FATORES ASSOCIADOS AO ABANDONO DO TRATAMENTO DE TUBERCULOSE: REVISÃO INTEGRATIVA RESUMO

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1 FATORES ASSOCIADOS AO ABANDONO DO TRATAMENTO DE TUBERCULOSE: REVISÃO INTEGRATIVA EMILIO RODRIGUES GARCIA RESUMO Este estudo é uma revisão bibliográfica que objetivou analisar conceitos e fatores associados ao abandono da tuberculose. Os dados foram coletados do portal da SCIELO, livros e revistas, utilizando os descritores: abandono do tratamento de tuberculose, descontinuidade do tratamento de tuberculose, e adesão ao tratamento de tuberculose. A busca resultou em 28 artigos, que analisados os critérios de ano de publicação e conteúdo, resultou em seis artigos selecionados. Na análise de dados foram formadas categorias conceituando fatores associados ao abandonou do tratamento, considerando abandono a interrupção do uso da medicação por 30 dias consecutivos ou mais. Os fatores associados ao abandono do tratamento de tuberculose de maior relevância no estudo foram: reações adversas, longo tempo de tratamento, grande quantidade de medicações, atendimento dos profissionais de saúde, falta de recursos, falta de informação, agravos associados, influência familiar, etilismo, uso de drogas ilícitas, coinfecção TB/HIV e preconceito. DESCRITORES: Abandono do tratamento de tuberculose, Descontinuidade do tratamento de tuberculose, e Adesão ao tratamento de tuberculose. ABSTRACT This study is a literature review that aimed to analyze concepts and associated with no nadherence tuberculosis factors. Data were collected from the portal SCIELO, books and magazines, using the keywords: abandonment of tuberculosis treatment, discontinuation of the treatment of tuberculosis, and adherence to tuberculosis treatment. The search yielded 28 articles that examined the criteria for year of publication and content, resulted in six selected articles. In data analysis categories were formed conceptualizing associated with abandoned treatment factors considering abandoning discontinuation of medication for 30 consecutive days or more. Factors associated with noncompliance with treatment of major importance in the study were: adverse reactions, long treatment, lots of medications, care of health professionals, lack of resources, lack of information, comorbidities, family influence, alcoholism, use of illicit drugs, TB / HIV and prejudice. KEYWORDS: Abandonment of tuberculosis treatment, Discontinuation of the treatment of tuberculosis, and Adherence to tuberculosis treatment.

2 INTRODUÇÃO A tuberculose é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis cuja transmissão se faz por via aérea, de um indivíduo doente a um sadio. A infecção resultante, localizada no pulmão, pode permanecer latente ou evoluir para o estado de doença e, inclusive, posteriormente disseminar para outras partes do corpo como meninges, rins, ossos e linfonodos. O diagnóstico é feito através da Baciloscopia de escarro quando o paciente é sintomático respiratório, apresenta tosse, febre, sudorese noturna, emagrecimento, e outros sintomas sugestivos, independente do tempo da tosse (autor e ano). O diagnóstico é feito através da Baciloscopia de escarro quando o paciente é sintomático respiratório, apresenta tosse, febre, sudorese noturna, emagrecimento, e outros sintomas sugestivos, independente do tempo da tosse. A baciloscopia de escarro independentemente do resultado da primeira, na manhã do dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Nos casos em que há indícios clínicos e radiológicos de suspeita de TB e as duas amostras de diagnóstico apresentem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais. Se houver suspeita de TB Extrapulmonar o diagnóstico é feito através de RX, Prova Tuberculínica, avaliação clinica, e biopsia da área suspeita (autor e ano). No atua cenário da luta contra a tuberculose, um dos aspectos mais desafiadores é o abandono do tratamento, pois repercute no aumento dos índices de mortalidade, incidência e multidrogarresistência. Considera-se caso de abandono, a pessoa [...] que após iniciado o tratamento para a tuberculose, deixou de comparecer à unidade de saúde por mais de 30 (trinta) dias consecutivos, após a data aprazada de seu retorno. Apesar de existirem drogas eficazes, a realidade quanto ao êxito do tratamento aponta fatores complexos que intervêm nos resultados. Os fatores relacionados ao abandono são múltiplos. De modo geral, as causas do abandono estão associadas ao doente, à modalidade do tratamento empregado e à operacionalização do serviço de saúde (autor e ano). No Brasil, a estratégia DOTS foi implantada nos serviços de saúde. Entretanto, devido a problemas inerentes ao atual sistema publico de saúde. Como a escassez de recursos humanos e financeiros, há uma dificuldade operacional em empregar esse modelo para a maioria dos pacientes que fazem tratamento de tuberculose (autor e ano). Nesse trabalho serão revisadas as causas frequentes de abandono do tratamento de tuberculose e discutidas as estratégias para a reintegração dos pacientes ao tratamento e sua posterior conclusão.

3 tuberculose. Cujo objetivo: Mapear as principais causas de abandono do tratamento da Já os objetivos secundários: Classificar e analisar as principais causas de abandono do tratamento da tuberculose; Identificar estratégias para a retomada do tratamento de tuberculose. 1 TUBERCULOSE A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa com evolução crônica causada pelo Mycobaterium tuberculosis comumente conhecido como bacilo de Koch (BK) na qual os pulmões são alvo primário, mas qualquer órgão pode ser infectado tais como rins, ossos e meninges (BRASIL, 2002; GENTA & CONNOR, 2002). O Brasil está entre os 22 países priorizados pela OMS, que albergam 80% da carga mundial de Tuberculose. No ano de 2009, foram notificados 72 mil casos novos de Tuberculose no Brasil, o que representa um coeficiente de incidência de 38/ habitantes (BRASIL, 2011). 1.1 tuberculose no Brasil O Brasil está entre os 22 países priorizados pela OMS, que albergam 80% da carga mundial de Tuberculose. No ano de 2009, foram notificados 72 mil casos novos de Tuberculose no Brasil, o que representa um coeficiente de incidência de 38/ habitantes. O Brasil ocupa atualmente a 19ª posição em relação ao número de casos, e a 104ª em relação ao coeficiente de incidência (BRASIL, 2011). A concentração de casos de Tuberculose está em 315 dos municípios do País, o que corresponde a 70% do total de casos. A detecção do maior número absoluto de casos ocorre no estado de São Paulo, sendo que o estado do Rio de Janeiro apresenta o maior coeficiente de incidência (autor e ano). No Brasil, a incidência apresenta declínio em torno de 1,5% ao ano, desde 1990 (51,7/ hab.). A meta do Ministério da Saúde para 2015 é alcançar uma incidência de 25,9/ , e caso seja mantida a taxa de queda atual, a incidência será de 33,5/ habitantes. O indicador de incidência responde de forma mais lenta às medidas de controle da Tuberculose para a OMS, inclusive nos países com níveis de controle elevado, onde a

4 incidência não diminui mais do que 5 a 10% ao ano. Os estados com maior incidência no ano de 2010 foram Rio de Janeiro, Amazonas, Pará, Pernambuco e Rio Grande do Sul; entre as capitais estão Porto Alegre, Recife, Belém, Rio de Janeiro e Manaus (autor e ano). A tuberculose é uma das doenças mais antigas do mundo. Dois bilhões de pessoas estão infectadas pela bactéria, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). No Brasil, estima-se que para cada cem mil habitantes há 36 casos de pessoas com tuberculose e é a quarta causa de óbito por doenças infecciosas e a primeira entre os portadores do HIV. Em 2011, o Conselho Nacional de Saúde (CNS) aprovou em Plenário a Resolução nº 444 estabelecendo entre outras ações, implantar o teste rápido para a tuberculose, ampliar o tratamento diretamente observado com qualidade e expandir a política de pesquisa sobre tuberculose no país. O tratamento é 100% eficaz e oferecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS) por meio de antibióticos. O tratamento dura seis meses e já no segundo mês o paciente apresenta melhora. É importante ressaltar que o tratamento não pode ser interrompido, caso recorrente já que os sintomas diminuem consideravelmente nos primeiros meses do tratamento (autor e ano). Dados sobre a tuberculose no Brasil: 4,6 mil mortes em mil novos casos notificados em º país em número de casos entre os 22 países que concentram 80% da carga de tuberculose no mundo. Porém, apenas em 2013, foram registrados casos novos da doença. 4ª causa de mortes por doenças infecciosas. 1ª causa de mortes dentre as doenças infecciosas em pessoas vivendo com AIDS (BRASIL, 2013). 1.2 sintomas Os sintomas mais comuns da tuberculose pulmonar são: tosse persistente produtiva (muco e sanguinolenta) ou não, cansaço, febre, sudorese noturna, emagrecimento e dor torácica. No exame físico é possível encontrar linfoadenopatias, que pode estar relacionado com a tuberculose extrapulmonar, frequente em soropositivos para o HIV. Pessoas que apresentam os sintomas juntos ou isolados devem procurar o Posto de Saúde

5 mais próximo de sua residência, o tratamento é gratuito e deve ser iniciado o mais rápido possível. (BRASIL, 2011) 1.3 diagnóstico A pesquisa bacteriológica é o método prioritário para o diagnóstico e o controle do tratamento da tuberculose, uma vez que permite a identificação da fonte de transmissão da infecção (o bacilífero). Considerando esses aspectos, cabe ressaltar que a descoberta precoce do caso, o diagnóstico correto e o tratamento completo dos doentes com baciloscopia positiva são tidos como uma das principais medidas de controle da tuberculose na comunidade. Apesar de a forma pulmonar bacilífera ser a mais importante, do ponto de vista epidemiológico, outras formas de tuberculose também podem ser observadas, como a disseminada miliar ou as extrapulmonares: pleural, ganglionar, osteoarticular, geniturinária, meningoencefálica, entre outras. (BRASIL, 2011) 1.4 formas de transmissão A Tuberculose (TB) é transmitida de uma pessoa contaminada a uma pessoa suscetível nas partículas transportadas por via aérea, chamadas núcleos da gota. Estes núcleos infecciosos da gota são gotas de água minúsculas com as bactérias que são liberadas quando as pessoas que têm a forma pulmonar ou a tosse laríngea da tuberculose, espirram, gritam etc. Estes núcleos minúsculos da gota permanecem suspendidos no ar por até diversas horas. As bactérias da Tuberculose (tuberculose de Mycobacterium), contudo são transmitidas através do ar, não pelo contato de superfície. Os fatores que determinam o risco de transmissão das bactérias da tuberculose incluem: Se a pessoa contactante é suscetível à infecção da tuberculose. Se a pessoa que transmite a infecção está no infeccioso encene da doença. Se o ambiente é apropriado para a transmissão, sendo o ambiente apropriado a presença de mais núcleos da gota, exposição à infecção em um espaço pequeno, fechado e abarrotado com ventilação deficiente, a manipulação imprópria positiva da pressão de ar e do espécime do laboratório que contêm as bactérias.

6 O comprimento de exposição da pessoa suscetível à pessoa que transmite a infecção. Quanto mais longa a duração de exposição, proximidade ou estagnação à pessoa contaminada, e frequência da exposição, maior o risco de obter a infecção (NEWS MEDICAL, 2014). 1.5 tratamento O tratamento dos baciliferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, uma vez que permite interromper a cadeia de transmissão. Em 1979, o Brasil preconizou um sistema de tratamento para a TB composto pelo esquema I (2RHZ/4RH) para os casos novos, esquema I Reforçado (2rhze/4rhe) para retratamento, esquema II (2rhz/7rh) para a forma meningoencefálica, e esquema III (3SZEEt/9EEt) para falência. Em 2009, o programa nacional de controle da tuberculose, com o seu comitê técnico assessor, reviu o sistema a de tratamento da TB no Brasil. Com base nos resultados preliminares do 2º inquérito nacional de resistência aos medicamentos anti TB, que mostrou aumento da resistência primaria a isoniazida, deve-se introduzir o etambutol como quarto fármaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do esquema básico. A apresentação farmacológica desse esquema passa a ser em comprimidos de doses fixas combinadas dos quarto medicamento (RHZE), nas seguintes dosagens: R 150mg, H 75mg. Z 400mg, e E 275 mg (autor e ano). Quadro 1. Esquema Básico (EB) -2RHZE/4RH Faixa de Fármacos Unidade/dose Meses Peso 2RHZE (Fase intensiva) 4RH Fase de Manutenção Fonte: BRASIL, 2013 RHZE 150/75/400/275mg comprimido em doses fixas combinadas RH 150/75mg comprimido 20 a 35 kg 36 a 50 kg >50 kg 20 a 35 kg 36 a 50 kg >50 kg 02 comprimidos 03 comprimidos 04 comprimidos 02 comprimidos 03 comprimidos 04 comprimidos 2 4

7 Regime Quadro 2. Esquema para Meningoencefalite (EM) 2RHZE/7RH Faixa de Fármacos Unidade/dose Meses Peso 2RHZE (Fase intensiva) RHZE 150/75/400/275mg comprimido em doses fixas combinadas 20 a 35 kg 36 a 50 kg >50 kg 7RH RH 20 a 35 kg Fase de Manutenção Fonte: BRASIL, /75mg comprimido 36 a 50 kg >50 kg 02 comprimidos 03 comprimidos 04 comprimidos 02 comprimidos 03 comprimidos 04 comprimidos 2 7 Quadro 3. Esquema Básico para tratamento de tuberculose em crianças menores de 10 anos Até 20kg >21Kg a 35Kg >36kg a 45kg Regime Fármacos Mg/kg/dia Mg/dia Mg/dia 2RHZ R Fase de ataque H Z RH R Fase de Manutenção H Fonte: BRASIL, Quimoprofilaxia O Ministério de Saúde define a quimioprofilaxia como administração de drogas capazes de prevenir a infecção ou de impedir que o individuo infectado adoeça. A quimioprofilaxia da tuberculose (TB) consiste na administração de isoniazida (INH) para

8 evitar o desenvolvimento da doença nos indivíduos infectados quimioprofilaxia secundária (PINEDA et al, 2004). A única indicação da quimioprofilaxia primária incide sobre recém nascido de mãe bacilífero. Neste caso deve-se utilizar a INH por 3 meses em seguida realizar a prova tuberculínica (PPD), caso o resultado da PPD seja não reator (0-4mm) deve se suspender a INH e vacinar com BCG intradérmica. Se o PPD for reator fraco (5-9 mm) ou reator forte (>10 mm) deve-se utilizar a INH por mais 3 meses para completar a quimioprofilaxia. Enquanto que a quimioprofilaxia secundária é indicada para indivíduos já infectados, ou seja, com prova tuberculínica reator forte. Segundo (Brasil, 2002) a utilização da isoniazida (INH) para prevenir a tuberculose foi estabelecida após estudos controlados com mais de indivíduos. Estes estudos demonstraram que a utilização de INH em indivíduos infectados pelo M. tuberculosis (comprovado pelo teste tuberculínico) reduzia a doença em mais de 90% entre adultos e em 95% em crianças, quando utilizado por 6 meses. A INH é a droga de eleição para a quimioprofilaxia, porque após três horas da sua administração, a concentração inibitória mínima no sangue, para os bacilos tuberculosos é de 50 a 90 vezes maiores que necessárias para matá-los Bacilo de calmette e guérin A vacina BCG é prioritariamente indicada para crianças de 0 a 4 anos, com obrigatoriedade para menores de 1 ano, como dispõe a Portaria nº 452, de 6 de dezembro de 1976, do Ministério da Saúde (BRASIL,2008d), e a Portaria nº 3.030, de outubro de 2010, que instituiu em todo o território nacional os calendários de vacinação do Ministério da saúde (BRASIL, 2010). Trata-se de uma vacina atenuada e cada dose administrada contem cerca de 200 mil ou ate mais de um milhão de bacilos. A administração da vacina é intradérmica, no braço direito, na altura da inserção do músculo deltóide. Essa localização permite a fácil verificação da existência de cicatriz para efeito de avaliação do programa e limita as reações ganglionares na região axilar. A vacina BCG pode ser simultaneamente administrada com outras vacinas, ate mesmo com as de vírus vivos (BRASIL, 2008d). Essa vacina, quando administrada, não protege os indivíduos já infectados pelo Mycobacterium tuberculosis e nem evita o adoecimento seja por infecção endógena ou exógena, mas oferece proteção a não infectados contra as formas mais graves, como a

9 meningoencefalite tuberculosa e a tuberculose miliar na população menor de 5 anos (OMS, 1980; DALCOMO; MAACEDO, MENEZES, 1993). Nas áreas com elevada prevalência de infecção por micobactérias não tuberculosas, a proteção do BCG é reduzida, razão pela qual nessa regiões o seu rendimento é baixo em termos de saúde publica. Não esta recomendada segunda dose da vacina BCG no Brasil (autor,2010d) Reações adversas As reações adversas podem ser divididas em dois grandes grupos: reações adversas maiores, que normalmente causam a suspensão do tratamento e reações adversas menores, em que normalmente não é necessária a suspensão do medicamento antitb (autor e ano). A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reação adversa relevante. Nesses casos, não há a necessidade de interrupção ou substituição do esquema básico. Reações maiores que determinaram alteração definitiva no esquema terapêutico variam de 3% a 8%. Os fatores de risco mais referidos para o desenvolvimento de tais efeitos são: idade (a partir da quarta década), dependência etílica, desnutrição (perda de mais de 15% do peso corporal), história de doença hepática previa, e coinfecção pelo HIV, em fase avançada de imunossupressão (autor e ano).

10 Quadro 4: Reações adversas maiores Efeito adverso "maior" Medicamento Conduta Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave Todos Suspender o tratamento; reintroduzir os medicamentos um a um após a resolução do problema; substituir o esquema nos casos graves ou reincidentes. Psicose, crise convulsiva, H encefalopatia tóxica ou H Substituir por estreptomicina coma Neurite ótica E, H Substituir por estreptomicina Hepatotoxidade (vômitos, alteração da função hepática > 5x o normal, hepatite) Trombocitopenia, leucopenia, eossionofilia, anemia hemolítica, agranulositose, vasculite Nefrite intersticial Rabdomióse com mioglobinúria e insulficiência renal Fonte: BRASIL, 2011 Z, H, R R, H R Z Suspender o tratamento até a resolução da alteração hepática; reintroduzir os medicamentos um a um; avaliar a função hepática após a introdução de cada medicamento; avaliar possível substituição do medicamento ou mudança do esquema Suspender o tratamento e substituir pelo esquema de multirresistência Suspender o tratamento e substituir pela estreptomicina Suspender o tratamento e retirar a pirazinamida do esquema

11 Quadro 5: Reações adversas menores Efeito adverso "menor" Medicamento Conduta Intolerância digestiva (náusea e vômito) e epigastralgia R, H, Z, E Reformular os horários de administração da medicação. Considerar o uso de sintomáticos. Avaliar a função hepática. Artralgia ou artrite Z, H Medicar ácido acetilsalicílico e avaliar a evolução. Neuropatia periférica H, E Medicar com piridocina (vitamina B6) e avaliar a evolução. Cefaléia e mudança de comportamento (euforia, insônia, ansiedade e sonolência) H Orientar Suor e urina de cor avermelhada R Orientar Prurido cutâneo ou Medicar com antiestamínico e avaliar a H, R exantema leve evolução Hiperuricemia (com ou sem sintomas) Z, E Orientar (dieta hipopurínica) Febre R, H Orientar Fonte: BRASIL, Tratamento diretamente observado (tdo) O TDO da tuberculose consiste na tomada diária (de segunda a sexta-feira) da medicação sob supervisão do profissional de saúde, possibilitando interação, corresponsabilidade e aprendizado de todos os atores (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem e agente comunitário de saúde). Nos casos em que não houver supervisão por profissionais de saúde, não será considerado TDO para fins operacionais (inclusive para fins de notificação no SINAN). No entanto, se para o doente a opção de três vezes por semana for necessária, deve ser exaustivamente explicado sobre a necessidade da tomada diária da medicação, incluindo os dias em que o tratamento não será observado. Para fins operacionais, ao final do tratamento, para decisão de que o tratamento foi supervisionado, convenciona-se que, no mínino, 24 tomadas das medicações tenham sido diretamente observadas na fase de ataque e 48 doses na fase de manutenção.

12 Objetivos do tratamento diretamente observado: Melhorar a atenção ao doente por meio do acolhimento humanizado. Possibilitar a adesão, garantindo a cura. Reduzir a taxa de abandono. Interromper a cadeia de transmissão da doença. Diminuir o surgimento de bacilos multirresistentes. Reduzir a mortalidade. Reduzir o sofrimento humano, uma vez que se trata de doença consuptiva, transmissível e de alto custo social. Realizar uma educação em saúde mais efetiva, de forma individualizada voltada para orientar e coresponsabilizar o indivíduo, a família e a comunidade nas ações de saúde. A organização dos serviços de tuberculose deverá assegurar que: O doente receba o tratamento diretamente observado da tuberculose na unidade de saúde mais próxima de sua residência. Seja administrada a medicação no domicílio, unidade de saúde ou trabalho, auxiliada pelo profissional de saúde (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem, agente comunitário de saúde). A pessoa que participa da administração dos medicamentos deverá ser identificada e aceita pelo paciente. Dois profissionais da unidade de saúde se responsabilizem concomitantemente pelo TDO do doente, em virtude de licenças, férias e doença. Seja disponibilizado o tratamento para cada doente que ingresse no programa de tuberculose. Seja viabilizado fluxo para a realização dos exames de escarro e a entrega dos resultados. Seja garantida a internação do paciente (± 10,0% dos casos novos), quando necessário. Seja garantida a referência e contrarreferência. (MS, 2011).

13 2 METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa de caráter bibliográfico, ou seja, levantamento de bibliografias já publicadas em forma de livros, revistas, jornais, monografias, teses, publicações avulsas e material cartográfico. Sua finalidade é de colocar o pesquisador em contato direto com tudo aquilo que foi escrito sobre determinado assunto (MARCONI & LAKATOS, 2001, p.43). Em seguida foi realizada a seleção dos artigos a serem utilizados na pesquisa. Foram encontrados 28 artigos publicados, destes foram utilizados 6 artigos com critério de inclusão bibliográfica de ano de publicação. As bases de dados informatizadas consultadas foram: Scientific Electronic Library Online (SCIELO) onde foram selecionadas publicações em português, além disso, foram consultados livros e sites governamentais. Durante a consulta foram utilizados os seguintes descritores: Tuberculose, fatores de abandono, e causas do abandono do tratamento. Iniciou-se o processo de localização do material junto com uma leitura exploratória a fim de analisar os resumos para reconhecimento de interesses. Foram incluídos os trabalhos com causas relevantes de abandono de acordo com o ano de publicação e a região do país envolvida na pesquisa e número de pesquisados significativos. As pesquisas que envolveram poucos fatores ou poucos pesquisados não foram selecionadas. 3 ABANDONO DO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Interrupção do tratamento por período 30 dias após a data prevista para seu retorno (se em autoadministrado) ou 30 dias após a última ingestão de dose supervisionada. (BRASIL, 2014) A tuberculose continua sendo uma importante causa de morbimortalidade em todo o mundo, apesar do tratamento, as implicações sociais e epidemiológicas do descontrole dessa enfermidade são de grande relevância para a sociedade e saúde pública e a não adesão ao tratamento, com variações peculiares de cada região, porém com valores inaceitáveis em muitos locais do Brasil constitui importante causa de insucesso terapêutico e desenvolvimento de cepas resistentes (RIBEIRO, et al, 2000).

14 3.1 Tuberculose multirresistente Resistência natural é aquela que surge no processo de multiplicação do bacilo naturalmente. Resistencia primária é aquela que se verifica em pacientes nunca tratados para TB, contaminados por bacilos previamentes resistentes. Resistencia adquirida ou secundária é a que se verifica em pacientes com tuberculose inicianmente sensível, que se torna resistente após a exposição aos medicamentos. As principais causas do surgimento da resistência adquirida são: esquemas inadequados; uso irregular do esquema terapêutico por má adesão ou falta temporártia de medicamentos. De acordo com o padrão de resistência do baciulo da tuberculose identificado pelo teste de sensibilidade, classificamos as resistências em: Monoressistência: resistência a um fármaco antituberculose. Polirresistência: resistência a dois fármacos anttuberculose, exceto à associação rifampicina e izoniazida. Multirresistência: resistência, pelo menos, à rifampicina e à isoniazida Resistência extensiva: resistência à rifampicina e à isoniazida acrescida à resistência a uma fluoroquinolona e um injetável de segunda linha (amicacina, canamicina ou capreomicina) extensively grug resistant, do inglês XDR (BRASIL, 2011). Vários autores sugerem que para o tratamento efetivo da TBMR é necessária a associação de pelo menos quatro medicamentos com sensibilidade comprovada in vitro. Desses, dois não devem ter sido utilizados no passado e um deve ser injetável, como aminoglicosídeos ou polipeptídeo, acrescidos de uma quinolona oral, por período não inferior a 24 meses, ou pelo menos 18 meses após a negativação em cultura. (DALCOLMO et al, 2007)

15 4 FATORES ASSOCIADOS AO ABANDONO DO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Existem vários fatores associados ao abandono do tratamento de tuberculose. A análise dos artigos permitiu a seleção de sete aspectos de maior relevância mostrados no quadro 5. Quadro 6. Lista de artigos utilizados na revisão bibliográfica TÍTULO ANO TIPO AUTORES Tratamento da tuberculose em unidades de saúde da família: histórias de abandono. Retorno frequentes como nova estratégia para adesão ao tratamento de tuberculose Estudo de casos sobre abandono do tratamento da tuberculose: avaliação do atendimento, percepção e conhecimento sobre a doença na perspectiva dos clientes Tuberculose: porque os pacientes abandonam o tratamento? Fatores preditores para o abandono do tratamento de tuberculose pulmonar preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil na cidade de Porto Alegre (RS) Abandono ou descontinuidade do tratamento da tuberculose em Rio Branco, Acre Fonte: Pesquisadores 2007 Qualitativa Sá LD, Souza KMJ, Nunes MG, Palha PF, Nogueira JA, Villa TCS Descritivo uni/multivariado 2001 Estudo epidemiológico, descritivo, quantitativo Descritivo Explicativo 2004 a Estudo de caso controle Bergel FS, Gouveia N. Lima MB, Mello DA, Morais APP, Silva WC14 Mendes AM, Fensterseufer LM. Campani STA, Moreira JS,Tietbohel CN Etnográfico Rocha DS, Adorno RCF.

16 Quadro 7. Principais fatores associados ao abandono do tratamento da tuberculose pelos pacientes conforme autores pesquisados. ARTIGO PRINCIPAIS FATORES ASSOCIADOS AO ABANDONO Tratamento da tuberculose em unidades Efeitos colaterais, melhora dos sintomas, de saúde da família: histórias de longo tempo de tratamento, grande abandono. quantidade de comprimidos, e postura do profissional de saúde. Retorno frequentes como nova estratégia Escolaridade, ocupação e doenças para adesão ao tratamento de tuberculose Estudo de casos sobre abandono do tratamento da tuberculose: avaliação do atendimento, percepção e conhecimento sobre a doença na perspectiva dos clientes Tuberculose: porque os pacientes abandonam o tratamento? Fatores preditores para o abandono do tratamento de tuberculose pulmonar preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil na cidade de Porto Alegre (RS) Abandono ou descontinuidade do tratamento da tuberculose em Rio Branco, Acre associadas. Percepção sobre o estado de saúde, tratamento e nível de conhecimento sobre os medicamentos, atendimento dos profissionais de saúde, falta de recursos, horário de trabalho, conjunto de crenças relacionado ao poder de cura, e visão da doença como herança familiar. Agravos associados, falta de recursos econômicos, estado de saúde, influência familiar, e não aceitação da doença. Alcoolismo, Coinfecção TB/HIV, o fato do paciente não residir com familiares e baixa escolaridade. Uso de drogas, preconceito, longo tratamento e reações adversas.

17 Quadro 7. Principais fatores associados ao abandono do tratamento da tuberculose pelos pacientes conforme autores pesquisados Continuação Tratamento Hábitos pessoas Reações Adversas Melhoras dos sintomas Longa duração do tratamento Grande quantidade de comprimidos Etilismo Uso de drogas Serviços de saúde Sócio-econômico-cultural Aspecto Familiar Estigma Agravos associados Postura do Profissional de saúde Falta de acolhimento Burocracia Baixo nível de escolaridade ou analfabetismo Falta de recursos Falta de apoio Familiar Não residir com familiares Preconceito Não aceitação da doença Coinfecção TB/HIV Quadro 6. Classificação das causas em categorias relacionadas ao abandono. Fonte: Pesquisadores 4.1 Análise das causas Tratamento O paciente com diagnostico de TB bacilífera, necessita ter instituído um tratamento que garanta sua cura, este tratamento deve ser quimioterápico e adequado com o fornecimento ininterrupto e gratuito das drogas. A maior parte dos pacientes que são submetidos ao tratamento da TB, consegue concluí-lo sem sentir qualquer efeito colateral, no entanto, alguns fatores podem estar relacionados com essas reações como os que se referem a dose, horário de administração da medicação, idade do doente, seu estado nutricional, alcoolismo, condição da função hepática e renal, e co-infecção TB/HIV. Dentre os efeitos mais frequentemente descritos, estão a intolerância gástrica e as manifestações cutâneas.

18 A orientação sobre a manutenção do tratamento é fundamental para que o doente entenda a gravidade de sua doença e a importância da continuidade do seu tratamento (MENDES E FENSTERSEIFER, 2004). Hábitos pessoais Os casos de dependência de drogas, sem discriminação sobre o tipo de droga usada, apresentaram-se em quase sua totalidade, associadas ao alcoolismo, o que sugere uma sobreposição das variáveis, ambas com significância para o desfecho do abandono (CAMPANI E MOREIRA, 2006). O uso de drogas ou bebidas alcoólicas foi frequentemente descritos por profissionais de saúde como um obstáculo ao termino do tratamento. Na verdade, as pessoas que apresentam esse hábito em seu modo de vida são estigmatizadas nos serviços de saúde como problemáticos e predispostos a descontinuaram o tratamento. Assim que os profissionais tomam conhecimento do habito das pessoas de usar drogas e/ou bebida alcoólica, o caso há se torna automaticamente complicado. É importante destacar que as pessoas que tem tal prática, sentem-se constrangidas em assumirem, principalmente diante de um profissional de saúde, pois crêm que terão seu comportamento reprovado e receberão, talvez, lições que são tidas como de moral. Os profissionais tendem a se colocar como quem pode aprovar ou reprovar as atitudes de seus pacientes, é como se essa relação lhes conferissem poder sobre o outro, que para o seu bem podem dizer-lhe o que é certo, e o que é errado. (ROCHA E ADORNO, 2009) Serviços de Saúde Segundo Lima et al (2001) os profissionais foram avaliados pelos pacientes como sendo alguns grosseiros e outros educados, as opiniões da maioria sobre o agendamento da primeira consulta variaram entre regular a ótimo, relevando os aspectos relacionados à atenção e presteza na solicitação dos exames laboratoriais e a medicação gratuita, mas apontaram como referencias negativos do serviço a demora e a fila grande para o atendimento. A interação dos profissionais versus pacientes como processo de comunicação e informação que deveria ser o elemento catalisador para gerar mudanças não foi suficiente para estimular os pacientes. As críticas apontaram uma serie de obstáculos nas etapas burocráticas do centro sobre o atendimento traduzindo a natureza da relação profissional de saúde versus clientes, como sendo desiguais.

19 Os pacientes espelharam com clareza, nos cenários da CSOP/DS-6, a intricada burocracia que os sujeitava a filas, horários inflexíveis e preenchimento de formulário que inviabilizaram um atendimento fluente e de qualidade. Quanto aos profissionais, os pacientes ressaltaram que o não cumprimento dos horários refletia na qualidade do exame clinico e na interação com o cliente. Sócio-econômico-cultural Todo estudo que envolva a não adesão ao tratamento da TB, deve considerar que as condições de vida da sociedade brasileira, excluem as pessoas inseridas nas classes sociais mais baixas onde, de preferência, grassa a tuberculose. Neste sentido, as pessoas mais pobres estariam mais propensas a contraírem a doença, sendo submetidas às condições mais adversas e dificultando sua adaptação ao período de tratamento. (MENDES E FENSTERSEIFER, 2004). Aspecto Familiar De acordo com MENDES E FENSTERSEIFER (2004), existem diferentes tipos de organizações familiares em nossa sociedade, embora a família tradicional seja reconhecida como aquela integrada por uma mãe, um pai e filhos. Uma família pode, no entanto, ser constituída por duas ou mais pessoas ligadas por laços emocionais ou por compromissos. O abandono do tratamento por influencia familiar foi observados através dos registros de:... familiar doente......óbito de familiar recomendação de familiares e médico particular ao não uso da medicação... Verifica-se nestes registros que a decisão do paciente em abandonar o tratamento, pode ter ocorrido alheia a sua vontade enquanto membro de uma família vulnerável ao adoecimento ou até mesmo a morrer. Identificamos também a importância atribuída a opinião dos familiares e do médico particular com relação à terapêutica. As relações de custobenefício do tratamento devem ser consideradas. Assim como existe a relação avaliada pelo tempo que o paciente desprende para ir ao serviço de saúde, adaptar-se ao tratamento, fazer exames e buscar medicamentos, existe também, a relação que se estabelece entre as pessoas

20 envolvidas com o doente os familiares, pois o individuo deverá moldar-se às novas exigências em seu meio, indo ao médico ou ingerindo drogas que de certa forma pode alterar a funcionalidade familiar. A família desempenha um papel importante junto ao doente de TB, embora em alguns casos ela nem sempre possa propiciar suporte para resultados positivos, podendo influenciar negativamente na sequência da terapêutica. Falta de Informação Na maioria das situações, fatores como a falta de acesso à informação vinculado a situações de pobreza são responsáveis pelo grande número de tuberculose. O Sistema Único de Saúde (SUS) dispõe de recursos e tratamentos contra tuberculose em todas as suas unidades básicas sem nenhum custo adicional, informação que ainda é pouco disseminada à população. A falta de informação é um dos principais entraves no controle de tuberculose principalmente nas comunidades mais carentes. É fundamental investir na prevenção e tratamento precoce, principalmente entre os grupos mais carentes e os mais suscetíveis à infecção, para que isso aconteça é necessário um investimento sério na informação nas comunidades mais carentes tendo em conta que essa população carece de meios de comunicações para obtenção da informação pertinente a tuberculose. Estigma MENDES (1998) refere que o estigma acompanha a doença desde os tempos remotos, tendo passado por um processo histórico que não se exauriu simplesmente nas características biológica e fisiopatológica da enfermidade, mas sim a uma gama de situações, principalmente à realidade político social, cultural e econômica. Fazendo uma analogia percebe-se que a estigma ou a estigmatização do paciente com tuberculose assim como autopercepção da imagem negativa do paciente acarreta a adesão ao tratamento e a mudança no convívio. Dentre outros problemas sociais a tuberculose provoca mudanças negativas tais como afastamento e isolamento na vida pessoal dos portadores principalmente os portadores do tipo pulmonar, provocando o medo e um forte estigma, diante dessa situação pode-se tirar a ilação de que uma doença infecto-contagiosa certamente afetará as nossas relações, pois o preconceito aliado ao medo leva a sociedade a se afastar dos valores sociais deixando de compartilhar ajuda e de ser solidário (BERTAZONE;GIR;HAYASHIDA, 2005). Existem evidencias de que um dos primeiros indícios da presença do estigma estão relacionado as formas de referenciar os portadores da doença tais como essa doença, isso, aquela pessoa magra com tosse, ela evitando, pronunciar a palavra que o designa

21 isto é portador de tuberculose. A estigmatização, preconceito relacionado à tuberculose, continua presente entre os portadores da doença e os não portadores, onde os receios e os medos da população se assemelham aos dos portadores da doença. O termo estigma é um atributo meramente depreciativo e que de certa maneira, inabilita o individuo proporcionando assim a uma não aceitação social [ ] a estigma está intimamente associado a exclusão, que por consequente se relaciona a desmotivação e desvalorização social (GOFFMAN, 1998). Agravos Associados Algumas doenças como Diabetes mellitus, o alcoolismo, a síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS), a insuficiência hepática e renal, podem acompanhar o processo tuberculoso, outras, são a causa de agravamento do quadro de tuberculose. Dentre os registros de motivos do abandono do tratamento, apareceram aqueles relacionados aos agravos associados que incluíram:...alcoolismo......drogadição... O registro desses motivos nos mostrou que os hábitos de vida abordados nesta pesquisa como agravos associados, podem ter interferido de maneira negativa na continuidade do tratamento. Deve ser dada atenção especial para o tratamento dos doentes pulmonares baciliferos etilistas, pois mesmo que estes compreendam a TB como uma doença eu tem cura, ainda assim, relutam em modificar comportamentos negativos em relação a mudanças de hábitos nocivos a saúde, como por exemplo, o uso do álcool, fumo e drogas ilícitas (MENDES E FENSTERSEIFER, 2004). A coinfecção TB/HIV também mostrou significativa importância como fator preditor de abandono, em concordância com os achados de estudo (CAMPANI E MOREIRA, 2009). CONCLUSÃO A Tuberculose é doença com incidência de 35,4 casos para cada 100 mil habitantes por ano, sendo a quarta maior causa de óbitos por doenças infecciosas e a maior em portadores do HIV/AIDS. Apesar da disponibilidade dos medicamentos na rede pública, a não

22 adesão ao tratamento é uma das principais causas do aparecimento de novos casos, complicações e óbitos. O tratamento é fornecido em pontos descentralizados como Unidades de saúde da família, Policlínicas, Unidade de referência e Hospitais, mesmo sendo gratuito existem grandes obstáculos para a condução do tratamento ate a alta por cura, dentre eles estão a falta de informação, reações adversas, tempo de tratamento, elevada quantidade de medicação, álcool e outras drogas, influencia de familiares, negação do diagnostico, preconceito, coinfecção TB/HIV, falha no acolhimento dos serviços de saúde, burocracia e postura dos profissionais da saúde. É de suma importância, esclarecer ao paciente e seus familiares, todas as reações adversas que as medicações podem ocasionar, a importância da regularidade na tomada da medicação, o tempo prolongado, assim como a importância da conclusão do tratamento mesmo após a melhora dos sinais e sintomas inerentes a doença, a fim de facilitar a colaboração do paciente no decorrer de todo tratamento, evitando assim o possível abandono. Assim como também, a colaboração deve partir não somente do paciente, mas também do profissional de saúde, já que o cabe o monitoramento da regularidade do tratamento através do TDO - tratamento diretamente observado, e o acolhimento do paciente e seus familiares na unidade de saúde e no programa de tuberculose. A falta de uma estrutura familiar sólida também se torna um aspecto considerável em relação ao risco de abandono do tratamento de tuberculose, pois foram observados nos estudos que a influência e o apoio familiar durante o processo de tratamento é essencial para que se obtenha a conclusão e, consequentemente a cura, sobretudo se o paciente for usuário de drogas, tabagista ou etilistas, que são problemas de difícil controle para o profissional de saúde. Uma problemática vinculada à situação sócio-econômica-cultural do paciente, pois é notável que a falta de recursos e informação dês encadeiam reações negativas no paciente, como negação e revolta com a doença, problema tal que poderia ser sanado mediante uma maior dedicação a educação em saúde, tanto nas escolas quanto nos veículos de comunicação disponíveis atualmente e um auxilia viável para os requisitos básicos e necessários para o tratamento, como boa alimentação. Haja vista que dentre as estratégias para confrontar o abandono do tratamento de tuberculose estão a participação do Estado com maior investimento em informação sobre a doença/tratamento, recursos financeiros e humanos e a melhoria/capacitação dos profissionais de saúde num atendimento mais efetivo e humanizado.

23 REFERÊNCIAS BRASIL. Conselho Nacional de Saúde. Disponível em Acesso em 10 de fevereiro de Ministério da Saúde. Disponível em Acesso em 20 de Março de Manual de normas para o controle da tuberculose. Fundação Nacional de Saúde. Brasília, DF Programa Nacional de Controle da tuberculose. Manual técnico para controle da tuberculose. 6ª ed. Brasília (DF): MS; Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Tratamento diretamente observado (TDO) da tuberculose na atenção básica: protocolo de enfermagem / Ministério da saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde, p.: Il. (Série F. Comunicação e Educação em Saúde). CAMINERO LUNA JA. Guía de la tuberculosis para Médicos Especialistas. Paris: Union Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias, CAMPANI STA, MOREIRA JS, TIETBOHEL CN. Fatores preditores para o abandono do tratamento tuberculose pulmonar preconizado pelo Ministério de Saúde do Brasil na cidade de Porto Alegre (RS). J Bras Pneumol. 2011; 37(6): DALCOLMO MP, MACEDO EA, MENEZES LL. Prevenção de tuberculose: vacinação BCG e quimioprofilaxia. J Pneumol 1993; 19: FIÚZA et al. Resistência primária do M. tuberculosis num serviço ambulatorial de referência em São Paulo: evolução por três décadas e comparação com outros estudos nacionais. J Pneumol. 1996; 22:3-8. GOUVEIA N, BERGEL F.S. Retorno frequente como nova estratégia para adesão ao tratamento de tuberculose. Revista Saúde Pública 2005; 39 (6): MELLO M.B.L., Silva A.P.P.M.W.C. Estudo de casos sobre abandono do tratamento da tuberculose: avaliação do atendimento, percepção e conhecimento sobre a doença na perspectiva dos clientes (Fortaleza, Ceará, Brasil). MENDES AM, FENSTERSEIFER LM. Tuberculose: porque os pacientes abandonam o tratamento/bol. Pneum. Sanitária Abr; 12 (1): News Medical. Disponível em: Transmission-(Portuguese).aspx. Acesso em 25 de Fevereiro de WHO (World Health Organization), The Global Tuberculosis Programe (GTUBERCULOSE) DOTS: Direct Observed Treatment Short-course. 26 May

24 Portal da tuberculose. Disponível em: Acesso em 20 de março de MITCHISON DA. Drug Resistance in tuberculosis. Eur Respir J. 2005;25(2): ROCHA DS, ADORNO RCF. Abandono ou descontinuidade do tratamento da tuberculose em Rio Branco, Acre. Saúde Soc. São Paulo, v.21, n.1, p , ROUQUAYROL MZ, VERAS FMF, FAÇANHA MC. Doenças transmissíveis e modos de transmissão. In: Rouquayrol MZ, Almeida Filho N. Villa TCS. Epidemiologia & Saúde. 5ª ed. Rio de Janeiro: MEDSI, SÁ LD et al. Tratamento de tuberculose em unidades de saúde da família: histórias de abandono. Texto contexto Enferm. Florianópolis Out-Dez: 16 (4):