectos metodológicos serão apresentados separadamente para os dois componentes do trabalho: COMPONENTE 01 a) Descrição do perfil epidemiológico dos casos de infecção latente por tuberculose em Goiás de 2013 a FONTE DE DADOS Foram consideradas as notificações de tuberculose latente procedentes de todos os municípios goianos, no período de 2013 a Foram analisadas as fichas de notificação de infecção latente por tuberculose arquivadas na Superintendência de Vigilância em Saúde. O modelo da ficha de notificação de ILTB utilizada neste trabalho, foi elaborada anteriormente pela equipe do controle estadual da tuberculose em Goiás. (Anexo II) As fichas de notificação de Infecção Latente por tuberculose originais foram resgatadas na Gerência de Vigilância Epidemiológica da Superintendência de Vigilância em Saúde. Ressalta-se que os dados dessas notificações não eram informatizados nos municípios, até a data da coleta dos dados para essa pesquisa. Estas fichas de notificação foram digitadas em sua totalidade e uma planilha eletrônica, realizando-se as devidas tabulações posteriormente. As notificações foram organizadas em ordem alfabética a partir do nome do paciente, a fim de se identificar possíveis duplicidades de registros.

51 51 COMPONENTE 02 b) Descrição e análise dos componentes relacionados ao diagnóstico e tratamento da infecção latente por tuberculose na atenção primária. LOCAL E POPULAÇÃO DO ESTUDO As unidades de análise do presente estudo foram a Secretaria Estadual de Saúde, nível Central, representado pela Superintendência de Vigilância em Saúde, e as 18 Regiões de Saúde, representando na visão dos supervisores, a realidade dos 246 municípios do estado de Goiás. O questionário foi aplicado a todos os supervisores de vigilância em saúde das 18 regiões de saúde do estado, com questões que abrangem todas as regiões de saúde e todos os municípios goianos. CRITÉRIOS E ELEGIBILIDADE DOS PARTICIPANTES DA PESQUISA Os participantes responsáveis por esta pesquisa em cada região de saúde, são técnicos de nível superior, definidos oficialmente como responsáveis pelo programa regional do controle da tuberculose, sendo capacitados em tuberculose. Estes técnicos oferecem todo suporte técnico necessário sobre esta área aos municípios jurisdicionados, atuando diretamente na coordenação de vigilância em saúde de sua respectiva regional de saúde. Os supervisores de vigilância em saúde coletaram as informações dos Coordenadores de Vigilância Epidemiológica Municipais, por meio do questionário. Os coordenadores municipais são técnicos de nível superior, oficialmente responsáveis pela gestão das ações do programa do controle da tuberculose em seus respectivos municípios. Foram excluídos os profissionais de saúde das Regiões de Saúde e Secretarias Municipais de Saúde, que não eram responsáveis oficiais pelo programa do controle da tuberculose em sua abrangência ou que não apresentava competência técnica em tuberculose ou infecção latente por tuberculose.

52 52 FONTE DE DADOS E INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS COMPONENTE 01: Para o primeiro componente foi utilizado bancos de dados secundários tendo como instrumento de coleta de dados: a ficha de notificação de ILTB, elaborada pela equipe do controle estadual da tuberculose em Goiás em 2012 e aplicada a partir do ano 2013 (Anexo III). Também foi utilizado para relacionamento de banco de dados os casos de ILTB e TB, o banco de dados das notificações de TB do Sistema de Informação de Agravos de Notificação da Superintendência de Vigilância em Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás (Anexo IV). COMPONENTE 02: Foi elaborado e aplicado um questionário específico de caráter objetivo com 14 perguntas fechadas de múltipla escolha com cinco alternativas. Este instrumento teve como base outros questionários de estudos internacionais (ARROLL; PANDIT; BUETOW, 2004) e nacionais (MARINHO et al,, 2003) que pesquisaram estruturas de serviços de saúde, independentemente do objeto de estudo. (Apêndice I e II). Ao elaborar o questionário, foram identificadas as variáveis mais importantes da pesquisa de acordo com o objetivo da investigação. Neste questionário foram utilizadas expressões de fácil entendimento, e não coloquiais, pois se trata de um documento acadêmico para obter respostas equilibradas e evitar a indução de resultados. A escala de avaliação utilizada no questionário foi escala de Likert, com opções de resposta que mediram frequência dos objetos de cada pergunta. O conteúdo das questões do presente estudo abrangeu variáveis, demográficas (idade, escolaridade, ocupação), e variáveis técnicas relacionadas aos responsáveis frente ao tratamento da infecção latente por tuberculose, como também variáveis de estrutura de serviços (Profissionais médicos existentes e/ou capacitados, disponibilidade de insumos laboratoriais, medicamentos, serviços implantados), (Apêndice I e II). Esclarecemos também que a entrevista com os representantes municipais, foi realizada somente em seu local de trabalho. Para analisar a

53 53 qualidade e viabilidade do questionário foi estimado um tempo médio de coleta das informações. Cada representante das Regiões de Saúde, que resgataram as informações aplicaram dinâmicas de coleta das informações diferenciadas. Contudo foi estabelecido prazo máximo de um mês para devolutiva dos questionários respondidos consolidados pelos técnicos das regiões de saúde. PRIMEIRA ETAPA Inicialmente, foi realizada uma reunião presencial com todos os supervisores de vigilância em saúde das 18 regiões de saúde, para apresentação das características da pesquisa e as regras de aplicação do questionário e consolidação das informações obtidas pelo mesmo. SEGUNDA ETAPA Após esta reunião esses supervisores coletaram as informações de cada município com seu respectivo responsável pelo programa de controle da tuberculose, neste caso, o Coordenador de Vigilância Epidemiológica Municipal, por meio do próprio questionário, no prazo estipulado de um mês. Posteriormente esses supervisores de vigilância em saúde de cada regional tiveram mais 15 dias para consolidar e inserir essas informações no formulário eletrônico criado para gerenciamento das informações coletadas pelo questionário específico com o LINK: ( VI Fluxograma de elaboração,aplicação e análise dos dados questionário da pesquisa). TERCEIRA ETAPA O pesquisador responsável, analisou a completitude e consistência dos dados após obter as informações na totalidade, e contou com cada supervisor de vigilância em saúde, caso ocorresse inconsistências ou erros e posteriormente realizou a análise dos dados, para descrever a situação da infecção latente por tuberculose em Goiás.

54 54 PROCESSAMENTO E ANALISE DE DADOS COMPONENTES 01 e 02. As ferramentas de manipulação de dados utilizadas nesta pesquisa para ambos os componentes foram: TABWIN tabulador de dados do Ministério da Saúde, Microsoft Excel e Word versão 2010,SPSS e EPI-INFO COMPONENTE 01 A ficha de notificação de tratamento da tuberculose latente abrange variáveis sócio demográficas (idade; sexo; data da notificação; ocupação; instituição; município de residência); clínico-epidemiológicas (exames realizados para exclusão de TB ativa baciloscopia, cultura, radiografia de tórax e teste tuberculínico; sintomas - febre e tosse; tratamento prévio de TB; classificação clínica; risco de adoecimento; comorbidades e agravos associados; medicação e dose prescrita; data de início do tratamento e demais informações que pudessem constar no campo de anotações) e variáveis sobre a unidade notificadora (tipo de unidade de saúde; regional e profissional responsável pelo preenchimento da ficha). A base de dados das notificações de tuberculose ativa,foi extraída pelo banco de dados do SINAN NET, do período entre 01/01/2000 a 18/06/2016. Os dados de infecção latente por tuberculose foram extraídos por meio de um banco de dados eletrônico. Esse banco de dados foi obtido através da digitação das fichas de notificação de ILTB para viabilizar posteriormente uma vinculação dos bancos de dados. Com as bases de dados disponíveis foi realizado um cruzamento de dados entre as notificações de tuberculose ativa e os casos de infecção latente realizadas em Goiás. As variáveis utilizadas para este processo foram: nome do paciente, nome da mãe, data de nascimento e sexo. Esse cruzamento de bancos de dados foi executado para verificar se houve adoecimento posterior à tratamento da infecção latente por TB e a sua relação com o tratamento preventivo. Ou seja, caso o indivíduo tenha realizado o tratamento de ILTB e posteriormente de TB ativa, suspeita-se de um adoecimento. Além disso, foi analisado suas características

55 55 clínico-epidemiológicas e sócio demográficas (sexo; idade; data da notificação; exames realizados baciloscopia, cultura, radiografia de tórax; forma da doença; comorbidades e agravos associados; tipo de entrada; situação de encerramento; contatos existentes e examinados. O período de observação dos casos de ILTB para constatação de adoecimento posterior ao início do tratamento preventivo variou de dois meses (para o último caso informado) a 42 meses (para o primeiro caso informado). Nesta pesquisa realizou-se a identificação dos casos índices, ou seja, os casos identificados como fonte de contaminação ou infecção. Para identificação destes casos foram considerados os dados dos seguintes campos da ficha de notificação de infecção latente por tuberculose: (Nome do contato e nº de notificação) do paciente TB bacilífero informado pelo paciente que realizou tratamento de ILTB. A partir dessas informações foi realizado vinculação entre as bases de dados das notificações de tuberculose ativa e os casos de infecção latente, considerando as variáveis: para o banco de dados de TB ativa (nome do paciente e nº notificação) e para o banco de dados de infecção latente (nome do contato TB bacilífero e nº Notificação). O produto desta vinculação, proporcionou a identificação de quais foram as notificações de ILTB que foram considerados contatos e quais foram respectivamente seus casos índices viabilizando uma análise das características clínico-epidemiológicas e sócio demográficas desses casos índices informados nas fichas de ILTB e resgatados no banco de dados do SINAN NET. COMPONENTE 02 PRÉ-TESTES Os pré-testes são testes iniciais de um ou mais aspectos do desenho da pesquisa, geralmente, isso significa a administração do esboço do questionário a um grupo de sujeitos. A finalidade é identificar problemas durante a entrevista, detectados pelo entrevistador, de forma a sondar sua natureza. Diferem dos estudos piloto que se referem a exames em miniatura de todo o desenho da pesquisa (BABBIE, 1999). Pré-teste é um passo essencial que vai determinar se os dados

56 56 coletados são úteis e se existem questões que devem ser excluídas ou adicionadas antes de imprimir o instrumento. Deve ajudar a descobrir; quais perguntas os entrevistados não entenderam ou foram sujeitos a múltiplas interpretações; quantas perguntas pareciam redundantes ou desnecessárias, bem como melhorar a formulação das perguntas para garantir que as respostas darão a informação desejada e se é necessário voltar e revisar o questionário para rever o que está faltando (WHO, 2008). Esse processo foi realizado com a equipe de voluntários do Programa Estadual do Controle da tuberculose da Superintendência de Vigilância em Saúde. MÉTODO E PROCEDIMENTOS DA PESQUISA A pesquisa foi realizada e descrita em cinco etapas: Caracterização clínica e epidemiológica da infecção latente por tuberculose no estado de Goiás no período de 2013 a Aplicação do questionário para conhecer a situação atual do processo de infecção latente por tuberculose no estado de Goiás Consolidação das informações coletadas pelo questionário. Análise das informações do questionário aplicado e descrição do diagnóstico da atual conjuntura do processo de infecção latente por tuberculose em Goiás. Descrição de possíveis medidas para obter melhoria deste processo no estado de Goiás, conforme as recomendações do Ministério da Saúde. A análise de abrangência e adequação das ações desenvolvidas nos municípios do estado de Goiás, foi realizada por meio da comparação entre os resultados encontrados na pesquisa com as situações recomendadas pelo Ministério da Saúde referente aos fatores diretamente relacionados com o tratamento e diagnóstico da infecção latente da tuberculose em Goiás.

57 57 ASPECTOS ÉTICOS A pesquisa obedece aos preceitos éticos das pesquisas envolvendo seres humanos, conforme estabelece a Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde. Foi obtida aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás em 01/12/2015 (CAAE ) e autorização da Superintendência de Vigilância em Saúde. Por se tratar da utilização de dados primários (questionário) além dos secundários (fichas de notificação ILTB), torna-se necessário a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE pela população do estudo..

58 58 RESULTADOS INFECÇÃO LATENTE POR TUBERCULOSE EM GOIÁS Entre janeiro de 2013 e dezembro de 2015 foram notificados 345 casos de Infecção latente por tuberculose, em Goiás. A tabela 02 apresenta as características sócio demográficas dos casos de ILTB notificados no período estudado. Foram notificadas 187 (54,2%) pessoas do sexo feminino. A média de idade foi de 34,9, com desvio padrão de 19,2 e mediana 38 anos, variando de 0 a 96 anos, sendo identificadas duas crianças menores de um ano. A faixa etária mais prevalente foi de adultos, (65,2%). A raça parda foi a mais prevalente com 195 (56,5%) indivíduos seguida da Branca com 95 (27,5). Em relação ao grau de instrução, 221 (64,1%) pessoas informaram tempo de estudo, sendo que 31,3% delas tinham menos 8 anos de escolaridade.

59 59 Tabela 02. Distribuição dos 345 casos de ILTB segundo características sócio-demográficas, Goiás, Variáveis n % Sexo Feminino ,2 Masculino ,8 Faixa etária , , ,2 65 e mais 25 7,2 Ignorado 10 2,9 Raça Parda ,5 Branca 95 27,5 Preta 16 4,6 Amarela 1 0,3 Ignorado Escolaridade (Anos de Estudo) 1 a ,7 4 a ,6 8 a ,4 12 e mais Nenhuma Ignorado ,9 3,5 35,9 Fonte: Secretaria de Estado da Saúde de Goiás

60 60 Quanto aos municípios que notificaram os casos de ILTB, constata-se que cinco municípios foram responsáveis por 77,7% das notificações do Estado. A maioria das notificações foram oriundas da capital do Estado, Goiânia, num total de 104 notificações (30,1%), seguidas por Aparecida de Goiânia (20,4%), Jataí (15,7%), Anápolis (8,1%) e Formosa (3,5%) (Anexo I). A tabela 03 mostra a distribuição dos casos de ILTB de acordo com a Região de Saúde e o tipo de unidade de Saúde notificadora. A região de saúde Central foi a responsável pelo maior número absoluto de notificações de ILTB, totalizando 109 casos (31,6%), seguida da Centro-Sul com 75 casos (21,7%), Sudoeste II com 56 casos (16,2%), Pirineus com 33 casos (9,6%) e as demais regiões de saúde com >=25 casos cada uma delas. Cinco regiões não notificaram nenhum caso de ILTB no período.

61 61 Tabela 03. Distribuição de casos de ILTB por Região de Saúde e por tipo de Unidade de Saúde notificadora, Goiás, Região de Saúde Tipo de Unidade de Saúde n % UBS CAIS /CIAMS/POLICLINICA CRDT Hospital SMS -NVE Central , Centro-Sul 75 21, Entorno Norte 25 7, Estrada de Ferro 11 3, Oeste II 2 0, Pirineus 33 9, Rio Vermelho 8 2, São Patrício I 1 0, São Patrício II 5 1, Serra da Mesa 6 1, Sudoeste I 10 2, Sudoeste II 56 16, Sul 4 1, Total Fonte: Secretaria de Estado da Saúde de Goiás. Legenda: ILTB Infecção Latente por tuberculose UBS Unidade Básica de Saúde CAIS Centro de Atenção Integrada à Saúde CIAMS Centro Integrado de Atenção Médico Sanitária CRDT Centro de Referência em Diagnóstico e Terapêutica SMS Secretaria Municipal de Saúde NVE Núcleo de Vigilância Epidemiológica

62 62 Foram notificados 97 (28,1%) casos provenientes do nível de atenção primária à saúde (UBS), seguido de três hospitais com 9 casos (2,6%) representando o nível terciário de atenção á saúde e um Centro de Referência Diagnóstico e Tratamento com 20 notificações (5,8%). O nível de atenção secundário, representado pelas Unidades CAIS, CIAMS CRDT e POLICLÍNICA, oferecem serviços ambulatoriais e também de urgência e emergência 24 horas, sendo responsáveis pela maioria (46,7%) das notificações identificadas no presente estudo. (Tabela 03). Constata-se que a maioria das notificações 199 (57,7%) foram oriundas de estabelecimentos da atenção secundária (CAIS E CIAMS). Alguns municípios realizaram notificações por meio de Unidades de Saúde administrativas, denominada (Núcleo de Vigilância Epidemiológica), totalizando 20 notificações. Esta Unidade de Saúde está habilitada para realizar tal serviço mesmo não sendo assistencial (Tabela 04).

63 63 Tabela 04. Frequência das notificações de ILTB segundo município de notificação e Unidades de Saúde, Goiás, Estabelecimentos Anápolis Aparecida de Goiânia Municípios de Notificação Caldas Novas Formosa Goiânia Jataí Senador Canedo Outros Municípios n % Cais Nova Era ,3 Policlinica ,7 CAIS JUNDIÁI ,7 CRDT ,8 SMS - NVE ,2 Cais Novo Mundo ,3 Ciams Novo Horizonte ,3 Cais Chacara do Governador ,4 Cais Garavelo ,4 UBS 17 Padre José ,4 CSF Santa Rita ,2 PSF III ,2 PSF Vila São Sebastião ,2 SAE ,2 Cais Bairro Goia ,9 Cais Campinas ,9 Cais Jardim Novo Mundo ,9 Cais Vila Nova ,9 CSF Andreia Cristina ,9 CSF Jardim Primavera ,9 HMF ,9 Cais Amendoeiras ,6 Cais Novos Mundo ,6 PSF ,6 UBSF Sonhos ,6 Demais Unidades ,7 TOTAL

64 64 Fonte: Secretaria de Estado da Saúde de Goiás Legenda: ILTB Infecção Latente por tuberculose CAIS Centro de Atenção Integrada à Saúde CIAMS Centro Integrado de Atenção Médico Sanitária CRDT Centro de Referência em Diagnóstico e Terapêutica SMS Secretaria Municipal de Saúde NVE Núcleo de Vigilância Epidemiológica A tabela 05 apresenta a distribuição dos casos de ILTB, de acordo com a indicação de tratamento profilático, estratificados por faixa etária (<10 ou >=10 anos) e por antecedentes de contato com indivíduo com tuberculose (bacilífero ou nao bacilífero). Foram identificadas 114 notificações (33,0%) incompletas em relação aos critérios para indicação de tratamento. Observa-se que 85 casos (24,6%) apresentavam como critério para tratamento resultado do TT >10mm, radiologia pulmonar normal e ausência de sinais compatíveis de tuberculose-doença. Entre os 85 casos, incluídos nessa categoria, 67 (78,8%) tinham contato com tuberculose. Pessoas imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenças imunodepressoras, contatos ou não de casos bacilíferos, representam 11,9% dos casos notificados. Trinta e nove pessoas com HIV (11,0%) foram notificadas como tendo critérios para tratamento profilático para tuberculose. Uma das duas crianças menores de um ano foi indicada para tratamento como recém-nascido de risco, porém não coabitante de tuberculose pulmonar bacilífero. (Tabela 05).

65 65 Tabela 05. Frequência de notificações de ILTB segundo Indicação de tratamento, faixa etária e contato por tuberculose. Goiás, Contato de tuberculose 0 a 10 anos > 10 anos Ignorado Indicação n % Sim Não % Sim Não Total Sim Não Total I , , , I , , , I , , , I , , , I , , , I , , , I , , , I , , , I , , , I , , , Ignorado , , , Fonte: Secretaria de Estado da Saúde de Goiás Legenda: I-1 - Recém Nascido- coabitante de caso de tuberculose pulmonar (bacilífero não). I-2 - Crianças menores de 10 anos, (exceto recém nascido), não vacinados com BCG que tiveram contato com caso de tuberculose pulmonar (bacilífero ou não), com radiologia pulmonar normal sem sinais compatíveis de tuberculose doença com TT>5 mm. I-3 - Crianças menores de 10 anos, (exceto recém nascido), vacinados com BCG há mais de 2 anos, que tiveram contato com caso de tuberculose pulmonar (bacilífero ou não), com radiologia pulmonar normal sem sinais compatíveis de tuberculose doença com TT>5 mm. I-4 - Crianças menores de 10 anos, (exceto recém nascido), vacinados com BCG há mais de 2 anos, que tiveram contato com caso de tuberculose pulmonar (bacilífero ou não), com radiologia pulmonar normal sem sinais compatíveis de tuberculose doença com TT>10 mm. I-5 Indíviduos com viragem tuberculose recente, até 12 meses, isto é que tiveram um aumento na resposta o TT>10mm. I-6 Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenças imunodepressoras, contatos ou não de casos bacilíferos, sob criteriosa decisão médica( conforme critérios do Manual de Normas de tuberculose I-7 Quimioprofilaxia em pacientes HIV+, com radiografia de tórax normal e: 1) assintomático e com TT > 5mm, 2) Contatos intradomiciliares ou interinstitucionais de tuberculose bacilífera, independente do resultado do TT ou 3) TT não reator a tuberculina ou com induração entre 0-4 milímetros, com registro documental de ter sido reator a prova tuberculínica e não ter sido submetido ao tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião, - com radiografia de toráx anormal e presença de cicatriz radiológico de tuberculose sem tratamento anterior (afastada a possibilidade de tuberculose ativa através de exame de escarro e radiografias anteriores) independente do resultado da prova tuberculínica.

66 66 I-8 Grávidas Se HIV positivos (contato e independente de resultado do TT ou não contato e com TT>5mm) tratamento ILTB após 3º mês de gestação. Se HIV negativo, contato, TT>10mm, tratamento ILTB após parto. I-9 Adultos e adolescentes (>10 anos), que tiveram contato com caso de tuberculose pulmonar (bacilífero ou não), com radiologia pulmonar normal sem sinais compatíveis de tuberculose-doença, com TT>10mm (com rigorosa análise custobenefício. I-10 Outras- Justificar situação Clínica/epidemiológica. De acordo com os dados registrados nas fichas de notificação,10,7% dos casos indicados para tratamento profilático apresentavam febre e 4,1% tosse. Em 222 casos (64,3%), a radiografia de tórax era normal; em 22 casos (6,4%) o exame revelou lesão cicatricial de TB e em 10 (2,9%) apontou a presença de outra doença pulmonar. Destaca-se que para 81 casos notificados (26,4%) a radiografia de tórax não foi realizada ou não havia informação sobre o laudo. Observa-se que 259 pessoas (75,1%) não realizaram baciloscopia de escarro e 70 pessoas (20,3%) realizaram o exame e tiveram resultado negativo (Tabela 5). A cultura de escarro foi realizada em 13 das 70 amostras coletadas, sendo que todas foram negativas (Tabela 06). Conforme os dados registrados nas fichas de notificação, 37 (10,7%) apresentavam tosse por 3 ou mais semanas (sintomáticos respiratórios) e 14 pacientes (4,1%) apresentavam febre. Em 222 casos (64,3%), a radiografia de tórax era normal; em 22 casos (6,4%) o exame revelou lesão cicatricial compatível com TB e em 10 (2,9%) apontou a presença de outra doença pulmonar. Destaca-se que para 81 casos notificados (26,4%) a radiografia de tórax não foi realizada ou não havia informação sobre o laudo. Foi observado que 259 pessoas (75,1%) não realizaram baciloscopia de escarro e 70 pessoas (20,3%) realizaram o exame e tiveram resultado negativo cultura de escarro foi realizada em 13 das 70 amostras coletadas, sendo que todas foram negativas (Tabela 06).

67 67 Tabela 06. Frequência de exames realizados e sintomas para exclusão de tuberculose entre os 345 casos indicados à tratamento da infecção latente em Goiás, Presença de Febre n % Sim 14 4,1 Não ,6 Não informado 15 4,3 Presença de Tosse Sim 37 10,7 Não ,5 Não informado 13 3,8 Raio X Toráx Normal ,3 Outra doença 22 6,4 TB cicatricial 10 2,9 Não realizado 81 23,5 Não informado 10 2,9 Baciloscopia de Escarro Negativa 70 20,3 Não realizada ,1 Não informada 16 4,6 Fonte: Secretaria de Estado da Saúde de Goiás Entre as 37 pessoas que apresentaram tosse por três semanas ou mais, 17 (45,9%) realizaram a baciloscopia de escarro e tiveram resultado negativo (das quais 13 (76,4%) tiveram radiografia de tórax normal, duas (11,7%) apresentaram resultado de outra doença e as outras duas (11,7%) evidenciaram TB cicatricial; 17 casos (45,9%), não realizaram a baciloscopia porém, 14 (82,3%) destes fizeram radiografia e apresentaram resultado normal, dois (11,7%) não realizaram nenhum dos dois

68 68 exames e um caso (5,8%) não há informação sobre a realização de radiografia de tórax) (Tabela 06). Em relação ao profissional responsável pela notificação, houve predominância de médicos 263 notificações (76,2%), seguidos de enfermeiros 48 notificações (13,9%) e tiveram 34 notificações (9,8%) que não apresentaram informações sobre o profissional. Foram indicados para tratamento da ILTB 217 (62,9%) casos caracterizados como contatos de pacientes com tuberculose pulmonar bacilífera, dos quais 185 indivíduos (88,9%) eram contatos não vacinados com BCG ou vacinados há mais de 2 anos. Apenas um caso, contato 10 anos vacinado com BCG há menos de 2 anos e com TT 10 mm, realizou tratamento (Tabela 07). Todos os casos apresentaram valores do primeiro TT condizentes com a indicação imediata ao tratamento da infecção latente, atendendo as recomendações do Ministério (Tabela 08)..

69 69 Tabela 07. Frequência dos 345 casos indicados ao tratamento da infecção latente em Goiás segundo os fatores de risco e antecedentes em Goiás, Contato com TB Bacilífero n % Sim ,9 Não ,1 0,0 Condições clínicas de risco 0,0 Nenhuma ,8 HIV/AIDS 44 12,8 Uso Imunodepressor 31 9,0 Diabetes 8 2,3 Sarcoidose 5 1,4 Silicose 2 0,6 Linfoma 1 0,3 Nefropatia 0 0,0 Outros 30 8,7 Não informado ,1 0,0 Tratamento Prévio de TB 0,0 Sim 1 0,3 Não ,2 Ignorado 12 3,5 Fonte: Secretaria de Estado da Saúde de Goiás Legenda: TB - tuberculose

70 70 A tabela 08 mostra a distribuição dos casos de ILTB de acordo com os resultados do TT. 263 pessoas (76,2%) apresentaram TT 10 mm; 25 (16,5%) tiveram valores intermediários, de 5-9 mm; cinco pessoas (1,5%) apresentaram valores da TT entre 0 e 4 mm e em 20 casos (5,8%) não havia informação sobre esse teste. Observa-se que 76,8% (143/187) das mulheres e 75.9% homens (120/158) apresentavam TT 10 mm. Dentre as classificações clínicas destacam-se duas: HIV/AIDS e Uso de Imunodepressor apresentando, respectivamente, 44 (12,7%) e 31 casos notificados (8,9%). Embora sejam pacientes imunodeprimidos 50 entre os 85 casos apresentaram TT 10. Um teste tuberculínico foi realizado em 325 (94,2%) casos e em 20 (5,8%) não foi informado. Os valores mensurados variaram de 0 a 40 mm, a média foi de 14,0 mm e a mediana 13mm. Observa-se que 263 casos apresentaram resultados de TT 10mm. Não foi possível identificar se algum indivíduo realizou mais de um teste tuberculínico no mesmo atendimento e se houve conversão tuberculínica, devido a inexistência da informação justificada pela ausência de campos na ficha de notificação. (Tabela 07).

71 71 Tabela 08. Prevalência de infecção latente por faixa etária, sexo e classificação clínica, Goiás, Resultado Teste Tuberculínico TT-0-4 mm TT-5-9 mm TT 10 mm Não Informado n % , ,1 Faixa Etária , , ,6 90 e mais ,29 Sexo Masculino ,8 Feminino ,2 Nenhuma ,8 Condições Clínicas de Risco HIV/AIDS ,7 Uso Imunodepressor ,9 Diabetes ,3 Sarcoidose ,4 Silicose ,5 Linfoma ,29 Outros ,7 Não Informado ,1 Fonte: Secretaria de Estado da Saúde de Goiás Total ,0

72 72 ADOECIMENTO APÓS TRATAMENTO DA INFECÇÃO LATENTE DA TB Após a vinculação de base de dados (notificações de ILTB e notificações de tuberculose no SINAN-NET) foram identificados 4 casos comuns às duas bases. Duas pessoas (0,5%), dentre os 315 casos notificados foram diagnosticadas com tuberculose após início do tratamento de ILTB, todas do sexo feminino. Em um caso, a paciente tinha 83 anos, era contato de TB, apresentava resultado do TT de 15 mm, não tinha queixas de tosse ou febre e não realizou radiografia de tórax nem pesquisa de micobacterias no escarro (baciloscopia ou cultura). Um mês após a data de início do tratamento de ILTB, a paciente foi diagnosticada como tendo tuberculose pulmonar. No segundo caso, a paciente tinha 43 anos, era contato de TB, apresentava TT de 24 mm e não referia febre ou tosse. Esta paciente apresentava radiografia de tórax normal e não realizou baciloscopia ou cultura para micobactéria no escarro. A referida paciente foi diagnosticada com tuberculose, dois anos após a data de início do tratamento de ILTB. Dois casos (0,5%), ambos do sexo masculino, não contatos de TB, com a idade de 34 e 40 anos, ambos portadores do vírus HIV, foram tratados por ILTB nos anos de 2015 e 2013 respectivamente, porém já haviam iniciado tratamento para tuberculose. O caso de 34 anos, iniciou tratamento por tuberculose em abril de 2015 e após 3 meses interrompeu o tratamento por mudança de diagnóstico, iniciando logo após o tratamento da ILTB. No diagnóstico por ILTB deste caso, foi apresentado radiografia de tórax com TB cicatricial, baciloscopia negativa e cultura para micobactéria não realizada, e não foi informado se havia abandonado o tratamento da infecção latente e também não apresentou febre e tosse. O segundo caso de 40 anos iniciou e finalizou o tratamento de tuberculose evoluindo para cura e após três anos iniciou o tratamento para ILTB. No diagnóstico por ILTB deste caso, o mesmo não apresentou tosse e febre e foi encontrado resultado do TT de 7mm, porém o mesmo não realizou radiografia de tórax, baciloscopia e cultura para micobactéria, e também não foi informado se havia abandonado o tratamento da infecção latente.

73 73 CASOS ÍNDICES IDENTIFICADOS Após a vinculação de bases de dados (SINAN NET-tuberculose e ILTB), foram identificados 117 casos índices relacionados a 208 contatos de TB que realizaram tratamento da infecção latente por TB. Em oito casos de ILTB, notificados como tendo contato como caso índice de TB, não havia informação sobre os números de notificação e/ou nome dos casos índices no SINAN ou a informação foi considerada como errônea. O período de notificação dos casos índices de tuberculose foi de fevereiro de 2002 a maio de A tabela 9 apresenta as características sócio demográficas e clinicoepidemiológicas dos 117 casos índices. Observa-se um predomínio de casos do sexo masculino (64,1%). As idades variaram de 10 a 82 anos, com média e mediana, respectivamente de 44,4 anos e 43,0 anos. A maioria dos casos índices de tuberculose (88,0%) foram classificados como casos novos. A forma pulmonar isolada prevaleceu com 92,3% dos casos notificados. Dentre as doenças e agravos associados o alcoolismo prevaleceu entre as demais acometendo 25 (21,4%) pessoas. Observa-se um índice de cura de 72,6% dos casos notificados, três abandonos e sete óbitos confirmados por tuberculose (Tabela 09).

74 74 Tabela 09. Distribuição dos 117 casos índices de tuberculose latente segundo características sócio demográficas e clinico-epidemiológicas, Goiás, 2002 a Variáveis n % Sexo Feminino 42 35,9 Masculino 75 64,1 Faixa etária , , , , , , ,8 7,7 1,7 Tipo de Entrada Caso Novo ,0 Recidiva 3 2,6 Reingresso pós abandono 6 5,1 Transferência 3 2,6 Pós óbito 1 0,9 Não informado 1 0,8

75 75 Tabela 09. Continuação Distribuição dos 117 casos índices de tuberculose latente segundo características sócio demográficas e clinico-epidemiológicas, Goiás, 2002 a Variáveis n % Forma da Doença Pulmonar ,3 Extrapulmonar 4 3,4 Pulmonar e Extrapulmonar 4 3,4 Não informado 1 0,9 Comorbidades e agravos associados AIDS 5 4,3 Alcoolismo 25 21,4 Doença Mental 2 1,7 Diabetes 9 7,7 Outras Doenças 16 3,7 Não informado 60 48,7 Situação de Encerramento Cura 85 72,6 Abandono 3 2,6 Óbito por tuberculose 7 5,0 Óbito por outras causas 4 3,4 Transferência 6 5,1 Mudança de Diagnóstico 1 0,9 TB-Multiresistente 1 0,9 Em tratamento 10 8,55 Fonte:Secretaria de Estado da Saúde de Goiás - SINANNET/CDCT/GVE/SUVISA/SES-GO

76 76 Em 96 dos 117 casos índices (82%) a radiografia de tórax apresentava alterações sugestivas de tuberculose (Suspeita). Em 11 (9,4%) casos não foi realizada a radiografia de tórax. A baciloscopia de escarro foi positiva em 75 casos (64,1%), negativa em 19 (18,8%) e não realizada em 29 (24,7%) casos. A cultura foi positiva em 33 casos (28,2%), negativa em nove (7,6%), não realizada em 68 (58,1%) e apresenta-se com resultado aberto, ou seja, em andamento para sete (6%) dos casos índices notificados (Tabela 10). Tabela 10. Distribuição dos 117 casos índices segundo exames realizados, em Goiás, 2002 a Baciloscopia de diagnóstico Radiografia de Tórax Suspeita Normal Outra Não Não Total Patologia realizado Informado Positiva Negativa Positiva Cultura Em andamento Não realizada Positiva Negativa Negativa Cultura Em andamento Não realizada Positiva Negativa Não Cultura Em realizada andamento Não realizada Total Fonte: Secretaria de Estado da Saúde de Goiás - SINANNET/CDCT/GVE/SUVISA/SES-GO

77 77 DESCRIÇÃO DOS COMPONENTES RELACIONADOS AO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PREVENTIVO DA TUBERCULOSE EM GOIÁS No estado de Goiás todos os 246 municípios contam com Programa de Controle da tuberculose (PCT) em suas Unidades de Saúde, prevalecendo a oferta deste serviço apenas no nível de Atenção Primária, em 216 municípios (87,9%). Alguns municípios oferecem o tratamento da tuberculose em níveis diferentes, como região de Saúde Central representado pela capital, Goiânia nos três níveis de atenção: Primária, Secundária e Terciária. Nas Regiões Centro Sul, Oeste II, Pirineus e Sul o PCT está implantado na atenção Primária e Secundária. Nas Regiões Nordeste I e Norte: Primária e Terciária, e apenas um município na região Sudoeste I apenas na atenção Secundária. (Tabela 11)

78 78 Tabela 11. Número de municípios por regiões de saúde, segundo situação de implantação e nível de atenção à saúde do Programa de Controle da tuberculose, Goiás Regiões de Saúde Nível de Atenção á Saúde n % P S P + S P + T P + S + T CENTRAL ,57 CENTRO SUL ,16 ENTORNO NORTE ,25 ENTORNO SUL ,85 ESTRADA DE FERRO ,32 NORDESTE I ,03 NORDESTE II ,47 NORTE ,28 OESTE I ,50 OESTEII ,28 PIRENEUS ,07 RIO VERMELHO ,91 SÃO PATRÍCIO ,13 SÃO PATRÍCIO II ,25 SERRA DA MESA ,66 SUDOESTE I ,32 SUDOESTE II ,07 SUL ,88 Total % ,41 5,28 6,10 0,41 100,00 Fonte: Apêndice I Questionário. Legenda: P Primária S Secundária T Terciária

79 79 Fonte: Apêndice I Questionário. Figura 10 - Distribuição de municípios que receberam capacitação em tuberculose nos últimos três anos por regiões de saúde, Goiás Em relação ás capacitações sobre o programa de controle da tuberculose nos municípios de Goiás nos últimos três anos, verifica-se que 171 municípios (69,5%) receberam este treinamento, pelas regionais de saúde ou nível Central, sendo 40 (há 1 ano) e 131 (há 2 anos ou mais), alcançando o resultado de 609 profissionais de saúde capacitados. Constata-se também que 74 (30%) municípios não foram capacitados. A maioria das cidades (89,1%) que não receberam esta capacitação estão concentradas nas Regiões de Saúde: Central, Pirineus, Entorno-Sul, Entorno-Norte, Nordeste II e Sul. (Figura 10)

80 80 Tabela 12. Distribuição de profissionais capacitados em Infecção Latente por tuberculose, segundo regional de saúde em, Goiás Regionais de Saúde Número de profissionais capacitados CENTRAL 0 CENTRO SUL 1 PIRENEUS 0 SUL 3 ENTORNO SUL 0 ENTORNO NORTE 1 OESTE I 2 OESTE II 5 RIO VERMELHO 3 NORTE 1 NORDESTE II 0 NORDESTE I 2 ESTRADA DE FERRO 0 SÃO PATRÍCIO I 2 SÃO PATRÍCIO II 0 SUDOESTE I 1 SUDOESTE II 1 SERRA DA MESA 2 Total 24 Fonte: Apêndice I Questionário. A Secretaria de Estado da Saúde de Goiás está representada em cada Região de Saúde por suas respectivas Regionais de Saúde para realizar os serviços inerentes ao nível Central junto aos municípios.

81 81 Tendo em vista que cada Regional possui um profissional de saúde responsável pelo Programa de Controle da tuberculose, verificou-se que seis (33,3%) das 18 regionais não receberam a capacitação específica em Infecção Latente por tuberculose para posteriormente descentralização aos municípios de sua jurisdição. Unir os dois parágrafos. As 12 (66,7%) demais regionais de saúde, informaram que receberam tal capacitação em novembro de No total foram capacitados 24 profissionais nessas 12 Regionais. A tabela 12 mostra o número de profissionais treinados, por Regional de saúde. Fonte: Apêndice I Questionário. Figura 11 - Distribuição de municípios que receberam capacitação em Infecção Latente por tuberculose nos últimos três anos por regiões de saúde, Goiás

82 82 Em relação ás capacitações específicas sobre ILTB, constata-se que 74 municípios (30,1%), receberam este treinamento, sendo 15 há 1 ano e 59 há 2 anos ou mais, alcançando 141 profissionais de saúde. Entretanto 172 (69,9%) municípios não foram capacitados. A maioria das cidades que não receberam esta capacitação estão concentradas nas Regiões de Saúde: Nordeste I, Nordeste II, Entorno-Norte, Pirineus, Entorno-Sul, Centro-Sul, Sul, São Patrício, São Patrício II, Central, Rio Vermelho e Oeste I (Figura 11). Dentre os municípios capacitados, 20 (27,0%) realizaram tratamento de ILTB nos últimos 3 anos, porém 16 municípios informaram não ter sido capacitados, mas também realizaram tratamento, buscando apoio dos profissionais das regionais de saúde para uma capacitação em serviço. Todos os 36 municípios que realizaram tratamento, preencheram a ficha de notificação de ILTB (Anexo VI). No que tange a dispensação adequada do medicamento Izoniazida para as regionais de saúde, verifica-se que 94,4% dos profissionais das regionais de saúde afirmaram que a dispensação é adequada em relação ao quantitativo solicitado. Apenas uma regional de saúde informou nunca obter o medicamento na quantidade adequada para atender as demandas dos municípios. (Tabela 13).

83 83 Tabela 13. Distribuição das Regionais de Saúde segundo disponibilização adequada do medicamente (Izoniazida0, Goiás Dispensação Izoniazida na quantidade adequada Regionais de Saúde n regionais % Sim as vezes CENTRAL NORDESTE II 2 11,1 Sim, Sempre CENTRO SUL PIRENEUS SUL ENTORNO SUL ENTORNO NORTE OESTE II RIO VERMELHO NORTE NORDESTE I ESTRADA DE FERRO SÃO PATRÍCIO I SÃO PATRÍCIO II SUDOESTE I SUDOESTE II SERRA DA MESA 15 83,3 Nunca OESTE I 1 5,7 Fonte: Apêndice I Questionário.

84 84 Em relação á existência de mecanismos para controlar o quantitativo de Izoniazida dispensada especificamente para o tratamento de ILTB, verifica-se que 10 (55,2%) regionais de saúde possuem este controle, entretanto 8 (44,4%) regionais ainda não possuem ferramentas para administrar tal situação. (Tabela 14). Tabela 14. Distribuição de regiões de saúde segundo existência de ferramenta de controle de dispensação da Izoniazida específicos para tratamento de ILTB. Goiás Possui ferramenta de controle de Izoniazida para ILTB Regionais de Saúde n regionais % Sim há 1 ano Sim há 2 anos Não Fonte: Apêndice I Questionário. NORDESTE II RIO VERMELHO NORTE SÃO PATRÍCIO I CENTRAL CENTRO SUL ENTORNO NORTE NORDESTE I ESTRADA DE FERRO SUDOESTE I PIRENEUS SUL ENTORNO SUL OESTE II SÃO PATRÍCIO II SUDOESTE II SERRA DA MESA OESTE I 4 22,2 6 33,3 8 44,5

85 85 Em relação á existência de mecanismos para acompanhamento dos casos diagnosticados por HIV positivos, analisando a possível indicação indicação ao tratamento de ILBT, observa-se o seguinte: 26 (10,6%) dos municípios possuem uma ferramenta de controle dos pacientes, dos quais possuem: 3 (1,2%) há 1 ano e 23 (9,35%) há dois anos ou mais. Porém 217 (88,2%) municípios declararam não possuir nenhuma ferramenta de controle e três (1,2%) municípios não informaram sobre esta situação (Figura 12). Verifica-se também que apenas as regionais de saúde Sudoeste II, Estrada de Ferro, Norte, Central Nordeste II e Pirineus demonstram municípios que possuem ferramenta de controle destes casos, considerando que as regiões Nordeste II, Pirineus e Sudoeste II possuem apenas um município cada (Figura 12). Fonte: Apêndice I Questionário. Figura 12 - Distribuição de municípios segundo existência de ferramenta de controle de casos de HIV, indicados para tratamento da ILTB. Goiás Quando analisado à existência de mecanismos de acompanhamento de de casos identificados como contatos de pacientes com tuberculose, verificando se os

86 86 mesmos foram examinados para possível indicação ao tratamento de ILBT, observase o seguinte cenário: 61 (24,7%) municípios possuem uma ferramenta de controle destes casos, dos quais possuem: 2 (0,8%) há 6 meses, 4 (1,6%) há um ano, 55 (22,3%) há 2 anos ou mais. Porém 174 (70,7%) municípios declararam não possuir nenhuma ferramenta de controle e 11 (4,5%) municípios não informaram sobre esta situação. Portanto verifica-se que apenas as regionais de saúde Norte, Nordeste I, Nordeste II, Rio Vermelho, Sudoeste I, Sudoeste II, Sul, Estrada de Ferro, Central e Pirineus demonstram municípios que possuem ferramenta de controle destes casos (Figura 13). Fonte: Apêndice I Questionário. Figura 13 - Distribuição de municípios segundo existência de ferramenta de controle de contatos de TB, indicados para tratamento da ILTB. Goiás

87 87 Em relação ao treinamento para realização do Teste Tuberculínico, apenas três (16,7%) regiões de saúde informaram ter participado desta capacitação nos últimos dois anos ou mais, das quais apenas duas: São Patrício I e Sudoeste II, conseguiram descentralizar esta capacitação para alguns de seus municípios jurisdicionados. Os municípios capacitados da Região Sudoeste II foram: Caiapônia, Jataí e Mineiros e da Região São Patrício I: Ceres e Rubiataba. (Tabela 15) Tabela 15. Distribuição de regiões de saúde com profissionais capacitados em TT. Goiás Região recebeu capacitação PPD? Regionais de Saúde n regionais % Sim há 2 anos Não Fonte: Apêndice I Questionário. SÃO PATRÍCIO I SUDOESTE I SUDOESTE II CENTRAL CENTRO SUL PIRENEUS SUL ENTORNO SUL ENTORNO NORTE OESTE I OESTE II RIO VERMELHO NORTE NORDESTE II NORDESTE I ESTRADA DE FERRO SÃO PATRÍCIO II SERRA DA MESA 3 16, ,33

88 88 Verifica-se que apenas seis (33,3%) regionais de saúde informam que o número de Prova Tuberculínica solicitado é disponibilizado pela Secretaria Estadual de Saúde atendendo adequadamente as demandas dos municípios. Contudo 11 (61,1%) regionais de saúde informam o inverso que não recebem a quantidade ideal e uma regional de saúde não informou sobre esta situação (Tabela 16). Tabela 16. Distribuição de regiões de saúde segundo atendimento adequado das demandas de PPD. Goiás Demanda por PPD é atendida pela SES? Regionais de Saúde n regionais % Sim há 6 meses Sim há 2 anos ou mais Não NORDESTE II 1 5,6 SÃO PATRÍCIO I CENTRO SUL OESTE II 5 27,8 NORTE NORDESTE I SUDOESTE I SUDOESTE II CENTRAL PIRENEUS SUL ENTORNO SUL 11 61,1 ENTORNO NORTE RIO VERMELHO ESTRADA DE FERRO SÃO PATRÍCIO II SERRA DA MESA Não informou OESTE I 1 5,6 Fonte: Apêndice I Questionário.

89 89 Constatou-se que apenas 34 (13,8%) municípios possuem médicos capacitados em Infecção Latente por tuberculose, dos quais apenas seis possuem profissionais que são considerados multiplicadores, sendo eles: Campestre de Goiás e Nova Veneza (há 6 meses), Catalão (há um ano), Cachoeira de Goiás, Mineiros e São Luís de Montes de Belos (há 2 anos ou mais). Contudo os 212 (86,2%) municípios restantes informaram não possuir estes profissionais da saúde capacitados. Percebe-se também que existem médicos capacitados apenas em 10 regiões de saúde, tais como: Central, Oeste II, Pirineus, Centro-Sul, Sudoeste II, Nordeste I, Estrada de Ferro, Sul, Norte e Sudoeste I (Figura 14). Fonte: Apêndice I Questionário. Figura 14 - Distribuição de municípios segundo existência de profissionais médicos capacitados em ILTB. Goiás

90 90 Em relação a programas de incentivo ao tratamento da tuberculose ou Infecção Latente por tuberculose, apenas o município de Jataí pertencente á região de saúde Sudoeste II informou que realiza ações para fortalecer a finalização do tratamento. As ações relatadas foram: o acompanhamento diário dos pacientes em ambos os tratamentos e busca dos possíveis faltosos para que possam continuar o tratamento.

91 91 DISCUSSÃO O presente estudo contribuiu para o conhecimento do perfil epidemiológico dos casos de infecção latente por tuberculose, notificados em Goiás entre 2013 e O estudo propiciou também uma avaliação dos componentes relacionados ao diagnóstico e tratamento da infecção latente por tuberculose, sob a ótica de vigilância de saúde. Até a realização do presente estudo, dados sobre casos de ILTB, bem como sobre os componentes de serviços para a investigação desses casos não haviam sido investigados e analisados, no Estado de Goiás. A detecção de casos de infecção latente por tuberculose é uma das prioridades preconizadas pelo Ministério da Saúde para o controle da Tuberculose. A identificação de pessoas infectadas M. tuberculosis que apresentam risco de adoecimento permite a instituição de tratamento medicamentoso adequado e contribui para interrupção da cadeia de transmissão. Embora recomendado pela OMS, até o presente, não existe um sistema de notificação compulsória para os casos de ILTB a nível nacional. Existe apenas uma recomendação para que os Estados desenvolvam e adotem ferramentas de notificação e vigilância de ILTB. O Ministério da Saúde recomenda, desde 2011, que Estados e Municípios criem uma ficha de notificação específica para realizar notificação dos casos de ILTB para conhecimento epidemiológico e acompanhamento desses pacientes (BRASIL, 2011). Entretanto, até o momento não encontramos nenhuma descrição do perfil epidemiológico dos casos de infecção latente por tuberculose no Brasil. Em Goiás, a ficha de notificação para ILTB foi elaborada em 2012, regulamentada pela Secretaria de Estado da Saúde de Goiás e distribuída ás regionais e municípios. Esta ficha deve ser utilizada em todas as Unidades de Saúde que por ventura atenderem casos de ILTB, e não foi determinada como sendo notificação compulsória estadual até o momento da pesquisa. O processo de notificação se deu no final de 2012, e teve como base o Manual de Recomendações para o Controle da tuberculose no Brasil (BRASIL, 2011a).

92 92 Dada a escassez de dados nacionais e regionais sobre o perfil de ILTB, publicados até o momento, supõe-se que a maioria dos estados e municípios apresentem dificuldades estruturais e de recursos humanos para elaboração, acompanhamento, consolidação e análise dessas informações. Outra questão importante é a forma como esta notificação se dá no contexto assistencial, ou seja, quais Unidades de saúde deverão preencher esta ficha de notificação, quando e como será preenchida, se será de notificação compulsória, dentre outros. No Brasil, cerca de 57 milhões de pessoas estão infectadas pelo bacilo causador da tuberculose, com maior incidência nas grandes cidades, e entre as populações vulneráveis o risco aumenta entre os comunicantes dos portadores de TB, na população carcerária, com taxas 25 vezes maiores que a população geral e nos portadores do HIV/aids, com taxas 30 vezes maiores (B PILLER; 2012). Um estudo realizado em uma instituição pública do estado do Pará, sobre prevalência da infecção latente tuberculosa revelou que a prevalência da ILTB entre os comunicantes de TB ativa foi de 50,7%, confirmando a hipótese de que ser comunicante de doente de Tuberculose é importante fator para apresentar a Infecção Latente Tuberculosa (ADILSON et al., 2015). No presente estudo foram analisados os registros dos 345 casos de ILTB notificados em Goiás, entre 2013 e O número de casos notificados está abaixo do esperado, considerando que no período do estudo foram identificados contatos de pacientes com tuberculose, dos quais constam como examinados (SINAN-Net). Tendo em vista as estimativas de que um terço da população mundial apresenta ILTB (WHO 2008), esperava-se uma parcela maior de pessoas nessa condição. Assim, pressupõem-se falhas na detecção de pessoas expostas ao M. tuberculosis (contatos). Os contatos de TB estão incluídos no grupo de maior risco de adoecimento. O rastreio de contatos de casos de TB é considerado como um meio efetivo e de baixo custo para detectar precocemente novos casos ativos ou latentes nessa população que, sabidamente, esteve exposta a um fator de risco importante (LIMA et al., 2013).

93 93 Nesta pesquisa foram identificados 117 casos índices relacionados aos indivíduos que realizaram tratamento preventivo por TB. Esses dados são relevantes pois permitem analisar os fatores associados ao adoecimento dos casos índices e o risco que os mesmos oferecem a seus contatos. Um estudo sobre prevalência e evolução de infecção pelo M. tuberculosis entre contatos de TB realizado no município de Londrina/PR, revelou que a prevalência de ILTB foi de 35,4% dentre os contatos que completaram a investigação, dos quais cerca de 50% foram encaminhados para tratamento. Porém 42,5% abandonaram o tratamento da ILTB. A prevalência de TB doença foi de 1,8% entre os contatos e 13,2% abandonaram tratamento (ALBANESE et al., 2015). Portanto, conclui-se que é necessário melhorar o processo de investigação de ILTB entre os contatos, bem como melhorar a adesão ao tratamento. O esperado é que, após a identificação e notificação do caso índice, os seus contatos sejam convocados para que se inicie a avaliação dos mesmos, processo que demanda um tempo maior até que estes compareçam à unidade, realizem os exames e tragam os resultados. Para que a notificação dessas duas situações ocorra no mesmo dia, era preciso que se iniciasse a investigação dos contatos concomitantemente à investigação de uma suspeita de TB, que não seria indicado devido à possibilidade de esforços e gastos desnecessários em uma situação ainda não confirmada. Em relação aos exames realizados pelos casos índices de tuberculose latente, observa-se que foram bem conduzidos no que diz respeito ao seu emprego conforme a necessidade. Mas a cultura deixou de ser realizada em 19 situações em que era necessária, a saber, em 12 (10,2%) casos de baciloscopia negativa e radiografia suspeita, 6 (5,1%) casos de baciloscopia não realizada e radiografia suspeita e um caso de HIV/AIDS. Os casos índices possuíam ao todo 396 contatos, dos quais 390 (98,4%) foram examinados e para 208 (53,3%), houve indicação para tratamento da infecção latente por TB. Estes resultados estão em concordância com a maior importância da

94 94 forma pulmonar com baciloscopia positiva, do ponto de vista epidemiológico, para a transmissão dos bacilos a outras pessoas.(brasil, 2011a). Entre os casos de ILTB analisados, observou-se discreta predominância do sexo feminino (54,2%). Diferenças entre os sexos na epidemiologia da tuberculose têm sido descritas e, em geral, os homens são mais suscetíveis à doença que as mulheres com proporção de 2:1 a 3:1 no mundo (WHO, 2013). A prevalência de tabagismo, alcoolismo e infecção pelo HIV, associado com diferenças no acesso a serviços de saúde poderiam explicar a maior frequência de TB ativa entre os homens. Entretanto, as diferenças entre os sexos na ILTB não são frequentemente analisados e têm resultados controversos. O sexo masculino foi identificado como um fator de risco independente associado com ILTB em alguns estudos, mas outros não encontraram essa associação (TING et al., 2014) A faixa etária mais prevalente dos casos de ILTB foi de anos (37,1%). Vale salientar a importância da identificação da proporção de crianças 10 anos com ILTB (13%) dentre os casos identificados nesta pesquisa. O Ministério da Saúde assinala que, no país, 15% dos casos de tuberculose poderiam ocorrer na faixa etária de zero a 10 anos (BRASIL, 2005). A menor ocorrência da doença na infância pode-se dever ao aumento da cobertura vacinal ou ao seu difícil diagnóstico, o que leva à realização de testes terapêuticos sem confirmação diagnóstica (SILVA; MONTEIRO; FIGUEIREDO, 2011). Possivelmente por serem mais expostos aos fatores de risco, os indivíduos em idade produtiva (20-59 anos) apresentam os maiores percentuais de notificações no país, o que justifica o grande ônus social e econômico da tuberculose (COUTINHO et al., 2012).. Dentre os 345 casos notificados, quatro (1,2%) eram trabalhadores da saúde. O baixo percentual de profissionais da saúde notificados com ILTB, pode ser um indicativo de que exames admissionais e periódicos não estão sendo realizados de forma correta (BRASIL, 2011a). Outra hipótese é que os trabalhadores que apresentam viragem tuberculínica não estão sendo notificados e nem tratados, sinalizando para perdas de oportunidades de prevenção. Acredita-se que as instituições empregadoras deveriam enfatizar o monitoramento de saúde dos

95 95 profissionais nesse aspecto, o que provavelmente não ocorre com frequência na realidade local. As evidências científicas apontam que a ocorrência de TB entre os clientes e profissionais de instituições de longa permanência é maior do que na população em geral, inclusive com riscos de surtos institucionais devido à alta taxa de transmissão e adoecimento associada às condições desse tipo de ambiente (GOMES; PIVA; NASCIMENTO, et al., 2013). Entretanto, a baixa prevalência de casos notificados nesse grupo pode ser justificada pelo seu menor controle e monitoramento da ILTB, uma vez que não é indicada este tratamento em pessoas institucionalizadas devido à alta probabilidade de reinfecção em curto espaço de tempo. Um estudo sobre prevalência e fatores associados à infecção pelo M. tuberculosis entre agentes comunitários de saúde, revelou predominância de positividade ao TT entre os ACS que fazem atendimento direto ao paciente de TB. As prevalências encontradas foram de 57,8% e 37,3%, respectivamente, para 5mm e 10mm no TT (ROGERIO et al., 2015). Acredita-se que as instituições empregadoras deveriam enfatizar o monitoramento de saúde dos profissionais nesse aspecto, o que provavelmente não ocorre com frequência na realidade local. No contexto atual de reforma do setor saúde, caracterizado pela descentralização de ações e serviços, considera-se que a Atenção Básica seja a porta de entrada prioritária ao sistema de saúde, inclusive para o doente de tuberculose, e que as ações de controle dessa doença devem se estender aos seus contatos. O controle de contato deve ser realizado fundamentalmente pela atenção básica. Os serviços devem se estruturar para que esta prática de grande repercussão para o controle da TB seja otimizada (Brasil, 2011a). As Unidades Básicas de Saúde da atenção primária foram responsáveis pelo menor número de notificações, ILTB (97 casos), contrariando com o que é estabelecido pelo Programa Nacional de Controle da tuberculose, ou seja, a descentralização das atividades de controle da tuberculose para o nível primário (Brasil, 2011). Os dados do estudo não podem comprovar que a equipes dos estabelecimentos de nível secundário e terciário estejam atuando da forma mais eficaz e abrangente que as

96 96 demais, por possuir maioria das notificações. Uma vez que existe uma baixa porcentagem de contatos examinados entre todos os níveis de atenção a saúde que informaram. Mas este número alto de notificações concentrado no nível secundário e terciário pode indicar alguns fatores que corroboram para evidenciar a necessidade de fortalecer deste tratamento preventivo nas UBS dos municípios no estado de Goiás. Os hospitais de referência tem a incumbência de tratar os casos mais complicados, de difícil diagnóstico ou tratamento e que requerem maior complexidade tecnológica, bem como atender a população não residente do município ao qual está localizado (BRASIL, 2011a). Assim, os resultados encontrados na pesquisa divergem das recomendações, tendo em vista que a maioria das notificações 199 (57,6%) foram oriundas de estabelecimentos da atenção secundária. Um estudo de representação realizado por PAULA (2014) encontrou duas categorias explicativas para o diagnóstico e tratamento de TB em níveis de atenção que não o primário. Foram apontados padrões culturais (medo de ser identificado na comunidade, procura por atendimento apenas em crises agudas, imediatismo e ausência da cultura de prevenção), e falhas da rede básica (falha no diagnóstico e busca ativa e falta de acolhimento) como principais motivadores. Entretanto, os dados disponíveis não permitem afirmar a motivação dessas notificações pelos níveis secundário e terciário. Importante ressaltar também que, por muito tempo, a prioridade estabelecida pelo PNCT para a investigação e tratamento de ILTB foi o grupo de contatos de tuberculose. Posteriormente foi orientada a ampliação da detecção dos infectados, que passou a incluir outros grupos de risco, dentre esses, pacientes em uso de fármacos inibidores de TNF alfa, assim como de corticosteroides e de outros imunossupressores, condições essas que muitas vezes requerem atenção especializada (LOPES et al., 2011). Nesta pesquisa foi constatado que HIV/AIDS é a classificação clínica de risco mais encontrada nos pacientes indicados para tratamento de ILTB representada por 44 (12,7%) notificações. Sabendo que algumas unidades de saúde do nível secundário

97 97 e terciário possuem programa especial voltado a essa patologia, supõe-se que algumas notificações de ILTB foram oriundas destes estabelecimentos. Porém, devido ao grande risco de adoecimento por TB em pacientes soropositivos, era esperada uma maior proporção de tratamentos preventivos realizados.. As pessoas infectadas com o HIV e M. tuberculosis têm um risco aumentado de desenvolver TB ativa, e esta interação pode ser bidirecional, pois o HIV facilita a reativação da infecção latente por tuberculose bem como esse bacilo também aumenta a replicação do HIV e a progressão da doença. Comparado com outras infecções oportunistas, M. tuberculosis é o mais patogênico e pode ser transmitida para a população não infectada pelo HIV. Dessa forma, o acompanhamento dos casos de HIV/AIDS inclui realização de TT anual para verificar presença de ILTB, e caso o valor seja 5 mm, deve ser realizada quimioprofilaxia de TB em qualquer idade, além da terapia antirretroviral. Em contrapartida, todos os casos confirmados de TB também devem realizar exame de HIV (GUTIERREZ et al., 2009). No presente estudo, além dos casos de HIV/AIDS, foram notificados casos de ILTB em outras três situações distintas: um caso com linfoma, dois com silicose, cinco com sarcoidose e 31 com uso de imunodepressor, para os quais pode indicar tratamento, mas não há como afirmar a necessidade de atendimento ao nível secundário. Em 49 casos notificados não havia informação sobre a classificação clínica, dificultando a identificação dos principais fatores de risco desses pacientes. Neste estudo não foi identificado nenhuma notificação de ILTB com fator de risco tabagismo. Contudo vale ressaltar que o tabagismo tem sido mostrado como um fator de risco para alguns desfechos de TB, incluindo a ativação da infecção latente por tuberculose, progressão da tuberculose ativa, e mortalidade por TB. Assim, fumantes e ex-fumantes têm sido associados a um aumento no risco de ILTB e TB (RABAHI, 2012). Diabetes aumenta o risco de desenvolver TB cerca de três vezes, conforme relatado em uma revisão sistemática de 13 estudos observacionais (JEON; MURRAY, 2008). O diabetes, por aumentar o risco de TB e sua gravidade, exerce um impacto negativo na saúde pública, especialmente em países onde ambas as condições são predominantes. Tendo em conta a complexidade dos mecanismos de complicações

98 98 diabéticas e as numerosas vias envolvidas, é provável que a resposta imune à infecção por M. tuberculosis seja afetada em múltiplos níveis. Estudos com camundongos sugerem que a resposta imune inata prejudicada e o atraso na resposta imune adaptativa são o mecanismo chave para a susceptibilidade à TB (MARTINEZ; KORNFELD, 2014) Nesta pesquisa foram identificados oito (2,3%) casos com diabetes, sendo que sete desses apresentaram TT 10. Portanto vale salientar que a diabetes caracteriza-se como uma condição de risco que torna o paciente com ILTB bastante vulnerável e deve ser rigorosamente analisada pelos profissionais da assistência á saúde.. A regional que mais notificou ILTB foi a Central (31,6%), sendo que três das seis unidades com mais notificações pertencem a essa regional. Deve-se considerar que a carga populacional, abrangência de atendimento e a oferta de serviço da regional Central é muito maior que as demais. É importante ressaltar também que três municípios concentraram número alto de notificações por residência de ILTB que são: Aparecida de Goiânia 70 (20,2%), Jataí 54 (15,6%) e Anápolis 28 (8,1%). Estes dados podem indicar uma priorização da autoridade sanitária local, proporcionando uma estrutura mais adequada, como exemplo definição de estabelecimentos específicos para oferta do tratamento da ILTB nestes municípios dentre outros. Os profissionais de saúde responsáveis pela maior proporção de notificações foram os médicos (76,2%), seguidos dos enfermeiros (13,9%). As atividades laborais desempenhadas pelos enfermeiros visam níveis adequados de qualidade de vida aos assistidos e têm papel crucial nos programas de controle da tuberculose (OBLITAS et al., 2010). O plano regional de tuberculose considera a enfermagem como um sócio histórico no trabalho contra essa doença, e agora, com maiores exigências para o seu desempenho. A atuação da enfermagem para o controle da tuberculose é abrangente e contínua. O enfermeiro e sua equipe costumam possuir uma proximidade maior com os pacientes e seus familiares. Por isso é oportuno e bastante resolutivo as ações desses profissionais em relação ao acolhimento e orientação adequada sobre a doença propriamente dita, seus aspectos de transmissão e prevenção (GUERRA; SOUZA; TOCANTINS, 2003).

99 99 A análise dos sintomas apresentados mostrou que 37 (10,6%) pessoas que realizaram tratamento da ILTB eram sintomáticas respiratórios, ou seja, apresentavam tosse por três semanas ou mais. A febre foi relatada em 14 casos, dos quais seis apresentaram tosse concomitantemente. Os sintomas clássicos da TB pulmonar são: tosse persistente, produtiva ou não, febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento. Para interromper a cadeia de transmissão da TB, é fundamental a descoberta precoce dos casos bacilíferos. Sendo assim, a busca em pessoas com tosse prolongada deve ser uma estratégia priorizada nos serviços de saúde para a descoberta desses casos. Internacionalmente, vários estudos mostram que o ponto de corte de três semanas apresenta um bom equilíbrio entre a sensibilidade e a especificidade para TB (BRASIL, 2011a). Na presente pesquisa, a baciloscopia foi realizada em 70 casos (20,2%), apresentando resultados negativos. Porém, foram detectadas falhas em relação a esse exame. Havia 37 pessoas sintomáticas respiratórias, das quais apenas 17 (45,9%) realizaram a baciloscopia 17 (45,9%) não a realizaram, mesmo com comprovada necessidade, e em três casos não foi informada. Entre os 308 casos sem sintomas respiratórios, a baciloscopia foi realizada desnecessariamente em 46 casos (13,3%), já que não apresentavam suspeita clínica e/ou radiológica da presença de TB. O exame bacteriológico também foi realizado em três pessoas sem informação sobre tosse, e em outras 16 notificações não foi informado sobre a realização da baciloscopia. Ressalta-se que em 12 desses 19 casos também não havia suspeita radiológica. Somente após a exclusão da TB ativa deve-se prosseguir à investigação e tratamento de ILTB. A baciloscopia de escarro é um método simples e seguro, e é um exame indicado a todos os sintomáticos respiratórios, e se executada corretamente, permite detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar, a forma mais importante do ponto de vista epidemiológico. Mas independente do tempo da tosse, o exame também é indicado esse houver suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar (BRASIL, 2011a).

100 100 Em relação a radiografia de tórax, considera-se como um exame de imagem de grande utilidade na investigação da tuberculose. Diferentes achados radiológicos apontam para a suspeita de tuberculose ativa, lesão cicatricial ou diferenciação entre outras doenças, revelando também a extensão do comprometimento pulmonar. Deve ser solicitada para todo o paciente com suspeita clínica de TB pulmonar, entretanto, é um exame apenas complementar ao bacteriológico (BRASIL, 2011a). A importância da radiografia justifica-se também como parte da investigação de ILTB, pois, lesões radiográficas sugestivas de sequela de um episódio prévio de TB pulmonar não tratada podem conter bacilos de multiplicação lenta (infecção latente) com potencial progressão para a doença ativa. Assim, a presença de fibrose associada ou não a nódulos calcificados em zonas superiores dos pulmões pode ser considerada um fator preditor para o desenvolvimento de TB, especialmente em populações com alto risco de adoecimento. Por outro lado, nódulos calcificados e espessamento pleural apical ou basal isolados indicam baixo risco para futura progressão para TB (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA, 2009). Nessa pesquisa, percebe-se que a radiografia de tórax, em geral, foi relativamente empregada, com 73,6% dos casos tendo sido submetidos à mesma, (23,4%) casos não realizaram esse exame e nos (2,9%) restantes não havia informação a esse respeito. Um achado interessante é que em dez casos, a radiografia de tórax apontou lesão cicatricial de TB, dos quais apenas um relatou tratamento prévio da doença. Dentre esses casos cinco apresentaram baciloscopia negativa e cinco não realizaram a mesma, sendo que um deles realizou cultura com resultado negativo, oito não realizaram cultura e um não informou. Nos 22 casos em que a radiografia apontou outra doença, dois apresentaram cultura negativa, 19 não realizaram a mesma e um não informou sobre este exame. A cultura consiste na detecção e no isolamento da micobactéria, bem como na identificação da espécie e/ou complexo isolado, e o teste de sensibilidade inclui a determinação da sensibilidade do germe aos medicamentos tuberculostáticos. É um método de elevada especificidade e sensibilidade no diagnóstico da TB, sendo indicado nas seguintes situações: suspeita clínica e/ou radiológica de TB com baciloscopia repetidamente negativa; suspeita de TB com amostras paucibacilares

101 101 (poucos bacilos); suspeita de TB com dificuldades de obtenção da amostra (por exemplo, crianças); suspeita de TB extrapulmonar; suspeita de infecções causadas por micobactérias não tuberculosas. Cultura com identificação e teste de sensibilidade, independentemente do resultado da baciloscopia, estão indicados nos seguintes casos: contatos de casos de tuberculose resistente; pacientes com antecedentes de tratamento prévio; pacientes imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV; pacientes em instituições de longa permanência; paciente com baciloscopia positiva no final do 2ºmês de tratamento; falência ao tratamento contra TB (BRASIL, 2011b). Dessa forma, excluindo-se as notificações sem informação sobre a cultura, observou-se que esse exame deixou de ser indicado em muitas situações com comprovada necessidade. Os resultados desta pesquisa demonstram exemplos de situações que a cultura deveria ser indicada tais como: um indivíduo que realizou tratamento prévio de TB; 31 casos imunodeprimidos, sendo um deles portador de HIV e quatro crianças sintomático respiratórios < 10 anos que pode-se caracterizar como público com suspeita de TB com dificuldades de obtenção de amostras. Nesse contexto, o manejo equivocado dos casos no que diz respeito à solicitação de exames, pode significar desconhecimento dos profissionais envolvidos nas atividades de controle da TB. Esses erros podem resultar em perdas de diagnósticos de TB ou ILTB devido a uma investigação insatisfatória. Observa-se também esforços e gastos públicos desnecessários com a realização de alguns métodos em situações que esses seriam dispensáveis. Em relação ao teste tuberculínico, constata-se que as informações do mesmo foram coletadas apenas nos casos em que os indivíduos realizaram tratamento da infecção latente por TB, pois não existe um instrumento de coleta de resultados desses exames para as demais pessoas que se submeteram ao mesmo. Assim, não se dispõe de grupo de comparação relativo a contatos que não possuíam ILTB, o que impede uma estimativa sobre o efeito protetivo do tratamento da infecção latente realizado. Todavia, buscou-se analisar diferenças entre os grupos de contatos e não

102 102 contatos de TB que realizaram o tratamento preventivo de tuberculose, coletado por meio da ficha de notificação de ILTB. As recomendações internacionais quanto à realização do TT em populações vulneráveis datam da década de 60 e, em 1993, a International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, em conjunto com a Organização Mundial de Saúde, fez uma ampla recomendação quanto à realização do TT e ao tratamento de indivíduos com tuberculose latente, orientação essa que vem sendo reforçada até os dias atuais. No entanto, apesar dos anos de coleta de evidências científicas que corroboram a importância da realização do TT e do tratamento preventivo da tuberculose, ainda é insatisfatória a quantidade de TT realizados nos diversos grupos que têm indicação e o número de tratamentos para tuberculose latente (MARIA et al., 2011). Essa é uma realidade nacional, inclusive em Goiás, onde uma parcela pequena dos contatos e grupos vulneráveis são examinados, e posteriormente, submetidos ao TT. Entretanto, nas situações em que foi realizado o tratamento preventivo, esse teste foi, em geral, bem conduzido, sendo observadas apenas algumas divergências entre o que é recomendado e a prática. Apesar dos pontos de corte do teste tuberculínico para a implementação do tratamento da infecção latente por tuberculose serem 5 mm e 10 mm, dependendo da classificação clínica, cinco pessoas foram indicados para tratamento de valores inferiores a 5mm. Desses casos, três eram portadores de HIV que possivelmente obtinham prova documental de reator; um caso era imunodeprimido por uso de drogas ou por doença imunodepressora e o último caso era contato de tuberculose pulmonar bacilífera, com 12 anos de idade, e não apresentou condições clínicas vulneráveis. Todos estes cinco casos apresentaram valor de TT = 0, sendo que um segundo teste não foi realizado para avaliar conversão. Caso existisse tal informação, seria possível analisar a conformidade da repetição dos testes conforme as recomendações Ministério de Saúde em que todos os casos 10 anos e adultos com PPD < 5 mm devem repetir o teste tuberculínico em dois meses para análise de conversão

103 103 Portanto percebe-se apenas uma possível indicação ao tratamento indevida para apenas um caso, de uma criança com doze anos, pois não se adequa a nenhum critério estabelecido pelo Ministério da Saúde. Entretanto a decisão de indicação de ao tratamento pelo médico considera várias outras informações não constantes na ficha de notificação de ILTB, ao qual resultou as análises desta pesquisa. Em 20 casos não havia informação sobre TT na ficha de notificação, e mesmo assim os pacientes receberam tratamento. Tratava-se de quatro pacientes portadores de HIV, dos quais dois deles são contatos de TB, três deles era imunodeprimidos, seis eram crianças menores de 10 anos dos quais, um deles era contato de TB, cinco era contato de TB, que não apresentaram condições clínicas de risco, destes apenas um era sintomático, dos quais 2 possui sarcoidose 1 diabetes. Os dois demais casos não apresentaram informações sobre condições clínicas de risco, tratamento prévio de TB, participantes de grupos vulneráveis e nem contato de TB. Ressalta-se que o estado de Goiás, e os municípios brasileiros como um todo, encontram-se desde 2014, no período transitório de disponibilidade em baixa quantidade do insumo PPD, oficialmente informado por meio da NOTA INFORMATIVA Nº 08, DE 2014 expedida pelo Controle Geral do Programa Nacional do Controle da tuberculose do Ministério da Saúde (BRASIL, 2014). Esta situação caracteriza-se como um fator limitante da pesquisa, uma vez que, o teste tuberculínico é a única técnica laboratorial para diagnóstico de infecção latente oferecida no SUS no Brasil. Soma-se também ao fato de que em alguns casos a indicação ao tratamento é preponderantemente baseada no resultado do Teste Tuberculínico. Neste contexto fica evidente que a abrangência e a ampliação do tratamento preventivo da tuberculose em Goiás estão comprometidas para as situações em que dependam diretamente do resultado do TT para indicação deste tratamento. A realização do segundo teste da TT não foi possível de ser analisada por ausência de informações na ficha de notificação de ILTB, apesar de ser recomendada pelo fluxograma de investigação do Ministério da Saúde.

104 104 De acordo com Ministério da Saúde, a classificação isolada do teste tuberculínico em não reator, reator fraco e reator forte não é mais recomendada, pois a interpretação do teste e seus valores de corte podem variar de acordo com a população e o risco de adoecimento. Neste contexto, a interpretação e conduta diante do resultado do TT dependem de: risco de adoecimento por TB; tamanho do endurado; idade; probabilidade de infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB) critério epidemiológico (BRASIL, 2011a). Nessa pesquisa também se analisou a prevalência de infecção latente considerando-se os valores mensurados no primeiro TT. Observou-se que 76,2% dos casos apresentaram maior reatividade à tuberculina (TT 10 mm) e 16,5% tiveram valores intermediários (TT 5-9 mm). Em relação aos contatos de TB, 49,6% apresentaram valores do TT 10 mm. O uso adequado do teste tuberculínico requer conhecimento do antígeno utilizado (tuberculina), da situação imunológica do indivíduo para a reação ao antígeno, a técnica de administração e leitura do teste, e os resultados de experiência epidemiológica e clínica com o teste. Com base na sensibilidade e especificidade do teste tuberculínico e a prevalência de TB em diferentes grupos, três pontos de corte têm sido recomendados pela American Thoracic Society (ATS) para a definição de uma reação positiva à tuberculina: 5 mm, 10 mm e 15 mm de endurecimento. Para as pessoas que estão em maior risco de desenvolver TB ativa se estiverem infectados com M. tuberculosis, ou seja, pessoas com infecção por HIV, pessoas em uso de terapia imunossupressora, contato próximo recente com doentes de tuberculose, ou que têm radiografias de tórax sugerindo TB prévia), o TT 5mm é considerado positivo. Para outras pessoas com uma maior probabilidade de infecção recente ou com outras condições clínicas que aumentam o risco de progressão para TB ativa, TT 10 mm é considerado positivo (CDC, 2000). O tratamento recomendado na ocorrência de ILTB, se resume na administração da Izoniazida (10 mg/kg/dia) até a dose máxima de 300 mg/dia, durante seis meses e a escolha da dose varia com o peso do paciente (Brasil, 2011). No entanto não foi possível analisar nessa pesquisa se foram empregadas as doses corretas, uma vez

105 105 que a variável peso do paciente e quantidade de drogas indicadas não estão contidas na ficha de notificação de ILTB. A isoniazida é um medicamento bem tolerado, principalmente na infância, mas em adultos podem ser observadas algumas reações adversas, cuja mais importante é a hepatite medicamentosa. Em pessoas com mais de 50 anos, a hepatotoxicidade pode alcançar cerca de 2,5%, e as grávidas são mais vulneráveis à hepatotoxicidade e neuropatia periférica. Outros efeitos indesejáveis incluem a neurite periférica, especialmente em pessoas infectadas pelo HIV em uso de antirretrovirais. Do mesmo modo, alcoolistas, diabéticos, urêmicos com insuficiência renal crônica, pacientes em uso de anticonvulsivantes e desnutridos também podem apresentar neurite periférica por deficiência de vitamina B6. Por isso, a quimioprofilaxia em adultos é recomendada em condições especiais (COUTO SANT; LINCOLN; NOVA IORQUE, 2007). Um estudo realizado pela International Union Against Tuberculosis avaliou a duração do tratamento com isoniazida, em relação à eficácia do tratamento. Neste ensaio, um grupo em regime placebo foi comparado a outro de pessoas com lesões pulmonares fibróticas consistentes com ILTB em uso de isoniazida durante três, seis e 12 meses. Os cinco anos de seguimento indicaram uma eficácia de 21% no regime de três meses, 65% no regime de seis meses e 75% em 12 meses (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1982). De acordo com (SOZA PINEDA et al., 2004), a ocorrência de tuberculose no grupo de contatos é sempre considerada como infecção recente, condição em que a isoniazida demonstrou alta eficácia (87%). Num estudo observacional de (HSU, 1984) com crianças, registrou-se uma incidência de 3,2 por pessoasano no grupo que recebeu quimioprofilaxia com isoniazida por doze meses, enquanto que no grupo placebo a taxa foi de 30,2 por pessoas-ano. A proteção conferida pela isoniazida foi de 90%, não sendo relatados óbitos entre os casos de TB pulmonar. Durante a adolescência também não foi observada a reativação da doença, o que sugere prolongada proteção do tratamento.

106 106 Além da ausência de informação sobre peso, também não foi informado sobre o surgimento de reações adversas e a situação de encerramento do tratamento preventivo. A notificação é realizada no momento do diagnóstico de ILTB, para que seja disponibilizada a medicação pelas Regionais de Saúde. Desse modo, foi criado um sistema de Informação de infecção latente por tuberculose (SILT), implantado em setembro de 2015, em 15 regiões de saúde e alguns municípios prioritários definidos pela Secretaria Estadual de Saúde de Goiás, por meio da PECT (Programa Estadual do Controle da Tuberculose). O propósito deste sistema de informação é organizar todas as informações referentes ao tratamento da infecção latente por tuberculose. A partir do diagnóstico realiza-se preenchimento da ficha de notificação e posteriormente a digitação da mesma, formando um banco de dados eletrônico para registro destes casos, atendendo a necessidade de emissão de boletins periódicos dos casos em tratamento, assim como é feito para a tuberculose ativa (GOIÁS, 2016). Após pesquisa no banco de dados SINAN NET, foram constatados dois possíveis adoecimentos posteriores ao início do tratamento da infecção latente por TB. Em um caso, o paciente de 83 anos, contato de TB, apresentou resultado do TT de 15 mm e não realizou radiografia de tórax, baciloscopia e cultura para micobactéria, sendo diagnosticada com tuberculose um mês após a data de início do tratamento de ILTB. O segundo caso, paciente de 43 anos, também contato de TB, apresentou resultado do TT de 24 mm e radiografia de tórax normal, porém não realizou baciloscopia e cultura para micobactéria, e informou não possuir nenhum dos fatores de risco, não apresentando febre e tosse, e foi diagnosticada com tuberculose dois anos após a data de início do tratamento de ILTB. Assim, percebe-se que proporção de adoecimentos entre os contatos que realizaram o tratamento da infecção latente foi de 1,4%. Porém conforme evidências clínicas e intervalo muito curto entre tratamento da infecção latente e posteriormente da tuberculose, suspeita-se que o primeiro caso já estava doente e foi diagnosticado incorretamente como sendo um caso ILTB.

107 107 Uma limitação existente na pesquisa é o tempo de observação dos casos de ILTB para verificar se houve adoecimento, que variou de um a 42 meses. Destes, 175 indivíduos (50,7%) foram observados por no mínimo dois anos; 39 indivíduos (11,3%) por 18 a 23 meses e 131 indivíduos (37,9%) por menos de um ano e meio. Em relação aos dois casos que possivelmente adoeceram, um havia sido observado por 01 mês e outro por mais de 2 anos. Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2011), indivíduos infectados pelo M. tuberculosis apresentam risco aumentado de desenvolver TB ativa especialmente nos dois primeiros anos após a infecção, com aproximadamente 90% dos casos de TB secundária entre contatos ocorrendo neste período. Assim, o ideal era que cada sujeito com ILTB fosse observado no mínimo por dois anos. COMPONENTES RELACIONADOS AO TRATAMENTO PREVENTIVO DA TUBERCULOSE EM GOIÁS A busca de casos sintomáticos respiratórios deve ser realizada por todos os níveis de atenção a saúde, porém as estratégias de diagnóstico e tratamento deve seguir o modelo atual de descentralização de ações e serviços em saúde. Este modelo considera-se que a Atenção Básica seja a porta de entrada prioritária ao sistema de saúde, inclusive para o doente de tuberculose, e que as ações de controle dessa doença devem se estender aos seus contatos (BRASIL, 2011a). A busca ativa do SR deve ser realizada permanentemente por todos os serviços de saúde (níveis primário, secundário e terciário) e tem sido uma estratégia recomendada internacionalmente (Z; CM; HM, 2005). Assim, esta pesquisa aponta concordância destas recomendações, tendo em vista que 245 municípios goianos informam possuir o PCT (Programa de Controle Tuberculose) implantado na atenção primária. Porém um município possui o programa de controle da tuberculose exclusivamente na atenção secundária. A maioria dos municípios 216 (87,9%), possuem o PCT implantado apenas na atenção primária; 13 (5,2%) na atenção primária e secundária; 15 (6,1%), na atenção primária e terciária e a capital está implantado nos três níveis de atenção.

108 108 A busca ativa deve ser estendida a comunidade, com a inclusão da identificação do SR na visita mensal para todos os moradores do domicilio (na população da área de abrangência de cada equipe. (BRASIL, 2011). Portanto os profissionais dos três níveis de atenção devem estar tecnicamente preparados para realizar uma abordagem de identificação de casos suspeitos de Tuberculose ou infecção latente por tuberculose e o devido tratamento. Compete aos serviços de saúde prover os meios necessários para garantir que toda a pessoa com diagnóstico de tuberculose venha a ser, sem atraso, adequadamente tratada. A condição básica para o êxito do tratamento e a adesão do paciente e, para tanto, e necessário que sejam observados: Acolhimento e informação adequada (BRASIL, 2011a). O fácil acesso do paciente ao tratamento e fator fundamental para o sucesso do programa de controle da tuberculose. A proximidade da residência do doente ou de seu local de trabalho facilita a supervisão do tratamento, favorecendo a adesão. No entanto, a descentralização do tratamento precisa ser cuidadosamente planejada e executada, garantindo-se a capacitação dos profissionais, a supervisão adequada e a qualidade do atendimento. O responsável pelo PCT, bem como aqueles que somente realizam a supervisão da tomada dos medicamentos, precisa levantar os locais onde o tratamento e conduzido. Nesses locais, verificar se a equipe de saúde esta capacitada (BRASIL, 2011a). Em relação ao preparo técnico dos profissionais de saúde dos municípios do estado de Goiás responsáveis pelo PCT, observa-se uma situação preocupante em relação às capacitações de controle da tuberculose como um todo. Ainda existem 74 municípios (30%) que não foram capacitados nos últimos três anos. Estes municípios estão concentrados em algumas regiões de saúde tais como: Central, Pirineus, Entorno-Sul, Entorno-Norte, Nordeste II e Sul, contemplando 66 (89,1%) cidades. Esta concentração facilita o processo de rastreabilidade para posterior intervenção dos setores responsáveis por ministrar esta capacitação. Outra situação alarmante sobre profissionais capacitados é a constatação de que seis (33,3%) das 18 regionais não receberam a capacitação específica em Infecção Latente por tuberculose para posterior descentralização aos municípios de sua

109 109 jurisdição. As demais regionais de saúde 12 (66,6%), receberam tal capacitação em novembro de 2013, apresentando um resultado de 24 profissionais capacitados. A consequência deste fato é demonstrada pela quantidade de municípios que também não receberam capacitação em ILTB, totalizando 172 (69,9%) municípios. A ausência de profissionais capacitados influencia diretamente na proporção, abrangência e qualidade da oferta deste serviço em todo o estado. Identifica-se que dentre os 36 municípios que realizaram notificações de casos de ILTB, 16 desses não possuíam técnicos que haviam sido capacitados, mas realizaram o tratamento, pois apresentaram a demanda e buscaram treinamento em serviço para atender os pacientes oportunamente. Esta situação evidencia a necessidade de execução emergencial de capacitações nestes municípios que notificaram e não receberam treinamentos anteriores, pois são locais potencialmente notificadores. A associação medicamentosa adequada, as doses corretas e o uso por tempo suficiente são os princípios básicos para o tratamento, evitando a persistência bacteriana e o desenvolvimento de resistência aos fármacos e, assim, assegurando a cura do paciente. A esses princípios soma-se o TDO como estratégia fundamental para o sucesso do tratamento (BRASIL, 2011a). O medicamento utilizado no tratamento da infecção latente por tuberculose é a Isoniazida na dose de 5mg/kg a 10 mg/kg de peso ate a dose máxima de 300mg/dia. Este medicamento deve ser realizado por um período mínimo de seis meses (BRASIL, 2011a). Em relação à disponibilidade do medicamento Isoniazida, observa-se que 17 (94,4%) regionais de saúde recebem adequadamente este medicamente em relação ao quantitativo solicitado. Esta situação demonstra uma realidade estável tendo em vista que este é o único medicamente do tratamento preventivo da tuberculose encontra-se adequadamente disponíveis nas devidas unidades de saúde. Entretanto sabe-se que este medicamento está incluído na relação de drogas de outros tratamentos como exemplo da TB ativa. Assim observa-se que o controle do quantitativo de Izoniazida exclusivo para tratamento da ILTB é realizado apenas em

110 110 dez regionais de saúde (55,5%). Esta situação impede a viabilização de estimativas e controle de medicamentos exclusivo para tratamento de ILTB, o que é importante para planejamento e organização deste serviço nesta região. Os fatores relacionados á competência do sistema imunológico podem aumentar o risco de adoecimento. Entre estes, destaca-se a infecção pelo HIV (BRASIL, 2011a). Como medida de priorização para o controle da coinfecção TB-HIV por parte dos estados, o Ministério da Saúde realizou em abril de 2014 uma oficina sobre coinfecção TB-HIV com representantes dos programas de tuberculose e HIV de todas as Unidades da Federação, sendo elaborado um documento intitulado A Carta de Brasília. Por meio deste documento o Ministério da Saúde recomenda às Coordenações Estaduais de tuberculose e de DST/Aids a criação de Grupos de Trabalho Estaduais de TB-HIV, com o objetivo de estabelecer ações integradas para a implementação de atividades colaborativas TB-HIV. As prioridades que deverão ser abordadas pelos grupos de trabalho são: testagem para HIV para todas as pessoas com tuberculose; rastreamento de tuberculose em todas as pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA); tratamento antirretroviral oportuno para todos os coinfectados TB-HIV; promoção da adesão ao tratamento de ambas as doenças; e diagnóstico e tratamento da infecção latente da tuberculose (BRASIL, 2015a). A identificação dos doentes bacilíferos nos serviços de atendimento de populações vivendo com HIV/AIDS é fundamental, considerando que esta população é a de maior risco conhecido de adoecer de TB (BRASIL, 2011a). O controle da coinfecção TB/HIV exige a implantação de um programa que permita reduzir a carga de ambas as doenças e que seja baseado em uma rede de atenção integral, ágil e resolutiva. Entre seus objetivos estão: Garantir aos pacientes com tuberculose o acesso precoce ao diagnostico da infecção pelo HIV por meio da oferta do teste anti-hiv e posteriormente garantir o acesso ao tratamento antirretroviral, quando pertinente. Para as pessoas vivendo com HIV deve ser realizado o TT e acesso ao tratamento da infecção latente da tuberculose, quando indicado e o diagnostico precoce da tuberculose ativa nos pacientes com manifestações clinicas sugestivas (BRASIL, 2011a).

111 111 Constata-se uma realidade instável em relação á existência de ferramentas de acompanhamento de casos diagnosticados por HIV positivo, analisando se os mesmos foram examinados para possível indicação ao tratamento de ILBT. Apenas 61 (24,7%) municípios possuem uma ferramenta de controle destes casos. Esta alta proporção de municípios 185 (74,3%), que não realizam este controle pode estar relacionada com a falta de estrutura e/ou priorização dos gestores das regiões de saúde em estabelecer municípios de referência para diagnóstico e tratamento de HIV. Portanto os municípios definidos como referência para ofertar estes serviços, necessariamente deveriam obter ferramentas de controle para analisar se os pacientes portadores de HIV foram examinados para ILTB ou TB. É importante ressaltar que o Teste Tuberculínico é indicado como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose, a prova tuberculínica positiva, isoladamente, indica apenas infecção e não é suficiente para o diagnóstico da tuberculose doença. A aplicação e a leitura da prova tuberculínica devem ser realizadas por profissionais treinados. Ainda assim entre leitores experientes pode haver divergências (BRASIL, 2011a). Em relação ao treinamento sobre TT, observa-se que apenas três (16,6%) regiões de saúde informaram ter participado desta capacitação nos últimos 2 anos ou mais, das quais apenas duas: São Patrício I e Sudoeste II, conseguiram descentralizar esta capacitação para alguns de seus municípios jurisdicionados. Os municípios capacitados da Região Sudoeste II foram: Caiapônia, Jataí e Mineiros e da Região São Patrício I: Ceres e Rubiataba. Considerando que grande parte dos indivíduos são indicados para tratamento da ILTB conforme o resultado da leitura do TT, estes dados demonstram uma preocupação, pois o desconhecimento dos profissionais na utilização do TT pode influenciar diretamente na capacidade de diagnosticar casos novos de ILTB ou TB. Foi constatado que 11 (61,1%) regionais de saúde, não recebem a quantidade necessária de TT conforme solicitado para Secretaria Estadual de Saúde de Goiás, seis (33,3%) regionais de saúde informam inverso e uma não informou sobre esta

112 112 situação. Contudo vale ressaltar que para implementar a capacitação de TT e atender as solicitações das regionais de saúde, o quantitativo adequado de PPD exclusivo para treinamentos e tratamentos deve ser reestabelecido pelo Ministério da Saúde e posteriormente disponibilizado aos PECT. A nova estratégia de controle da tuberculose pós-2015 da OMS, em seu segundo pilar, recomenda estratégias de proteção social específicas para os casos da doença, tais como auxílio alimentação e transporte gratuito. Dos 181 municípios prioritários para o controle da tuberculose no Brasil, 81 (44,8%) informaram disponibilizar de um ou mais tipos de benefício social ou incentivo de adesão ao tratamento da tuberculose. Em relação ao tipo de benefício/ incentivo, 73 municípios disponibilizam algum tipo de auxílio-alimentação, em sua maioria cestas básicas; 33 municípios oferecem auxílio-transporte; e 20 municípios possuem lanche para incentivar a realização do tratamento diretamente observado (BRASIL, 2015a). O seguimento do tratamento da infecção latente por tuberculose é realizado por meio de consultas em intervalos regulares de 30 dias, em que será estimulada adesão e será feito o monitoramento clinico de efeitos adversos do paciente durante seis a nove meses. Após o término do tratamento os pacientes devem ser orientados a procurar a unidade de saúde em caso de sintomas sugestivos de TB (BRASIL, 2011a). Em relação a programas de incentivo ao tratamento da tuberculose e/ou Infecção latente por tuberculose em Goiás, constata-se que apenas o município de Jataí pertencente á região de saúde Sudoeste II informou que realiza ações para fortalecer a adesão e permanência do paciente ao tratamento. As ações relatadas foram: o acompanhamento diário dos pacientes em ambos os tratamentos e busca dos possíveis faltosos para que possam continuar o tratamento em domicílio. Portanto os municípios dentro de suas capacidades estruturais e financeiras devem estabelecer estratégias diferencias de incentivo ao tratamento de ambos os casos TB ativa e ILTB baseado nas recomendações da OMS.

113 113 É consenso que as medidas administrativas, isoladamente, são as mais efetivas na prevenção da transmissão da TB. Analisando-se o percurso do bacilífero e o seu tempo de permanência nos diferentes locais da unidade devem-se propor mudanças na organização do serviço, treinamento dos profissionais e reorganização do atendimento. Essas providências, além de pouco onerosas, tem grande efeito na redução do risco de transmissão da doença (BRASIL, 2011a). O tratamento da ILTB também é orientado, sob criteriosa decisão médica, aos reatores fortes à tuberculina, sem TB ativa, mas que devido a certas situações clínicas são incluídos em um grupo de alto risco de desenvolver a TB (PEQUENO et al., 2010). Considerando a importância da presença do profissional médico no tratamento da infecção latente por tuberculose, o presente estudo analisou a cobertura destes profissionais nos municípios goianos. Constata-se que apenas 34 (13,8%) municípios possuem médicos capacitados em ILTB, dos quais apenas seis possuem profissionais considerados multiplicadores. Ainda existem 212 municípios e oito regiões de saúde descobertas em relação a estes profissionais, demonstrando uma fragilidade em relação á capacidade de avaliação e detecção de casos para indicação de tratamento de ILTB. Em 2015 seria publicada a nova edição do Manual de Recomendações para o Controle da tuberculose no Brasil. A revisão do manual está sendo elaborada por meio de grupos de trabalho formados por parceiros com expertise em cada tema abordado na publicação, além do apoio do Comitê Técnico Assessor do PNCT. A nova edição desse Manual tem como principais novidades a incorporação do TRM- TB e a atualização das estratégias de adesão e de tratamento dos casos especiais da tuberculose (BRASIL, 2015a). Entretanto este Manual até o momento da realização da pesquisa não foi publicado. Outras possibilidades, ainda em avaliação pelo Ministério da Saúde, são a produção nacional do Derivado Proteico Purificado (PPD) e a incorporação do IGRA (Quantiferon), ambas as tecnologias utilizadas principalmente para o diagnóstico da ILTB (BRASIL, 2015a).

114 114 Diante da atual situação, percebe-se a necessidade de investimentos na qualificação dos serviços de saúde, na capacitação dos recursos humanos para as atividades de assistência, diagnóstico, vigilância, avaliação e controle da tuberculose. Estas ações podem contribuir no fortalecimento e ampliação da capacidade de detecção e tratamento dos casos de TB e ILTB por meio dos diversos mecanismos de diagnóstico existentes atualmente, inclusive o mais recente para TB Ativa, Teste molecular Rápido para Tuberculose (TMR-TB). Este teste foi implantado em 2015 nos municípios de Aparecida de Goiânia e Goiânia. Devido implantação recente desta técnica, ainda não temos dados consistentes para realizar análises visando o impacto e influência d a implantação do mesmo no diagnóstico da TB. Para acompanhar as recomendações da OMS e Ministério da Saúde, o Programa Estadual do Controle da Tuberculose e PMCT - Programas Municipais de Controle da Tuberculose no estado de Goiás, devem estar pautados nas seguintes ações: Elevar o percentual de cura de TB, intensificar a busca do sintomático respiratório e dos contatos dos pacientes com TB, reduzir a taxa de abandono de TB, monitorar os grupos prioritários ou vulneráveis e ampliar a capacidade de diagnóstico em todos os municípios goianos para TB e ILTB, especialmente nos municípios prioritários para o Programa Nacional de Controle da Tuberculose.

115 115 CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES Nos municípios do Estado de Goiás, foram identificadas algumas situações que sugerem falhas no processo de controle da tuberculose e ILTB, tendo como principais evidências a baixa proporção de contatos de TB examinados. Este grupo possui um grande risco de adoecimento. Apesar de normatizada pelo Ministério da Saúde, a investigação dessa população ainda é insatisfatória, pois em média 77% dos contatos de TB foram examinados nos últimos seis anos, sendo no último ano examinados apenas 74,3%. Outra situação que não atendeu a expectativa foi a quantidade de tratamentos preventivos em outros grupos indicados, principalmente pessoas com HIV/AIDS. Supõe-se também que o controle de outras populações provavelmente não está sendo realizado de forma satisfatória. A recomendação em relação aos instrumentos de coleta de dados é que estes sejam amplamente divulgados e que os profissionais sejam orientados quanto ao preenchimento adequado dos mesmos. Estas ações poderão proporcionar uma produção de informações clínicas e epidemiológicas sobre diagnóstico e tratamento de ILTB indispensáveis paras os programas de controle da tuberculose nas instâncias (estadual e municipal). A ausência de registros sistematizados nas unidades de saúde foi um grande problema para o controle da tuberculose e ILTB. Somente a partir do segundo semestre de 2015 foram fornecidos pela Secretaria de Estado da Saúde de Goiás a nova ficha de notificação de Infecção latente por tuberculose e o boletim de Acompanhamento, para os municípios. Porém, ainda não há instrumento de coleta para registro nominal dos contatos de TB existentes e examinados. Este instrumento de coleta seria fundamental, para promover um monitoramento mais eficiente deste grupo com risco muito alto de ser infectado e tão importante na estratégia da quebra da cadeia de transmissão da doença. Dessa forma, durante todo o período anterior ao ano de 2012, não havia registros dos pacientes em tratamento de ILTB, sendo eles contatos de TB ou pertencentes a outros grupos de risco indicados pelo Ministério da Saúde. Espera-se que, com a

116 116 implantação desses novos instrumentos de coleta e sistema de informação (SILT), disponha-se futuramente de dados mais consistentes para novas pesquisas. Porém, ainda se faz necessária a criação ou aperfeiçoamento de instrumentos de coleta para registro nominal dos contatos de TB,. Até o momento da pesquisa esses dados são apenas quantitativos e não fornecem subsídios para a análise da eficácia específica Do tratamento preventivo da TB indicada para esses pacientes. Em relação à ficha de notificação de tratamento da tuberculose latente, com o advento do sistema de informação, a mesma foi reformulada, para atender as necessidades atuais de coleta de dados de ILTB. Porém, é importante a inclusão do variável peso do paciente, já que a medicação varia de acordo com peso do mesmo. Inclusive foi criado um instrumento de coleta adicional chamado: Boletim de Acompanhamento, em que o profissional de saúde colete as informações sobre exames realizados, drogas dispensadas, data de consulta e situação do caso naquele mês para otimizar o acompanhamento e encerramento do tratamento. Em relação às ações para a exclusão da TB ativa e investigação de ILTB, os principais problemas ocorreram quando exames diagnósticos deixaram de ser realizados ou foram realizados desnecessariamente, principalmente baciloscopia de escarro e cultura para micobactéria. A radiografia de tórax e o teste tuberculínico foram, em geral, bem conduzidos, porém a indisponibilidade do TT influenciou diretamente nas ações de busca e descoberta de novos infectados pois grande parte dos grupos de risco são detectados por meio do resultado do TT. Isso reflete a necessidade de elaboração e execução de projetos de capacitação técnica sobre infecção latente por tuberculose, visando a maior efetividade no diagnóstico, tratamento e prevenção da tuberculose..a Secretaria Estadual de Saúde por meio das regionais de saúde devem também intensificar a análise das notificações recebidas, detectando falhas e orientando as correções, para evitar que pacientes sejam tratados inadvertidamente ou mesmo que haja perdas de diagnóstico. A escassez de estudos sobre experiências de tratamento de infecção latente por TB no Brasil representa de certa forma uma baixa priorização deste tratamento, ao

117 117 contrário do que ocorre com os casos de tuberculose ativa. Apesar de essa ser uma ferramenta eficaz e de baixo custo, que culmina na redução da incidência e do ônus social e econômico da TB. Os resultados dessa pesquisa permitiram conhecer dados que não são analisados na rotina das equipes de saúde em Goiás, uma vez que as informações contidas nas fichas de notificações de ILTB arquivadas nos setores de epidemiologia na Secretaria de Estado da Saúde de Goiás, ainda não haviam sido consolidadas. Assim, tornou-se possível um conhecimento detalhado dos casos, assim como o manejo realizado pelos profissionais de saúde, com vistas à melhoria da assistência e vigilância de contatos através do diagnóstico e à prevenção do adoecimento. Almeja-se que pesquisas dessa natureza possam contribuir na organização do processo de trabalho, aumentando a efetividade das ações de atenção à TB, inclusive em relação à prevenção do adoecimento. Complementando as recomendações, esta pesquisa aponta a necessidade pelo desenvolvimento de mais estudos nacionais e parceria com estudos internacionais para se conhecer o perfil dos casos de infecção latente por tuberculose em outras regiões, bem como para verificar possíveis necessidades de modificações no sistema atual de controle dos contatos e demais grupos com risco de adoecimento. Assim recomenda-se também o desenvolvimento de estudos voltados para análise da eficácia do tratamento preventivo por TB.

118 118 Alguns exemplos de erros:. 6. Maria S etal. Veja abaixo o nome dos autores Maria é parte do primeiro nome Sandra Maria, o sobrenome é Oliveira. Sandra Maria do Valle Leone de Oliveira I ; Antônio Ruffino-Netto II ; Anamaria Mello Miranda Paniago III ; Teste tuberculínico: pesquisa operacional no Mato Grosso do Sul. J. bras. pneumol. vol.7 no.5 São Paulo Sept./Oct Praticamente todas as referências tem erros..

119 119 REFERÊNCIAS FIGUEIREDO JR A. Prevalência da infecção latente tuberculosa em comunicante Dissertação Mestrado. Universidade do Estado do Pará Centro de Ciências Biológicas e da Saúde Escola de Enfermagem Magalhães Barata Programa de Pós- Graduação em Enfermagem. ALBANESE, S. P. R. et al. Prevalence and evolution of Mycobacterium tuberculosis infection in tuberculosis case contacts. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 48, n. 3, p , PILLER, RVB;. Epidemiology of Tuberculosis Artigo original. Pulmão RJ, v. 21, n. 1, p. 4 9, BABBIE, E. Métodos de Pesquisas de Survey. Belo Horizonte: Editora UFMG, p. 519, MARINHO, LAB. et al. Conhecimento, atitude e prática do autoexame das mamas em centros de saúde. Revista de Saude Publica, v. 37, n. 5, p , BIERRENBACH, A. L. et al. Tendência da mortalidade por tuberculose no Brasil, 1980 a Revista de Saúde Pública, v. 41, p , BRANCO, M. A. F. Sistemas de informação em saúde no nível local. Cadernos de Saúde Pública, v. 12, n. 2, p , BRASIL. Guia de Vigilância Epidemiológica. p. 816, BRASIL. Detectar, tratar e curar: desafios e estratégias brasileiras frentes à tuberculose. Boletim Epidemiológico Secretaria de Vigilância em Saúde-MS, v. 46, n. 9, p. 1 19, 2015a. BRASIL, M. D. S. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. 2011a. ed. Brasília: [s.n.]. BRASIL, M. D. S. Secretaria de Vigilância em Saúde AGENDA ESTRATÉGICA. v. 1 a Ed, p. 7, 2011b. BRASIL, M. D. S. Nota Informativa N o 08, De 2014 Cgpnct / Devep / Svs / Ms. p. 1 4, BRASIL, M. D. S. Boletim Epidemiológico Perspectivas brasileiras para o fim da tuberculose como problema de saúde pública. v n o 13, p. 15, BRASIL, S. Avaliação da Gestão do Programa Nacional de Controle da Tuberculose. 1 a Ed ed.brasília: [2014.]. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Recomendações sobre o diagnóstico da tuberculose por meio do teste rápido molecular para tuberculose., CDC. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. MMWR Recomm Rep, v. 49, n. RR-6, p. 1 51, COUTINHO, L. A. S. DE A. et al. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA TUBERCULOSE NO MUNICÍPIO DE JOÃO PESSOA PB, ENTRE Revista Brasileira de Ciências da Saúde, v. 16, n. 1, p , COUTO SANT, C.; LINCOLN, E.; NOVA IORQUE, EM. Quimioprofilaxia da tuberculose. Pulmão RJ, v. 16, n. 4, p , 2007.

120 120 DUARTE, R.; VILLAR, M.; CARVALHO, A. Tratamento da tuberculose de infecção latente. As recomendações actuais. Revista Portuguesa de Pneumologia, v. XVI, p , GOIÁS, S. DE E. DA S. Plano estadual de saúde p. 122, GOMES, S.; PIVA, N.; NASCIMENTO, C. Artigo Original. v. 39, n. 4, p , GRANICH, R. et al. Prevention of tuberculosis in people living with HIV. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, v. 50 Suppl 3, p. S215 S222, GUERRA, F. G. C. DE M.; SOUZA, F. B. A. DE; TOCANTINS, F. R. Cliente com tuberculose multirresistente internado em hospital geral-intensificando as ações de enfermagem. Boletim de Pneumologia Sanitária, v. 11, n. 2, p , GUTIERREZ, E. et al. Active tuberculosis and Mycobacterium tuberculosis latent infection in patients with HIV/AIDS. HIV Medicine, v. 10, n. 9, p , out HINO, P. et al. O controle da tuberculose na perspectiva da vigilância da saúde. Escola Anna Nery - Revista de Enfermagem, v. 15, n. 2, p , HSU, K. H. Thirty years after isoniazid. Its impact on tuberculosis in children and adolescents. JAMA, v. 251, n. 10, p , JEON, C. Y.; MURRAY, M. B. Diabetes mellitus increases the risk of active tuberculosis: A systematic review of 13 observational studies. PLoS Medicine, v. 5, n. 7, p , KESHAVJEE, S.; FARMER, P. E. Tuberculosis, Drug Resistance, and the History of Modern Medicine. New England Journal of Medicine, v. 367, n. 10, p , KOYANAGI, A. et al. Relationships between serum concentrations of C-reactive protein and micronutrients, in patients with tuberculosis. Annals of Tropical Medicine & Parasitology, v. 98, n. 4, p , 18 jun LIMA, L. M. DE et al. O programa de controle da tuberculose em Pelotas/RS, Brasil: investigação de contatos intradomiciliares. Revista Gaúcha de Enfermagem, v. 34, n. 2, p , jun LINDOSO, J. A. L.. Neglected tropical diseases in Brazil. Revista do Instituto de Medicina Tropical de Sao Paulo, v. 51, n. 5, p , LOPES, D. M. D. A. et al. Diagnóstico e tratamento da tuberculose latente em pacientes com doenças inflamatórias crônicas e uso de imunobiológicos inibidores do TNF-α. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 37, n. 3, p , MACIEL, E. L. N. et al. Nosocomial Mycobacterium tuberculosis transmission among healthcare students in a high incidence region, in Vitória, State of Espírito Santo. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 40, n. 4, p , ago MARIA, S. et al. Teste tuberculínico: pesquisa operacional no Mato Grosso do Sul. J Bras Pneumol, v. 37, n. 5, p , MARTINEZ, N.; KORNFELD, H. Diabetes and immunity to tuberculosis. European Journal of Immunology, v. 44, n. 3, p , mar

121 121 OBLITAS, F. Y. M.. et al. Nursing s role in tuberculosis control: A discussion from the perspective of equity [O papel da enfermagem no controle da tuberculose: Uma discussão sob a perspectiva da equidade]. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 18, n. 1, p , PAULA, R. DE et al. Why do tuberculosis patients look for urgency and emergency unities for diagnosis: a study on social representation. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 17, n. 3, p , set PEQUENO, R. et al. Diagnóstico e Prevenção da Tuberculose na infância Diagnosis and Prevention Pulmão RJ of. p. 4 10, RABAHI, M. F. Tuberculose e Tabagismo Tuberculosis and Smoking. Pulmão RJ, v. 21, n. 1, p , RAFIZA, S.; RAMPAL, K. G. Serial testing of Malaysian health care workers with QuantiFERON -TB Gold In-Tube. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, v. 16, n. 2, p , 1 fev ROGERIO, W. P. et al. Prevalência e fatores associados à infecção pelo Mycobacterium tuberculosis entre agentes comunitários de saúde no Brasil, usandose a prova tuberculínica. Cadernos de Saúde Pública, v. 31, n. 10, p , SCHABLON, A. et al. Risk of latent TB infection in individuals employed in the healthcare sector in Germany: a multicentre prevalence study. BMC infectious diseases, v. 10, n. 1, p. 107, SILVA, A. P.; MONTEIRO, SI. G.; FIGUEIREDO, P. D. M. S. Perfil epidemiológico dos pacientes portadores de tuberculose extrapulmonar atendidos em hospital da rede pública no estado do Maranhão *. Revista Brasileira Clinica Medico São Paulo, v. 9, n. 1, p. 11 4, SILVIA H. F. et al. Brazil : morbidity and mortality rates ( )*. v. 31, n. December 2004, p , SMIEJA, M. et al. Isoniazid for preventing tuberculosis in non-hiv infected persons. In: SMIEJA, M. (Ed.). Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA. III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 38, n. Supl 2, p. S1 S133, SOZA PINEDA, N. I. et al. Quimioprofilaxia na prevenção da tuberculose Chemoprophylaxis in the prevention of tberculosis. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 30, n. 4, TING, W.-Y. et al. Gender Disparities in Latent Tuberculosis Infection in High-Risk Individuals: A Cross-Sectional Study. PLoS ONE, v. 9, n. 11, p. e110104, 4 nov WHO. Global Tuberculosis Report World Health Organization, p. 306, WHO. WHO Glocal tuberculosis report The effects of brief mindfulness intervention on acute pain experience: An examination of individual difference, v. 1, p , 2015.

122 122 WHO, (WORLD HEALTH ORGANIZATION). Global Tuberculosis Control Report p. 1 97, WHO, 2016: Global Tuberculosis Raport WORLD HEALTH ORGANIZATION. Efficacy of various durations of isoniazid preventive therapy for tuberculosis: five years of follow-up in the IUAT trial. Bulletin of the World Health Organization, v. 60, p , Z, T.; CM, N.; HM, B. Controlling tuberculosis in the United States: recommendations from the American Thoracic Society, CDC, and the Infectious Diseases Society of America. MMWR: Morbidity & Mortality Weekly Report, v. 54, n. 43, p p, WORLD HEALTH ORGANIZATION. Directrices sobre la atención de la infección tuberculosa latente. Geneva: World Health Organization, 2015b.. Global tuberculosis report Geneva: World Health Organization, Global tuberculosis report Geneva: World Health Organization, 2015.

123 123 ANEXOS ANEXO I. Distribuição dos casos de ILTB segundo Município de Notificação, Goiás, Município n % Goiânia ,1 Aparecida de Goiânia 70 20,3 Jataí 54 15,7 Anápolis 28 8,1 Formosa 12 3,5 Caldas Novas 7 2,0 Rio Verde 7 2,0 Senador Canedo 7 2,0 Planaltina de Goiás 6 1,7 Itapuranga 5 1,4 Uruaçu 5 1,4 Abadiânia 4 1,2 Flores de Goiás 4 1,2 Goianésia 4 1,2 São João D'Aliança 3 0,9 Aragoiânia 2 0,6 Bom Jesus de Goiás 2 0,6 Goiás 2 0,6 Itumbiara 2 0,6 Caiapônia 1 0,3 Catalão 1 0,3 Ipameri 1 0,3 Itaberaí 1 0,3 Jaraguá 1 0,3 Mineiros 1 0,3 Niquelândia 1 0,3

124 124 Nova Aurora 1 0,3 Paraúna 1 0,3 Piracanjuba 1 0,3 Quirinópolis 1 0,3 Santa Helena de Goiás 1 0,3 Santa Terezinha de Goiás 1 0,3 São João D Paraúna 1 0,3 São Simão 1 0,3 Silvânia 1 0,3 Três Ranchos 1 0,3 Total Fonte: Secretaria de Estado da Saúde de Goiás.

125 125 ANEXO II Regionalização atual de saúde do Estado de Goiás. Fonte: Secretaria de Estado da Saúde de Goiás.

126 126

127 ANEXO III - Ficha de Notificação de Infecção Latente da Tuberculose em Goiás 127

128 ANEXO IV Ficha de Notificação de Tuberculose SINAN 128

129 129 ANEXO V - Algoritmo del diagnóstico y tratamiento focalizado de la ITBL em individuos de grupos de riesgo elevado. *Qualquer um dos seguintes é considerado um sintoma de tosse TB, hemoptise, febre, suores nocturnos, perda de peso, dispnéia, fadiga. Testes de HIV podem ser oferecidos com base em orientações trial nacional ou local ou clínica. Você pode pedir uma radiografia de tórax, se eles também são à procura de casos de TB ativa. ** Para as pessoas em quem o tratamento de TL não é indicada, devem ser fornecidas informações sobre a tuberculose, em particular, a importância de buscar a atenção se os sintomas da doença. *** Após estudos TB devem seguir as orientações nacionais adequadas. Além disso, pessoas em quem TB é descartado após estudos (particularmente aqueles com lesões fibrótico em raio-x) podem ser considerados para o tratamento de TL.

130 130 ANEXO VI. Distribuição de municípios que realizaram tratamento de ILTB nos últimos três anos por regiões de saúde segundo momento de capacitação em ILTB, Goiás Momento do treinamento Municípios realizaram tratamento Regiões de Saúde Capacitados antes do tratamento Aparecida de Goiânia Caiapônia Caldas Novas Catalão Goianésia Ipameri Itumbiara Jataí Mineiros Nova Aurora Paraúna Quirinópolis Rio Verde Santa Helena de Goiás São João D Paraúna São Simão Senador Canedo Três Ranchos Uruaçu CENTRO-SUL SUDOESTE II ESTRADA DE FERRO ESTRADA DE FERRO SÃO PATRÍCIO II ESTRADA DE FERRO SUL SUDOESTE II SUDOESTE II ESTRADA DE FERRO OESTE II SUDOESTE I SUDOESTE I SUDOESTE I OESTE II SUDOESTE I CENTRO-SUL ESTRADA DE FERRO SERRA DA MESA

131 131 Capacitados em serviço Anápolis Aragoiânia Bom Jesus de Goiás Flores de Goiás Formosa Goiânia Goiás Itaberaí Itapuranga Jaraguá Niquelândia Piracanjuba Planaltina de Goiás Santa Terezinha de Goiás São João D'Aliança Silvânia PIRINEUS CENTRO-SUL SUL NORDESTE II ENTORNO-NORTE CENTRAL RIO VERMELHO RIO VERMELHO RIO VERMELHO SÃO PATRÍCIO II SERRA DA MESA CENTRO-SUL ENTORNO-NORTE SÃO PATRÍCIO I ENTORNO-NORTE CENTRO-SUL Fonte: Apêndice I Questionário

132 132 ANEXO VII Indicadores utilizados na pesquisa Taxa de Incidência de Tuberculose: Numerador: Número de casos novos (todas as formas) notificados em determinado ano de diagnóstico. Denominador: População total residente no mesmo período determinado X Taxa de Incidência de tuberculose Pulmonar bacilífero. Numerador: Número de casos novos bacilíferos notificados em determinado ano diagnóstico. Denominador: População total residente no mesmo período determinado X Proporção de contatos de casos de tuberculose examinados entre os registrados Numerador: Número de contatos examinados em determinado período. Denominador: Número contatos registrados em determinado período X Proporção de casos de tuberculose testados para HIV Numerador: Número de casos de tuberculose notificados com teste HIV realizado* em determinado período. Denominador: Número de casos de tuberculose notificados em determinado período X 100. *Resultado teste HIV = Positivo + Negativo. Os testes registrados como Em andamento não devem ser considerados, mas sim atualizados Proporção de coinfecção TB/ HIV Numerador: Número casos novos de tuberculose notificados com teste HIV positivo em determinado período. Denominador: Número de casos novos de tuberculose notificados em determinado período X 100.

133 Proporção de casos de tuberculose curados Numerador: Número de casos de tuberculose encerrados por cura por data de diagnóstico. Denominador: Número de casos de tuberculose notificados por data de diagnóstico x Número Absoluto de casos de infecção latente por tuberculose Número de casos novos notificados em determinado ano por data de diagnóstico. 08 Proporção dos casos de Infecção Latentes por tuberculose que evoluíram para tuberculose. Numerador: Número de casos de notificados de infecção latente que evoluíram para tuberculose por data de diagnóstico Denominador Número de casos de tuberculose notificados por data de diagnóstico. x Proporção de casos de tuberculose que abandonaram o tratamento Numerador: Número de casos de tuberculose encerrados por abandono de tratamento por data de diagnóstico. Denominador: Número de casos de tuberculose notificados por data de diagnóstico X Número de casos de tuberculose com enceramento por óbito por tuberculose. Numerador: Número de casos de tuberculose encerrados por óbito* pela data de diagnóstico. Denominador: Número de casos notificados pela data de diagnóstico X 100. *Situação de encerramento = óbito por TB + óbito por outras causas.

134 134 APÊNDICES APÊNDICE I - Questionário aplicado para conhecer situação atual da infecção latente da Tuberculose em Goiás. Questionário aplicado aos Supervisores de Vigilância em Saúde de cada Região Saúde do estado de Goiás. Coordenadores da pesquisa: Mestrando Daniel Batista Gomes e orientadora professora Drª Marilia Dalva Turchi. Informações importantes sobre questionário: 1.1 Objetivo: Obter informações suficientes para diagnosticar a situação atual da Infecção Latente por Tuberculose nos municípios do Estado de Goiás. 1.2 Amostra: Serão entrevistados 18 supervisores regionais de vigilância em saúde, representando as 18 regiões de saúde de Goiás, em que os municípios do estado, encontram-se jurisdicionados, totalizando 246 municípios.

135 Caracterização do questionário: Formado por 14 perguntas fechadas, objetivas, interdependentes de caráter quantitativo. Dados do entrevistado: Data: / /. Nome:.. Cargo:. Categoria Profissional:. Região de Saúde:. Tempo que atua nesta função: ( ) dias ( ) meses ( ) anos.

136 136 Perguntas 1) Quais municípios desta região de saúde possuem o programa de controle da tuberculose implantado? Marque apenas uma situação com (X) para cada municpio. Municípios Implantado Em implantação Não implantado 2) Quais municípios receberam treinamento em tuberculose e quantos profissionais foram capacitados em cada município nos últimos 3 anos? Marque apenas uma opção com (X) na situação de cada município. Municípios Recebeu Treinamento Se sim, quantos profissionais foram capacitados? ( )SIM há 6 meses ( )SIM há 1 ano ( ) SIM há 2 anos ou mais ( ) NÃO ( ) NÃO SABE PROFISSIONAIS OU ( )NÃO SABE

137 137 3) Os profissionais da região de saúde já receberam treinamento sobre infecção latente por tuberculose nos últimos 3 anos? Se sim, quando e quantos profissionais foram capacitados? Marque apenas uma opção com (X) na situação de cada região. Região de Saúde foi capacitada? ( )SIM há 6 meses ( )SIM há 1 ano ( ) SIM há 2 anos ou mais ( ) NÃO ( ) NÃO SABE Se sim, quando e quantos profissionais? Quando Quantos profissionais Mês/ Ano: /. ou ( ) NÃO SABE PROFISSIONAIS OU ( ) NÃO SABE 4) Quais municípios e quantos profissionais foram capacitados para o tratamento da infecção latente por tuberculose, e quais municípios realizaram algum tratamento, e dentre estes quais preencheram a ficha de notificação de ILTB nos últimos 3 anos? Marque apenas uma opção com (X) na situação de cada município. Municípios Recebeu Treinamento Se sim, quantos profissionais foram capacitados? Se sim, realizou algum tratamento? Se sim, realizou preenchimento da ficha de notificação? ( )SIM há 6 meses ( )SIM há 1 ano ( ) SIM há 2 anos ou mais ( ) NÃO ( ) NÃO SABE PROFISSIONAIS OU ( )NÃO SABE ( )SIM ( )NÃO ( ) NÃO SABE ( )SIM ( )NÃO ( ) NÃO SABE

138 138 5) A assistência farmacêutica estadual disponibiliza o medicamento izoniazida para os municípios, na quantidade adequada nos últimos 3 anos? Marque apenas uma opção com (X) de acordo com situação da região de saúde. Sim, Sempre ( ) Sim, as vezes ( ) Nunca ( ) 6) A região de saúde dispõe de uma ferramenta de controle para distribuição da izoniazida exclusiva para os pacientes indicados a infecção latente da tuberculose? Marque apenas uma opção com (X) de acordo com situação da região de saúde. ( )SIM há 6 meses ( )SIM há 1 ano ( ) SIM há 2 anos ou mais ( ) NÃO ( ) NÃO SABE

139 139 7) Os municípios possuem ferramenta de controle dos casos HIV positivos que foram indicados para tratamento da infecção latente por tuberculose? Marque apenas uma opção com (X) na situação de cada município. Municípios Possuem ferramenta de controle de casos HIV para ILTB? ( )SIM há 6 meses ( )SIM há 1 ano ( ) SIM há 2 anos ou mais ( ) NÃO ( ) NÃO SABE 8) Os município dispõem de um mecanismo de controle dos contatos de pacientes de tuberculose, avaliando se os mesmos foram indicados para tratamento da infecção latente da tuberculose? Marque apenas uma opção com (X) na situação de cada município. Municípios Possuem ferramenta de controle de casos HIV para ILTB? ( )SIM há 6 meses ( )SIM há 1 ano ( ) SIM há 2 anos ou mais ( ) NÃO ( ) NÃO SABE

140 140 9) Houve treinamento de PPD (Prova Tuberculínica) nas regiões de saúde nos últimos 3 anos? Marque apenas uma opção com (X) de acordo com situação da região de saúde. ( )SIM há 6 meses ( )SIM há 1 ano ( ) SIM há 2 anos ou mais ( ) NÃO ( ) NÃO SABE 10) A região de saúde que recebeu treinamento de PPD (Prova Tuberculínica)? Caso tenha recebido treinamento, descentralizou para os municípios nos últimos 3 anos? Quais municípios? Marque apenas uma opção com (X) de acordo com situação da região de saúde. Região de Saúde foi capacitada? Se Sim, descentralizou para algum município? Se Sim, Quais municípios ( )SIM há 6 meses ( )SIM há 1 ano ( ) SIM há 2 anos ou mais ( ) NÃO ( ) NÃO SABE ( )SIM há 6 meses ( )SIM há 1 ano ( ) SIM há 2 anos ou mais ( ) NÃO ( ) NÃO SABE

141 141 11) A quantidade de teste PPD demandada pelos municípios é atendida pela Secretaria de Estado da Saúde de Goiás nos últimos 3 anos? Marque apenas uma opção com (X) de acordo com situação da região de saúde. ( )SIM há 6 meses ( )SIM há 1 ano ( ) SIM há 2 anos ou mais ( ) NÃO ( ) NÃO SABE 12) Quais municípios possuem médicos capacitados em ILTB, e quais níveis de atenção á saúde este serviço está sendo prestado nos municípios que estão realizando este tratamento? Marque apenas uma opção com (X) na situação de cada município. Municípios Possui médico(s) capacitados em ILTB? Se sim, qual nível de atenção? ( )SIM há 6 meses ( )SIM há 1 ano ( ) SIM há 2 anos ou mais ( ) NÃO ( ) NÃO SABE ( ) Apenas Atenção Básica (ESF) ( ) Apenas na Atenção Secundária (CAIS/CIAMS/Policlínica) ( ) Apenas na Atenção Terciária (Hospital) ( ) Mais de um nível de Atenção:.

142 142 13) Quais municípios possuem programa ou estratégia de incentivo ao tratamento da tuberculose e/ou infecção latente da tuberculose. Marque apenas uma opção com (X) na situação de cada município. Municípios Possui incentivo ao tratamento? Se possui, que tipo de incentivo é oferecido ao paciente? ( )SIM há 6 meses ( )SIM há 1 ano ( ) SIM há 2 anos ou mais ( ) NÃO ( ) NÃO SABE 14) Quais municípios possuem médicos multiplicadores para treinamento da infecção latente da tuberculose. Marque apenas uma opção com (X) na situação de cada município. Municípios Possui médico multiplicador? Se possui, há quanto tempo? 1 - SIM há 6 meses 2 - SIM há 1 ano 3- SIM há 2 anos ou mais 4 NÃO 5 NÃO SABE ( )SIM há 6 meses ( )SIM há 1 ano ( ) SIM há 2 anos ou mais ( ) NÃO ( ) NÃO SABE ( )

143 APÊNDICE II - Questionário para inserir as informações sobre situação atual da infecção latente da Tuberculose em Goiás 143

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169 169 APÊNDICE III Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TCLE Você está sendo convidado(a) a participar como voluntário(a), da pesquisa intitulada Infecção latente por tuberculose: diagnóstico, tratamento e monitoramento, na rede pública de Saúde em Goiás. Meu nome é Daniel Batista Gomes, sou o pesquisador responsável e minha área de atuação é Vigilância em Saúde na área epidemiológica. Após receber os esclarecimentos e as informações a seguir, se você aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está impresso em duas vias, sendo que uma delas é sua e a outra pertence ao pesquisador responsável. Esclareço que em caso de recusa na participação você não será penalizado de forma alguma. Mas se aceitar participar, as dúvidas sobre a pesquisa (Infecção latente por tuberculose: diagnóstico, tratamento e monitoramento, na rede pública de Saúde em Goiás), poderão ser esclarecidas pelos pesquisadores responsáveis, via (danielbg.adm@hotmail.com) e, inclusive, sob forma de ligação a cobrar, através do seguinte contato telefônico: (62) Ao persistirem as dúvidas sobre os seus direitos como participante desta pesquisa, você também poderá fazer contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás, pelo telefone (62) Informações Importantes sobre a Pesquisa: 1.1 Título da pesquisa: Infecção latente por tuberculose: diagnóstico, tratamento e monitoramento, na rede pública de Saúde em Goiás. Justificativa: Os dados epidemiológicos da tuberculose representam um desafio para os gestores em saúde pública do estado de Goiás, pois apresenta uma situação preocupante que precisa ser priorizada e fortalecida, intensificada pelo enfraquecimento do monitoramento do processo de infecção latente por tuberculose. Diante deste cenário, surgi a necessidade de criação de uma estratégia de gestão voltado para controle do programa da quimioprofilaxia da tuberculose, envolvendo as etapas de coleta, processamento, acompanhamento, consolidação e análise das informações visando a padronização deste processo de trabalho de forma sistemática para gestão destas informações inerentes a doença tuberculose. Almeja-se, após

170 170 avaliação do sistema de vigilância da Infecção Latente por Tuberculose no estado de Goiás, no período de 2010 a 2015, sugerir medidas interventivas de prevenção e controle da tuberculose nesta região, visando reduzir o índice de casos novos, e consequentemente a transmissibilidade da doença, priorizando os grupos de maiores riscos segundo análise preliminar das informações coletadas sobre incidência da tuberculose em Goiás. Objetivos: Geral: Avaliar a situação atual da infecção latente por tuberculose considerando as recomendações do Ministério da Saúde e propor uma nova estratégia de gestão visando fortalecer o processo da quimioprofilaxia desta doença em Goiás. Específicos: Descrever as características clínicas e epidemiológicas da tuberculose no estado de Goiás no período de 2010 a 2015; Apresentar a situação atual do processo de infecção latente da Tuberculose em Goiás; Realizar análise dos atributos qualitativos e quantitativos do processo de implantação do novo instrumento de gestão das informações sobre infecção latente da tuberculose e descrever e propor uma nova estratégia de gestão do processo de infecção latente da tuberculose, visando o fortalecimento da prevenção da tuberculose em Goiás. 1.2 Procedimentos utilizados da pesquisa ou descrição detalhada dos métodos: Esta pesquisa será realizada por meio da aplicação do questionário aos responsáveis pela vigilância em saúde de todas as regiões de saúde do estado de Goiás. Estas informações prestadas por estes profissionais, contribuirão para a definição da situação da infecção latente por tuberculose em Goiás de forma significativa, favorecendo a compreensão e aperfeiçoamento do controle da tuberculose neste estado, não ocasionando nenhum risco físico ou psicossocial ao entrevistado. 1.3 O pesquisador responsável, aplicará o questionário a estes profissionais em seu local de trabalho, e as eventuais dúvidas em relação á pesquisa serão sanadas pelo próprio pesquisador de forma imediata. 1.4 Nesta pesquisa, não ocorrerá existência de nenhum tipo de pagamento ou gratificação financeira pela participação na mesma; 1.5 Não acarretará ressarcimento ás despesas decorrentes da cooperação com a pesquisa, pois a mesma será realizada no local de trabalho dos entrevistados, sendo o pesquisador responsável pelas demais despesas inerentes a pesquisa. 1.6 O pesquisador responsável garante o total sigilo ao entrevistado, assegurando a privacidade dos sujeitos quanto há dados confidenciais envolvidos na pesquisa.

171 O profissional convidado á pesquisa possui a garantia expressa de liberdade de recusar a participar ou retirar o seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu cuidado ou à continuidade de seu tratamento; 1.8 O participante da pesquisa possui o direito de pleitear indenização (reparação a danos imediatos ou futuros) decorrentes de sua participação na pesquisa, devidamente justificado conforme legislação vigente; 1.9 A pesquisa envolve o armazenamento em banco de dados, portanto para utilização de informações em pesquisas futuras, devem ser apresentados: a) justificativa quanto à necessidade e oportunidade para usos futuros e deve ser feita por meio dos dados submetidos á aprovação do CEP da instituição e, quando for o caso, da CONEP Os resultados da pesquisa serão publicados na site da Superintedência de Vigilância em Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás no seguinte endereço eletrônico: ( 1.2 Consentimento da Participação da Pessoa como Sujeito da Pesquisa: Eu,..., inscrito(a) sob o RG: CPF: /n.º de matrícula, abaixo assinado, concordo em participar do estudo intitulado Infecção latente por tuberculose: diagnóstico, tratamento e monitoramento, na rede pública de Saúde em Goiás. Informo ter mais de 18 anos de idade, e destaco que minha participação nesta pesquisa é de caráter voluntário. Fui, ainda, devidamente informado(a) e esclarecido(a), pelo pesquisador(a) responsável Daniel Batista Gomes, sobre a pesquisa, os procedimentos e métodos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação no estudo. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade. Declaro, portanto, que concordo com a minha participação no projeto de pesquisa acima descrito. Goiânia,... de... de... Assinatura por extenso do(a) participante Assinatura por extenso do(a) pesquisador(a) responsável

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