Atualização sobre a tuberculose em adolescentes

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1 ARTIGO ORIGINAL 7 Clemax Couto Sant Anna 1 Atualização sobre a tuberculose em adolescentes Update of tuberculosis in adolescents RESUMO Revisão não sistemática da literatura buscando enfatizar as mudanças de normas para o controle da tuberculose, referentes à prevenção, ao diagnóstico e ao tratamento, voltadas para a adolescência, que acabam de ser preconizadas pelo Ministério da Saúde do Brasil e pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). PALAVRAS-CHAVE Tuberculose, Adolescência e Atualização ABSTRACT Non systematic review of literature emphasizing the changes of rules for the control of Tuberculosis, on the prevention, diagnosis and treatment aimed at adolescents, witch have just been recommended by the Ministry of Health of Brazil and the Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (Brazilian Society of Pneumology and Tisiology). KEY WORDS Tubercolosis, Adolescents and Update INTRODUÇÃO A literatura sobre tuberculose (TB) na adolescência é escassa nos países em desenvolvimento. Poucos artigos de países desenvolvidos focalizam as apresentações clínicas mais comuns, os métodos diagnósticos mais empregados e as dificuldades de adesão ao tratamento em adolescentes 1, 2, 3. O presente artigo visa proceder à atualização do tema, uma vez que as normas brasileiras de controle da TB acabam de ser revisadas e, no que diz respeito a adolescentes, houve avanço considerável, não comparável a outros programas de controle de países de condições semelhantes às do Brasil. A TUBERCULOSE LATENTE E A TUBERCULOSE DOENÇA A TB latente, ou infecção latente por TB (ILTB), ou TB infecção, costuma ser definida, na prática, quando se identifica uma pessoa assintomática, com radiografia de tórax normal e prova tuberculínica reatora. A TB doença, por outro lado, se caracteriza pela presença de sintomas como febre, emagrecimento, sudorese, tosse persistente, eventualmente hemoptoicos; quando se trata de TB extrapulmonar, observam-se lesões compatíveis com a doença nos gânglios periféricos, nos ossos, na pele, etc. 1 Professor associado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); Membro do Comitê Técnico Assessor da Tuberculose do Ministério da Saúde

2 8 Sant Anna Em geral, os pacientes com TB doença também apresentam reatividade à prova tuberculínica, e no caso da TB pulmonar a radiografia de tórax é anormal. A grande dificuldade em se diferenciar a TB doença da infecção latente por TB motivou vários estudos na última década visando à obtenção de um teste que fosse superior ao teste tuberculínico. Neste sentido, a literatura tem mostrado que os testes in vitro que medem a produção de interferon gama (IFN-γ) por células T provenientes dos pacientes têm se mostrado mais sensíveis e específicos do que o teste tuberculínico. Estes testes são conhecidos como IGRAs (interferon-gamma release assays) 4. Contudo, há poucos estudos em crianças, e alguns têm mostrado dissociação entre os resultados dos IGRAs e do teste tuberculínico, ainda de forma mais notável em adolescentes imunossuprimidos. Assim sendo, o teste tuberculínico continua sendo o padrão-ouro para detectar a ILTB 5. As III Diretrizes para TB da SBPT 6 recomendam o tratamento da ILTB, ou quimioprofilaxia, como também é conhecido, tomando-se por base a prova tuberculínica ou o teste tuberculínico (TT) e levando-se em consideração a importância da reação cutânea, como descrito no Quadro 1, na qual o conceito de viragem tuberculínica pressupõe o aumento de 10mm ou mais entre o primeiro TT e o segundo. Quando tal viragem ocorre, admite-se que se constatou um caso de ILTB. O indivíduo passou da condição de não infectado para a de infectado. O tratamento da ILTB é feito com a isoniazida 6. DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE EM ADOLESCENTES Schimidt 7 estudou os casos de TB em adolescentes de Manaus e de Salvador no período de 1996 a 2003, mediante fichas de notificação e dados de prontuário dos pacientes oriundos Quadro 1 INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DA INFECÇÃO LATENTE POR TUBERCULOSE (ILTB), SEGUNDO O RESULTADO DO TESTE TUBERCULÍNICO (TT) TT 5mm Infectados com HIV Contatos recentes (< 2 anos) de TB pulmonar vacinados com a BCG há mais de 2 anos Indivíduos não tratados para TB e portadores de lesões sequelares na radiografia de tórax Pacientes candidatos a transplantes ou transplantados Imunossuprimidos por outras razões (uso de prednisona 15mg/dia ou equivalente por tempo superior a um mês ou candidatos ao uso de bloqueadores de TNF-α) Viragem tuberculínica Trabalhadores do sistema prisional, cuidadores de idosos Pessoal de laboratórios de micobactérias Profissionais da área da saúde Contatos recentes de TB pulmonar de qualquer idade Fonte: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia 6. TT 10mm Contatos recentes (< 2 anos) de TB pulmonar vacinados com a BCG há 2 anos ou menos Usuários de drogas injetáveis Pacientes com depressão da imunidade por diabetes melito dependente de insulina, silicose, linfomas, neoplasias de cabeça, pescoço e pulmão ou procedimentos como gastrectomia, hemodiálise, by-pass gastrointestinal Populações indígenas Independente do TT Indivíduos HIV positivos com história de contato recente (< 2 anos) com TB pulmonar bacilífera ou apresentando imagem radiográfica de sequela de TB pulmonar sem história prévia de tratamento para TB, independente do valor do TT (mesmo com TT < 5mm)

3 Sant Anna 9 do Estudo BCG-Revac 8. Chama a atenção que 1.035/1.337 (77%) das baciloscopias de escarro tenham sido positivas para BAAR e que 45/71 (61%) das culturas de escarro também o fossem. Estes dados evidenciam a elevada positividade da TB pulmonar em adolescentes (de 10 a 18 anos) e podem ser referência para recomendar o exame bacteriológico de escarro como método diagnóstico nos indivíduos com 10 anos de idade ou mais. A contribuição da prova tuberculínica para o diagnóstico revelou positividade em 73% dos adolescentes. A história de contato com pessoa com TB foi referida por 35% dos pacientes. Este percentual é mais baixo do que o observado em crianças, nas quais a história de contato alcança percentuais mais elevados e constitui dado relevante para o diagnóstico 9. Logo, em adolescentes a história de contato se torna menos importante nesse sentido. Nessa casuística, a sorologia anti-hiv foi pouco realizada e, possivelmente, apenas quando decorrente de alguma suspeita clínica. Foi positiva em 12/55 (18%) casos. Outro aspecto a ser considerado é o resultado de exame histopatológico, principalmente de pleura e de gânglios periféricos. O achado de granuloma compatível com TB ocorreu em 59% dos casos em que foi realizado, ao passo que a presença de BAAR nos cortes histológicos se deu em apenas 4% dos casos. A Tabela 1 mostra o resultado dos diversos exames complementares de diagnóstico em adolescentes com TB pulmonar e extrapulmonar de duas capitais brasileiras 6. Sant Anna et al. 10, estudando a mesma casuística anteriormente referida 7, analisaram radiografias realizadas em adolescentes com TB: (93,6%) foram consideradas suspeitas, ou seja, com lesões sugestivas de TB pulmonar; 88 (5,3%) eram normais e em 19 (1,1%) pacientes havia outra alteração não sugestiva de TB. A Tabela 2 descreve o resultado da análise radiológica das radiografias disponíveis. Tabela 1 RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES EM ADOLESCENTES COM TB MANAUS E SALVADOR ( ) Exames Baciloscopia de escarro Baciloscopia de outro material Cultura de escarro Exame histopalógico (realização) Resultado do exame histopatológico Material do exame histopatológico Categoria Amostra geral No % Positivo ,4 Negativo ,6 Positivo 63 32,5 Negativo ,5 Positivo 45 60,8 Negativo 29 39,2 Sim 79 19,7 Não ,3 BAAR 3 4,3 Necrose 41 58,6 Outro 26 37,1 Pleura 28 48,3 Gânglio 27 46,6 Pele 2 3,4 Osso 1 1,7

4 10 Sant Anna As lesões se localizavam à direita em 42% dos casos; à esquerda e bilateralmente em 29% dos pacientes, respectivamente. O terço superior dos pulmões esteve acometido em 57% dos casos; o restante se distribuiu por outras localizações no parênquima pulmonar. Foram visualizadas cavitações em 32% dos casos. A Figura 1 ilustra os achados radiológicos de infiltrado e escavação no terço superior do pulmão esquerdo em uma adolescente. Tabela 2 ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS ENCONTRADAS EM ADOLESCENTES COM TUBERCULOSE - MANAUS E SALVADOR ( ) Resultado da radiografia de tórax Amostra geral Categoria No % Normal 38 6,2 Condensação Infiltrado ,3 Cavitação isolada 24 3,9 Derrame pleural 37 6,1 Gânglio-hilar 13 2,1 Miliar 6 1 Atelectasia 2 0,3 FIGURA 1. Radiografia de tórax mostrando redução de volume à esquerda; infiltrado no terço superior do hemitórax esquerdo com cavitação de permeio. Tuberculose em adolescente. Logo, fica claro que é mais fácil diagnosticar TB em adolescentes do que em crianças. Nestas, pela dificuldade de expectorar e por se tratar, na maioria das vezes, de TB abacilífera ou paucibacilar, ou seja, com poucos bacilos, recomenda-se o emprego do sistema de pontuação preconizado pelo Ministério da Saúde 11. Adolescentes têm mais sintomas compatíveis com TB pulmonar do que crianças. Por isso, cabe dar importância à tosse como sinal suspeito de TB pulmonar. O conceito de sintomático respiratório (SR - pessoa com tosse há duas semanas ou mais) é fundamental para suspeitar de TB no adolescente e iniciar a investigação diagnóstica. Na prática, é possível solicitar o exame bacteriológico de escarro (BAAR e, se possível, cultura para M. tuberculosis), a prova tuberculínica e a radiografia de tórax. Como foi discutido, a TB na adolescência se assemelha ao que é encontrado em adultos: a radiografia exibe lesões do tipo infiltrado e cavitações, e a baciloscopia é positiva na maioria dos casos. OUTROS MÉTODOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO A técnica de PCR (Reação em cadeia da polimerase) para o diagnóstico da TB vem sendo estudada. Os métodos para realização da PCR diferem entre si quanto à técnica de liberação do DNA, ao número de ciclos de amplificação, ao uso da amplificação em rede, à reamplificação e aos métodos de detecção. Na infância, os estudos ainda não permitem conhecer o verdadeiro papel da PCR na TB. Não é usada rotineiramente, em razão do achado de resultados falsopositivos e falso-negativos 12. Ainda não se dispõe, na prática, de testes rápidos capazes de auxiliar o diagnóstico de TB na infância. Há boas perspectivas com o ensaio imunoenzimático (ELISA), pois se trata de método imunológico, não havendo, portanto, necessidade de se identificar o bacilo em espécimes da lesão tuberculosa. O emprego de antígenos

5 Sant Anna 11 recombinantes específicos para o M. tuberculosis contribuiu para que o ELISA seja aceito como método de elevada especificidade e boa sensibilidade em trabalhos de pesquisa nesse campo. Apesar de o uso de antígenos purificados ter aumentado a especificidade dos testes, a sensibilidade continuou baixa. Admite-se que o teste sorológico mais sensível deverá conter diferentes antígenos, de preferência combinados entre si, de modo a detectar pessoas com ILTB e com TB doença 12. TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR As manifestações extrapulmonares da TB na infância ocorrem em cerca de 25% dos casos, e algumas localizações são mais frequentes, como gânglios periféricos, pleura, ossos e meninges. Para o diagnóstico das localizações extrapulmonares da TB podem ser necessários vários exames complementares nem sempre rotineiros, como biópsias e punções, que permitem obter material para exame cito ou histopatológico e bacteriológico. Em geral, a positividade bacteriológica da TB extrapulmonar é mais baixa do que na forma pulmonar 9. A TB ganglionar periférica acomete geralmente cadeias cervicais. É quase sempre unilateral e se exterioriza por adenomegalias de evolução lenta, superior a três semanas. Os gânglios têm consistência endurecida e podem fistulizar (escrófula ou escrofuloderma) e não são dolorosos ou são pouco dolorosos. É comum a suspeita em casos de adenomegalia que não responderam ao uso de antibióticos. A meningoencefalite tuberculosa costuma cursar com fase prodrômica de uma a oito semanas, quase sempre com febre, irritabilidade e paralisia de pares cranianos, e pode evoluir com sinais clínicos de hipertensão intracraniana, como vômitos, letargia e rigidez de nuca. O liquor é claro, com glicose baixa e predomínio de mononucleares. O teste tuberculínico pode ser não reator 6. A forma osteoarticular mais encontrada situa-se na coluna vertebral, constituindo-se no mal de Pott. Cursa com dor no segmento atingido e posição antálgica nas lesões cervicais e torácicas, paraplegias e gibosidade. A radiografia de coluna mostra vértebras com destruição do corno anterior (em cunha) ou esmagamento vertebral. A TB pleural, urogenital e renal são localizações extrapulmonares de TB encontradas em adolescentes e sempre constituem desafio diagnóstico. Segundo Starke e Cruz 13, as principais características destas formas de TB são: Os derrames pleurais são mais comuns à direita do que à esquerda. Podem se apresentar sem evidências de lesão no parênquima pulmonar em muitos casos, ou seja, observa-se apenas a presença isolada de derrame pleural. Quando há lesões parenquimatosas, encontram-se consolidações, edenopatias hilares e alargamento das cisuras. O líquido pleural costuma ser amarelo, exsudativo, não purulento. As características mais comuns são: a leucócitos/µl. Glicose < 70g/dl. Proteínas > 4g/dl. O líquido pleural raramente é positivo à baciloscopia para BAAR ou cultura. A cultura do fragmento pleural (biópsia pleural) é mais positiva que o líquido, e, além disso, permite identificar os granulomas sugestivos de TB. Níveis de adenosina deaminase (ADA) maiores que 40µ/l podem se associar a TB pleural. A sensibilidade da PCR é de aproximadamente 75%; porém, se combinada a níveis elevados de ADA, a sensibilidade aumenta para 90%. Metanálise mostrou que o teste IGRAs no líquido pleural apresenta sensibilidade de 89% e especificidade de 97%; contudo estes testes não estão aprovados para uso em outros espécimes diferente do sangue. Muitos pacientes com TB genital são assintomáticos. As queixas mais comuns são esterilidade e irregularidade menstrual com menorragia ou amenorreia. Outros sinais e sintomas menos frequentes são dor abdominal baixa com dor à palpação, per-

6 12 Sant Anna da de peso, febre e sudorese noturna. No sexo masculino pode haver dor e distensão escrotal e testicular, massas testiculares ou abscessos e hidrocele. A maior chance de se encontar o M. tuberculosis é através de curetagem, promovendo raspados logo antes ou durante a menstruação. A ultrassonografia pode ser útil, assim como a TC. A TB renal é causada por disseminação hematogênica e é muito rara. Pode ser concomitante à TB óssea em 30% dos pacientes. A TB renal é mais comum em adolescentes do que em crianças e existe predomínio do sexo masculino. Pode haver febre, perda de peso e alterações na radiografia de tórax em 50% dos casos de TB renal. Urgência e aumento de frequência urinária, disúria e dor nos flancos são encontrados na maioria dos pacientes. A hematúria macroscópica é observada em cerca de um terço dos pacientes. Na ultrassonografia se identifica a hidronefrose. Em mais de 90% dos pacientes são encontradas alterações na pielografia venosa. O achado mais comum é a piúria e hematúria sem crescimento bacteriano à cultura de urina. A cultura pode chegar a encontrar BAAR em cerca de 50% dos casos 13. A Tabela 3 descreve aspectos que podem auxiliar no diagnóstico da TB extrapulmonar em crianças e em adolescentes 13. TRATAMENTO O Ministério da Saúde do Brasil, através do Programa Nacional de Controle da TB (PNCT), procedeu à revisão ampla das normas de conduta frente à TB e concluiu pela mudança no regime de tratamento que vinha sendo empregado no País desde a década de 1980, com três fármacos (rifampicina, isoniazida e pirazinamida). Devido à necessidade de fazer frente ao aumento incipiente da resistência aos fármacos anti-tb que vem surgindo no Brasil, foi decidida a adoção do Tabela 3 RENDIMENTO DOS TESTES DIAGNÓSTICOS (%) PARA DIFERENTES MANIFESTAÇÕES DE TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR Forma Teste tuberculínico (PPD) Anormalidades radiográficas Baciloscopia (pesquisa de BAAR) Cultura para BAAR PCR Histopatologia Miliar Variável > Variável Variável SNC N/A Linfadenopatia Maioria Pleural 90 Todos Raro Pericárdica 75 > 95 Raro (líquido) (tecido) 0-50 (líquido) (tecido) Abdominal Genitourinária Raro N/A Óssea Maioria 50 Raro Cutânea Maioria < 10% Dados pouco estudados BAAR: Bacilos ácido-álcool resistentes; SNC: sistema nervoso central; N/A: não se aplica; PCR: reação em cadeia da polimerase; PPD: teste tuberculínico com PPD Fonte: Starke & Cruz (2010) 13

7 Sant Anna 13 esquema com quatro fármacos: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol 14. Além disso, as normas de TB passaram a valorizar os adolescentes com TB (acima de 10 anos) como capazes de transmitir a doença e infectar outras pessoas, uma vez que a maioria dos pacientes é bacilífera. Esta noção não era admitida até então, pois se considerava os menores de 15 anos como crianças. A consequência prática é que adolescentes serão tratados com esquema de quatro fármacos. Crianças, por ora, receberão o esquema anterior com três fármacos 14. Outra importante aquisição do tratamento da TB no País refere-se à utilização de comprimidos dispersíveis em água. Logo, quando pertinente, os comprimidos podem ser dissolvidos e, assim, facilitar a administração. Estes comprimidos fornecem os quatro fármacos em doses fixas combinadas. Atualmente poucos países dispõem desta modalidade de tratamento que visa melhorar a adesão do paciente. O esquema básico para tratamento de adolescentes e adultos está descrito na Tabela 4 e o esquema para meningite tuberculose, na Tabela A criança ou o adolescente que convive com adulto que tem TBMR pode se infectar e adoecer com um bacilo com tal característica. O conceito de TB multirresistente (TBMR) subentende a resistência à rifampicina e à isoniazida. Segundo o Guidance 9, a suspeita de um caso de TBMR se fundamenta nos seguintes achados: Contato com um caso conhecido de TBMR. Resposta inadequada ao tratamento de TB. Recaída depois de tratamento correto de TB. Adolescentes com TB, por apresentarem, em geral, lesões com maior número de bacilose do que crianças, têm possibilidade de desenvolver TBMR, caso não façam tratamento regular. Por isso, é fundamental a orientação, a cada consulta no curso do tratamento da TB, sobre a importância da tomada regular das drogas, ou seja, buscar a melhor adesão possível ao tratamento por parte do paciente, visando minimizar os riscos de TBMR. Os efeitos adversos dos medicamentos anti-tb são mais comuns em pacientes infectados pelo HIV que podem apresentar superposição de efeitos adversos aos fármacos. Em adultos, muitos efeitos adversos ocorrem nos meses iniciais do Tabela 4 ESQUEMA BÁSICO PARA TRATAMENTO DE TB NO BRASIL Esquema Fármacos Peso Dose Meses 2RHZE Fase intensiva RHZE* Até 20kg 20-35kg 36-50kg > 50kg R: 10mg/kg/dia H: 10mg/kg/dia Z: 35mg/kg/dia E: 25mg/kg/dia 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos 2 4RH** Fase de manutenção RH Até 20kg 20-35kg 36-50kg > 50kg R: 10mg/kg/dia H: 10mg/kg/dia 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos O número antecedendo a sigla indica o número de meses de tratamento. Dose por comprimido: R = 150mg; H = 75mg; Z = 400mg; E = 275mg. *RHZE = R (Rifampicina); H (Isoniazida); Z (Pirazinamida); E (Etambutol) **Nos primeiros meses de implantação do novo esquema, a fase de manutenção continuará sob a forma de cápsulas. 4

8 14 Sant Anna Tabela 5 ESQUEMA DE TRATAMENTO PARA FORMA MENINGOENCEFÁLICA Esquema Fármacos Peso Dose Meses 2RHZE Fase intensiva RHZE* Até 20kg 20-35kg 36-50kg > 50kg R: 10mg/kg/dia H: 10mg/kg/dia Z: 35mg/kg/dia E: 25mg/kg/dia 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos 2 7RH** Fase de manutenção RH Até 20kg 20-35kg 36-50kg > 50kg R: 10mg/kg/dia H: 10mg/kg/dia 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos O número antecedendo a sigla indica o número de meses de tratamento. Dose por comprimido: R = 150mg; H = 75mg; Z = 400mg; E = 275mg. *RHZE = R (Rifampicina); H (Isoniazida); Z (Pirazinamida); E (Etambutol) *Nos primeiros meses de implantação do novo esquema, a fase de manutenção continuará sob a forma de cápsulas. 7 tratamento, daí que, sempre que possível, desde que não haja risco para o paciente, recomenda-se adiar o início dos antirretrovirais (ARV) por dois meses após o início de tratamento para TB, pois é o período de maior risco de tais efeitos. A neurite periférica é mais comum em adultos, especialmente quando isoniazida e d4t são administradas simultaneamente. Nestes casos, alguns autores recomendam o uso concomitante de piridoxina visando reduzir os efeitos adversos. O rash cutâneo leve é relativamente comum e não obriga a suspensão do tratamento. Uma droga concomitante que pode potencialmente causar rash cutâneo grave é o cotrimoxazol. Nos casos graves, os ARV devem ser suspensos e os medicamentos anti-tb reintroduzidos individualmente. A hepatite é pouco comum, mas é um efeito adverso grave. A hepatotoxicidade pode ser definida como níveis elevados de transaminases superior a 5 vezes o normal ou como hepatomegalia com ou sem icterícia. Na prática, o que mais chama a atenção é o aparecimento de icterícia. Nestes casos, todos os medicamentos anti-tb potencialmente hepatotóxicos devem ser suspensos, como também os ARV, se estiverem sendo administrados. A reintrodução dos fármacos anti-tb precede aos ARV e deve ser realizada individualmente, até que a função hepática se normalize 15,16. MEDIDAS DE BIOSSEGURANÇA Trabalhos vêm mostrando elevadas taxas de transmissão da TB em ambientes fechados, tais como escolas médicas, hospitais, serviços de emergência, prisões, dentre outros. As III Diretrizes 6 destacam que, levando-se em consideração as particularidades de cada ambiente, devem ser efetivadas algumas medidas de proteção, a saber: Administrativas: investigação, diagnóstico e tratamento precoces; isolamento dos casos suspeitos; plano escrito para o controle da infecção. Ambientais ou de engenharia: quartos de isolamento com ventilação natural, quartos com pressão negativa, uso de filtro HEPA. De proteção respiratória: uso de máscaras cirúrgicas pelos pacientes e de respiradores N95 pela equipe de saúde.

9 Sant Anna 15 CONSIDERAÇÕES FINAIS A TB na adolescência foi redescoberta após algumas décadas, nas quais o PNCT do Brasil e de muitos outros países adotavam uma divisão de faixas etárias genérica: menores de 15 anos, crianças; maiores de 15 anos, adultos. Um estudo mais detalhado da patogenia e da apresentação clínica da TB em adolescentes, considerando-se como tais os indivíduos de 10 anos ou mais, evidencia que a doença na adolescência é muito semelhante às formas observadas em adultos 7,10. Esta constatação acarretou mudanças nos procedimentos diagnósticos preconizados nos casos suspeitos e no tratamento em adolescentes que repercutiu na atualização de condutas em TB no Brasil 6,11. Finalizando, cabe resumir as principais recomendações emanadas das III Diretrizes e que se aplicam, na maioria dos casos de TB, em adolescentes (Quadro 2) 6. Quadro 2 RECOMENDAÇÕES DAS III DIRETRIZES PARA TB DA SBPT. Busca de casos de TB doença Diagnóstico de TB doença Novas técnicas de diagnóstico em TB Infecção latente por Mycobacterium tuberculosis ou ILTB Tratamento da TB doença TB em situações especiais e comorbidades (incluindo HIV) Novos medicamentos para o tratamento da TB 1) Para fins de busca passiva ou de busca ativa de caso de TB pulmonar, considerar indivíduos SR como aqueles com tosse 2 semanas. 2) Para fins de busca passiva de TB, solicitar radiografia de tórax e pesquisa direta de BAAR no escarro. 3) Pacientes com suspeita de TB pulmonar devem ter pelo menos duas amostras de escarro coletadas para exame micobacteriológico e, quando possível, ao menos uma amostra coletada pela manhã. 4) Indivíduo SR com radiografia de tórax sugestiva de TB deve ter cultura para TB com teste de sensibilidade solicitado em pelo menos uma amostra de escarro (além da pesquisa de BAAR), sempre que possível. 5) Pacientes com suspeita de TB na radiografia de tórax e sem expectoração espontânea devem ser submetidos à indução de escarro. 6) Não existe no momento nenhum novo método diagnóstico para TB validado para uso na rotina. 7) Radiografia de tórax e TT devem ser feitos em todo contato de adulto com TB pulmonar bacilífera, independentemente da idade. 8) A vacinação prévia com BCG deve ser levada em conta na interpretação do resultado do TT nos dois primeiros anos após sua aplicação. 9) O tratamento da infecção latente por M. tuberculosis está indicado para indivíduos sem TB doença, pertencentes a grupos de alto risco que tenham TT positivo. 10) O esquema básico para tratamento da TB (idade 10 anos) será com quatro medicamentos nos dois primeiros meses e com dois medicamentos nos quatro meses subsequentes (2RHEZ/4RH). 11) A mudança do esquema de tratamento proposta pelo PNCT (2RHEZ/4RH) deve ter sua efetividade avaliada através de estudos realizados em unidades de referência. 12) Todos os esquemas de tratamento para TB deverão ser realizados em regime supervisionado. 13) O teste anti-hiv deve ser oferecido a todos os pacientes com TB. 14) O TT deve ser solicitado em todo paciente HIV positivo sem diagnóstico de TB doença. 15) Em pacientes com imunodepressão grave e suspeita de TB, o tratamento deve ser instituído enquanto se aguarda o resultado dos exames laboratoriais. 16) Para todo paciente com TB/HIV positivo, deve ser realizada cultura com teste de sensibilidade do escarro. 17) Não existem evidências científicas no momento que justifiquem a inclusão de novos medicamentos ao esquema de tratamento vigente.

10 16 Sant Anna Tratamento cirúrgico da TB TB na infância TB e biossegurança TB e tabagismo 18) Os critérios de seleção para a ressecção em TB pulmonar são ainda controversos, e os estudos publicados não são definitivos quanto à sua contribuição. 19) O diagnóstico da TB em crianças, devido à sua característica paucibacilar, deve ser realizado através de critérios epidemiológicos e clínico-radiológicos. 20) O tratamento para TB deve ser iniciado para todas as crianças com diagnóstico de TB pulmonar doença pelo sistema de pontos ( 30 pontos). 21) Há indicação de quimioprofilaxia no recém-nascido filho de mãe com TB pulmonar com pesquisa de BAAR positiva no escarro e na criança com TBL. 22) Está indicada a associação de corticosteroides ao esquema anti-tb na meningoencefalite tuberculosa. 23) Medidas de biossegurança devem ser adotadas em todos os ambientes de risco para TB. 24) Estratégias e programas de cessação do tabagismo devem ser incorporados ao atendimento dos pacientes com TB. REFERÊNCIAS 1. Coly A, Morisky D. Predicting completion of treatment among foreign-born adolescents treated for latent tuberculosis infection in Los Angeles. Int J Tuberc Lung Dis; 8: , Pontual L et al. Tuberculosis in adolescents; a French retrospective study of 52 cases. Pediatr Infect Dis J; 25: , Kam A et al. Active tuberculosis among adolescents in Toronto, Canada; clinical features and delays in diagnosis. Pediatric Infect. Dis. Journal; 26: , Sztajnbokm FR et al. The challenge of pediatric tuberculosis in face of new diagnostic techniques. J. Ped (Rio J) 2009; doi: /JPED Connell TG et al. A Three-way comparison of tuberculin skin testing, QuantiFERON-TB Gold and T-SPOT. TB in children. PLoS ONE; 3(7):e2624, Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. III Diretrizes para TB da SBPT. J Bras Pneumol; 35: , Schimidt CM. Tuberculose em adolescentes. Análise clínica, laboratorial e radiológica. Dissertação de mestrado. Universidade Federal Fluminense. Niterói, RJ, Estudo BCG-Revac (7). Rodrigues LC, Pereira SM, Cunha SS et al. Effect of BCG revaccination on incidence of tuberculosis in school-aged children in Brazil: the BCG-REVAC cluster-randomized trial. Lancet; 366: , Guidance WHO. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. WHO/HTM/TB/ , 41p. 10. Sant Anna C et al. Pulmonary tuberculosis in adolescents: radiographic features. Int J. Tuberc. Lung. Dis; 13: , Brasil. Ministério da Saúde. Manual de normas para o controle da tuberculose. No prelo. 12. Martire TM. Diagnóstico laboratorial da tuberculose na infância: métodos convencionais e métodos rápidos. Pulmão RJ; supl 1:S20-S27, Starke J, Cruz A. Tuberculosis extrapulmonar. In: Sant Anna C, Arango M. Tuberculosis en la infância en Latinoamerica. Rio de Janeiro, FIOCRUZ. No prelo. 14. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Nota Técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes. Brasília, julho Dean GL et al. Treatment of tuberculosis in HIV-infected persons in the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS; 16:75-83, Donald P et al. Pyridoxine serum concentrations in children hospitalized with tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis; 11(11 Suppl 1): S225, 2007.