Relato de Caso Clínico com finalidade didática:

Transcrição

1 Relato de Caso Clínico com finalidade didática: ID: 005 Data: 01 de abril de 2013 Autora do relato: Natasha Nicos Ferreira Professor responsável: Valdes Roberto Bollela Divisão de Moléstias Infecciosas e Tropicais Departamento de Clínica Médica da FMRP-USP 2013

2 Registro HC: E Datada primeira consulta: 23/12/2012 Identificação: A.B.S., masculino, mulato, 24 anos, natural e procedente de Pontal, trabalha com serviços gerais. Queixa e Duração: Dor de ouvido e de cabeça há 5 dias. História da Moléstia Atual: Paciente com queixa de otalgia leve e plenitude em ouvido direito há 5, com início após banho de piscina, apresentando saída de secreção serosa. Relata aplicação de uma solução de óleo aquecido e alho no ouvido para alívio do incômodo. Evoluiu com febre aferida de 39º e cefaleia frontal pulsátil, refratária aos analgésicos comuns e associada a vômitos. Interrogatório dos Diferentes Aparelhos (IDA): Nada digno de nota. Antecedentes Pessoais: Nega patologias previas. Nega contato com pessoas que tenham tido doenças febris. EXAME FÍSICO: BEG, consciente, hidratado, normocorado, afebril ao toque. Oroscopia normal, otoscopia normal à esquerda, ouvido direito com presença de algodão e pequena quantidade de secreção purulenta, sem edema. Membrana timpânica íntegra e translúcida. Cardiovascular: FC=78bpm, ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. PA: 125/76mmHg Respiratório: eupneico, murmúrio vesicular normoativo, sem ruídos adventícios. sat: 98% Abdome: plano e indolor. Neurológico: Glasgow 15, sinal de rigidez de nuca positivo, Brudzinski positivo, Lasegue negativo.

3 Hipóteses diagnósticas levantadas: Meningite? (pneumococo?) Otite média aguda? Mastoidite? CONDUTA IMEDIATA: corticoterapia + ceftriaxona. Realizar punção de LCR e avaliação da neurologia. Exames laboratoriais realizados: 23/12/2012 Creatinina 0,8 (normal: 0,7-1,6mg/dl) Glicemia: 120 (normal:65-99 mg/dl) Ureia: 33 (normal:15-50 mg/dl) TGP: 6 (normal: até 41) TGO: 10 (normal: até 38) Sódio: 146 (normal: ) Potássio: 4,1 (normal: 3,5-5) Cálcio iônico: 1,25 (normal: 1,12-1,32) Lactato: 3,4 (normal: 0,5-2,0mmol/l) proteína C reativa: 28,74 (normal: até 0,5mg/dl) TTPA: ratio 1,43 (normal: <= 1,2) TP: ratio 1,27 (normal:<= 1,3) HEMOGRAMA Resultados Valores de referência GV 4,08 4,3-5, / µl Hb 13, ,5 g/dl Ht % VCM 93, HCM 32, Plaquetas GB /µl N 89% (19400) L 6% (13000) 900 a 2900 M a 900 E 0 50 a 500 B 0 0 a 100

4 LCR: Parâmetro Análise do líquor Resultados volume 1,5ml aspecto: levemente turvo cor: ligeiramente xantocrômico Pós centrifugação aspecto: límpido cor: ligeiramente xantocrômico Exame citológico células: (normal: até 5) hemácias: 400 neutrófilos 91 monócitos 00 linfócitos 09 eosinófilos 00 macrófagos 00 plasmócitos 00 basófilos 00

5 Tinta da china Gram Sorológico Negativo não foram observadas bactérias latex: anti-neisseria meningitidis c/w135 Exames químicos Proteína: 196 Glicose: 18 Cloreto: 122 Lactato 12,5 (normal: 0,94-1,98) 24/12/2012 Urina Rotina: normal HEMOCULTURA: negativa Cultura de LCR: negativa 26/12/2012 pesquisa de antigenos bacterianos BCT meningococo A: negativo BCT meningo B/ecoli k1: negativo BCT meningococo C: positivo Pneumococo: negativo Hemofilus: negativo Exames de imagem (24/12/2012) Tomografia computadorizada ouvidos + Tomografia computadorizada crânio: Velamento de mastoide à direita e presença de conteúdo de partes moles preenchendo células da mastoide e ouvido médio; não é possível avaliar a continuidade entre ouvido médio direito e SNC devido à qualidade do exame. FIGURA 1: Tomografia Computadorizada (sem contraste) de 24 de dezembro de 2012

6 DIAGNÓSTICO: Meningite meningocócica Mastoidite à direita CONDUTA: Suspender dexametasona e aumentar a dose de ceftriaxona para 2g 12/12h. Iniciar ciprofloxacina tópica em ouvido direito 3 gotas de 8/8h por 7 dias EVOLUÇÃO: Paciente encaminhado para o Hospital Estadual para internação no dia 24/12, onde foi mantida conduta. Não apresentou febre e a cefaleia diminuiu, desaparecendo por completo no 5º dia de antibioticoterapia. Apresentou lesões bolhosas em lábio e mucosa oral, sendo tratado com aciclovir para herpes. Cogitou-se a hipótese de trocar a ceftriaxona por penicilina, devido a confirmação de diagnóstico de meningococo, no entanto paciente referiu alergia prévia a penicilina e optou-se por manter ceftriaxona. No dia 27/12 apresentou um episodio de cefaleia forte, associada a vômitos e refratária ao uso de tramadol de 8/8h. Foi aplicado tramadol em intervalos mais curtos e em associação a ondasentrona. Dia 31/12 (dia 7 de antibioticoterapia) foi dada alta hospitalar com resolução da cefaleia e das lesões orais. A orientação foi de manter aciclovir por mais 2 dias e realizar seguimento em UBS. BREVE REVISÃO SOBRE O TEMA: Meningite bacteriana aguda As meningites são caracterizadas pela presença de processo infeccioso nas meninges, podendo acometer a pia-máter, a aracnoide e o espaço subaracnoideo. As causas de meningite podem ser bacterianas ou virais, sendo as bacterianas mais graves. As meningites bacterianas agudas são causadas principalmente por pneumococos, meningococos, hemófilos e estreptococos do grupo B. Quadro clínico É composto por 3 síndromes principais: Síndrome de hipertensão intracraniana: tríade clássica (cefaleia, vômito e edema de papila), podendo haver associação com náuseas e confusão mental. Síndrome toxêmica: sinais gerais de toxemia, como febre alta, agitação psicomotora e mal-estar. Síndrome de irritação meníngea: o Rigidez de nuca o Sinal de Kernig: em decúbito dorsal a coxa é fletida sobre o abdome cerca de 90º e perna é passivamente estendida. Se houver irritação meníngea o paciente resistirá à extensão o Sinal de Brudzinsk: em decúbito dorsal, faz-se flexão anterior da cabeça e observa-se que o paciente flete ligeiramente os joelhos;

7 o Sinal de desconforto lombar: em decúbito dorsal, o paciente flete um dos joelhos e tenta empurrar a mão do examinador, que fica apoiada na região plantar do paciente oferecendo resistência ao movimento. O sinal é positivo quando o há queixa de desconforto na região lombar. A presente de duas das três síndromes sugere o diagnóstico de meningite aguda. Em crianças os achados mais frequente são de irritabilidade, febre, prostração, vômitos, convulsões e, eventualmente, abaulamento de fontanela. Rigidez de nuca, sinal de Kernig e de Brudzinski são observados em 50% das crianças. Diagnóstico O exame de LCR é imprescindível para diagnóstico. Apresenta-se com aumento do número de células com predomínio absoluto de neutrófilos, hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia intensa e aumento do lactato. Muitas vezes encontra-se o agente etiológico através do exame bacteriológico direto, detecção de antígenos bacterianos pela prova do látex ou crescimento em meios de cultura para bactérias. Os exames de neuroimagem não são de grande ajuda para o diagnóstico, sendo importantes apenas para identificar complicações das meningites agudas bacterianas (abcessos, ventriculites, coleções subdurais e epidurais infectadas). Em caso de (1) sinais de localização no exame neurológico, (2) síndrome toxêmica ausente ou pouco expressiva ou (3) presença de papiledema o exame de imagem deve ser realizado antes do exame de LCR. Tratamento Por ser uma emergência médica, a meningite requer tratamento empírico enquanto não se conhece o agente etiológico. Idade Agentes mais prováveis Esquema de escolha Menos de 3 meses Estreptococos do grupo B, Listeria, E. coli, pneumococos 3 meses a 18 anos Meningococos, pneumococos, H. influenzae 18 a 50 anos Pneumococos, meningococos, H. influenzae Ampicilina + ceftriaxona Ceftriaxona Ceftriaxona Mais de 50 anos Pneumococos, Listeria, bacilos Gram-negativos Ampicilina + ceftriaxona TABELA1. Tratamento empírico da meningite bacteriana aguda Têm-se preconizado o uso de corticosteroides tratamento das meningites bacterianas agudas. Em adultos 10mg a cada 6h por 4 dias, em crianças 0,4 a 0,6mg/kg no mesmo esquema. Diagnósticos diferenciais Meningites virais em sua fase inicial, abcessos intracranianos com liberação de material infectado, meningoencefalites por tuberculose e fungos, focos infecciosos parameníngeos e meningismo. Evolução

8 Após tratamento adequado, os pacientes com meningites bacterianas apresentam melhora rápida. A febre diminui de 6 a 12h após início do tratamento e os sinais de irritação meníngea melhoram em alguns dias. Classicamente realiza-se um novo exame de LCR após 3 dias do primeiro, para avaliar evolução do quadro. Referências 1. LOPES, Antônio Carlos, et al. Tratado de Clínica Médica. 2.ed. São Paulo.Rocca,2009.