Meningite Bacteriana Adquirida na Comunidade
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- Renata Benke Borja
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1 Meningite Bacteriana Adquirida na Comunidade Introdução A Meningite Bacteriana é uma emergência médica, neurológica e por vezes neurocirúrgica, que necessita de uma abordagem multidisciplinar. Há uma incidência de aproximadamente 5 casos em adultos, sendo o Streptococos Pneumoniae e a Neisseria Meningitidis responsáveis por 80% dos casos. O diagnóstico de meningite geralmente é considerado, mas é uma doença de difícil reconhecimento. Abordagem inicial Em adultos apresentando Meningite Bacteriana adqurida na comunidade, a sensibilidade da tríade clássica da doença (febre, enrijecimento da nuca e alteração do estado mental) é baixa, mas, praticamente todos os pacientes apresentam-se com 2 dos 4 seguintes sintomas: cefaleia, febre, enrijecimento de nuca e alteração do estado mental, sendo o último definido como uma pontuação menor que 14 na Escala de Coma de Glasgow (ECG). A Punção Lombar (PL) é mandatória em qualquer paciente com suspeita de Meningite Bacteriana, apesar de ser um procedimento perigoso, estando o risco de herniação cerebral a principal complicação do procedimento, mas podendo também ser prejudicial para pacientes coagulopatas, pelo risco de hemorragia subaracnóidea ou hematomas epidurais ou subdurais. Pacientes com massas cerebrais expansivas (empiema subdural, ou abscesso cerebral) podem apresentar-se com sintomas aparentemente idênticos aqueles com Meningite Bacteriana. Por isso, a neuroimagem, realizada por Tomografia Computadorizada (TC) ou Ressonância Magnética (RMN), deverá ser realizada como precaução para detectar alterações cerebrais em determinados pacientes antes de serem submetidos à PL, como é o caso de pacientes com convulsão de início recente, estado de imunodepressão, sinais de lesões ocupando o cérebro e/ou moderado a grave comprometimento da consciência. Quando o diagnostico é provável, mas a
2 neuroimagem não esta disponível, a PL deverá ser realizada em pacientes com rebaixamento do nível de consciência ou em imunodeprimidos. Entretanto, quando sinais de Hipertensão Intracraniana (HIC) como, nova convulsão, papiledema ou sinais de alteração mental, estão presentes, a PL não deverá ser realizada antes de uma neuroimgem. A principal linha de tratamento da doença é a antibioticoterapia. Mas, o atraso no inicio da terapia antimicrobiana pode resultar em mau prognóstico nesses doentes. Pacientes que irão fazer neuroimagem antes da punção lombar dever receber antibiótico antes de ser enviado para neuroimagem. Pacientes que apresentam sinais de piora clinica, devem receber o tratamento logo após a PL, mesmo sem a confirmação da doença, assim como naqueles em que o Líquido Cefalorraquidiano (LCR) apresente-se turvo, uma característica altamente sugestiva da meningite bacteriana. Os achados no LCR são importantes para o diagnóstico diferencial dos pacientes com suspeita de meningite. Nessa doença, além de a pressão liquórica se tornar elevada na maioria dos pacientes, o LCR pode apresentar pleocitose ( cels/mm³), proteínas aumentadas (>50 mg/dl) e glicose baixa (<40% da glicose sérica simultaneamente aferida). Geralmente, há uma predominância de neutrófilos, mas, uma predominância de linfócitos também pode ocorrer. Uma contagem de leucócitos no líquido cefalorraquidiano normal ou ligeiramente elevada ocorre em 5 a 10 por cento dos pacientes e está associado a um desfecho adverso. A coloração com Gram do LCR deverá ser realizada pois permite uma rápida identificação do agente etiológico. Outra possibilidade diagnóstica são os testes com antígenos bacterianos. Eles têm uma sensibilidade baixa, mas podem ser úteis em pacientes com achados condizentes com meningite bacteriana e cultura de líquor negativa e sem crescimento no método gram. Novas técnicas moleculares para detecção de bactérias no fluido cerebroespinhal por reação em cadeia da polimerase (PCR) têm surgido como ferramentas poderosas para o diagnóstico de pacientes com culturas negativas do líquido cefalorraquidiano; tais
3 ferramentas têm sensibilidade e especificidade elevadas, embora refinamentos sejam necessários antes da PCR poder ser rotineiramente recomendada. A escolha da terapia antimicrobiana inicial é feita com base nas bactérias que mais comumente causam a doença, de acordo com a idade, cenário clínico e padrões de suscetibilidade antimicrobiana. Após o resultado da cultura ou testes confirmatórios do agente etiológico, a antibioticoterapia poderá ser direcionado para o agente encontrado. Com o aumento mundial na resistência a penicilina, a terapia combinada de vancomicina com uma cefalosporina de terceira geração (ceftriaxone ou Cefotaxima) é o tratamento de escolha para o tratamento empírico da Meningite Bacteriana. Embora dados clínicos sobre a eficácia da rifampicina em pacientes com meningite pneumocócica sejam escassos, algumas autoridades utilizam este agente em combinação com uma cefalosporina de terceira geração, com ou sem vancomicina, em doentes com meningite pneumocócica causada por cepas bacterianas que, com base na epidemiologia local, são altamente resistentes à penicilina ou cefalosporina. Estudos recentes também mostram a importância do uso de corticóide para esses doentes. Foi comprovado que o uso de Dexametasona pode levar a uma redução de sequelas neurológicas e mortalidade, principalmente em pacientes com gravidade intermediária (ECG entre 8 e 11). A Dexametasona poderá ser administrada antes ou durante a infusão do antibiótico e deve ser continuada por quatro dias (10 mg 6/6h), sendo descontinuada caso o diagnóstico for afastado. A evidência é mais conclusiva para meningite pneumocócica. Isolamento respiratório durante 24 horas é indicado para pacientes com suspeita de infecção meningocócica. O isolamento não é necessário para aqueles com sinais de infecção pneumocócica. As pessoas que têm contato com o paciente deve receber quimioprofilaxia. Manejo na Terapia Intensiva
4 A monitorização desses doentes na unidade intensiva neurológica é recomendada para observação de alterações de consciência e aparecimento de sinais neurológicos, além de monitorização de convulsão e tratamento efetivo da agitação severa. A meningite bacteriana está frequentemente associada a choque séptico, que é mais uma justificativa para o manejo desses doentes em unidade de terapia intensiva. O choque é considerado um preditor de pior prognóstico e esses doentes poderão necessitar de um cateter de Swan-ganz para avaliar o débito cardíaco, índice cardíaco, resistência vascular sistêmica e pressões pulmonares. A estimativa de perda de reposição de fluidos deverá ser muito cautelosa, pois perdas imperceptíveis (pela pele ou fígado) em pacientes febris poderão ocorrer, logo, a temperatura corporal acima de 40 C deverá ser tratada com técnicas de resfriamento para evitar uma perda excessiva de fluidos. Pacientes com meningite estão em risco de hiponatremia aguda e síndrome da secreção inapropriada de antidiurético (SIADH). Essa condição resulta em um dilema no que diz respeito à administração ou restrição hídrica. Portanto, pacientes adultos com meningite bacteriana devem ser tratados com a meta de normovolemia. Declínio do Nível de Consciência Pacientes que apresentem rebaixamento do nível de consciência ou aqueles nos quais as condições não melhoram depois da administração do antibiótico apropriado deverão realizar uma neuroimagem. Uma causa comum da redução da consciência é a presença de meningoencefalite. O aumento da liberação de mediadores inflamatórios no espaço subaracnóideo leva a uma resposta inflamatória no sistema nervoso central, o que contribui para um aumento na permeabilidade da barreira hematoencefálica, edema cerebral e hipertensão intracraniana. Na neuroimagem, sinais precoces de HIC são o desapareci mento dos sulcos laterais e estreitamento dos ventrículos. Em pacientes com estágio avançado de edema cerebral, as cisternas basais e os sulcos poderão estar obliterados. Em estudo recente, foram reportados achados do uso de mensuração da PIC e das pressões de perfusão cerebral em pacientes com meningite severa. A PIC foi reduzida
5 com sucesso na maioria dos pacientes por uma grande variedade de medidas. O uso de diurético osmótico pode ser uma opção, apesar de não haver comprovação de sua eficácia. Convulsões e hidrocefalia aguda são outras causas frequentes de deterioração da consciência. Pacientes apresentando quadro convulsivo devem ser tratados com anticonvulsivantes, mas, a baixa incidência dessa complicação não justifica a profilaxia. Uma rara causa de deterioração de consciência é o status não-epilético. Se ocorreram convulsões e o paciente não acordar ou mantiver flutuação do nível de consciência, um eletroencefalograma deverá ser solicitado. E pacientes com hidrocefalia aguda, a PL permite que a pressão do LCR seja medida. Logo, a realização de punções repetidamente ou o implante de um dreno lombar temporário pode reduzir efetivamente a PIC. Em casos graves, a ventriculostomia também deverá ser considerada. Em pacientes com uma pequena dilatação do sistema ventricular sem deterioração clínica, uma redução poderá ocorrer, posteriormente. Infartos cerebrais podem envolver grandes territórios vasculares e causar edema cerebral com efeito de massa, o que também pode resultar em diminuição da consciência. Anormalidades Neurológicas Focais Na meningite, anormalidades cerebrais focais (hemiparesias, monoparesias ou afasias) são as complicações comumente causadas por convulsões, AVC ou a combinação dos dois. Sinais de infarto cerebral e edema citotóxico na neuroimagem sugerem arterite séptica ou endoarterite obliterante, tromboflebite venosa, ou evento tromboembólico. A ativação de inflamação e coagulação estão intimamente relacionados. A possibilidade de tromboflebite venosa cerebral deve ser considerada em paciente com deterioração de consciência, convulsões, anormalidades neurofocais flutuantes e AVC com distribuição não arterial.
6 Em paciente com rápida deterioração, o empiema subdural deve ser considerado. Pistas diagnósticas são a presença de sinusite e/ou mastoidite. Convulsões e epilepsias parciais contínuas são relativamente comuns em pacientes com empiema. Na maioria desses pacientes, a TC identifica coleções hipodensas. Entretanto, a RMN pode ser necessária para localização do empiema subdural, na convexidade. Na maioria dos pacientes com empiema subdural, a drenagem cirúrgica está indicada. Outra anormalidade geralmente percebida está relacionada aos pares de nervos cranianos, que são afetados pelo processo inflamatório meníngeo ou por um aumento da pressão no LCR. A anormalidade nervo- cranial mais frequente é o acometimento do oitavo par craniano, que se reflete em perda auditiva e o implante coclear poderá ser necessário. Repetição da Punção Lombar A análise do LCR só deve ser repetida em pacientes nos quais as condições clínicas não melhoraram em 48 horas após a terapia antimicrobiana adequada. Está indicada especialmente para o tratamento de pacientes com meningite pneumocócica causada por pneumococo resistente à penicilina e/ ou cefalosporina e que receberam vancomicina + dexametasona. A Dexametasona reduz a inflamação do LCR e, portanto, diminui a permeabilidade dos agentes antimicrobianos através da Barreira Hematoencefálica, impedindo a penetração da vancomicina no espaço subaracnóideo. A falha no tratamento é reportada em adultos que receberam Dexametasona com Vancomicina. Desfecho A Meningite adquirida na comunidade causada por S pneumoniae tem altos casos fatais e mais de 30% dos sobreviventes desenvolvem sequelas neurológicas a longo prazo, inclusive perda auditiva e outros déficits focais. Os fatores de risco mais fortes para um evento desfavorável são o comprometimento sistêmico, consciência debilitada, e infecção por S pneumoniae.
7 Comprometimento cognitivo, definido como lentificação cognitiva e baixa pontuação nos questionários de qualidade de vida, ocorre frequentemente após meningite bacteriana. Em um estudo prospectivo, comprometimento cognitivo foi detectado em 27% dos adultos com uma boa recuperação da Meningite Pneumocócica. Há promissores avanços na profilaxia da Meningite Bacteriana, como medidas de prevenção especialmente o desenvolvimento de vacinas contra a meningite causada por Haemophilus Influenzae do tipo B, pneumococo conjugada e meningococo sorotipos A, C, Y, e W135.
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