Angiostrongilíase

Transcrição

1 Angiostrongilíase Renata de Melo Branco Gabriela Costa Rozan Amanda Ferrato Tavares Ana Luísa Novaes Ferreira Ricardo Marques Peralta

2 Parasitas Assassinos: Angiostrongylus cantonensis Tempo: 2min18s a 12min45s

3 Angiostrongilíase Agente etiológico Angiostrongylus cantonensis: produz lesões no SNC Angiostrongylus costaricensis: causa lesões abdominais, inflamação de ceco e apêndice vermiforme Generalidades A. cantonensis ocorre predominantemente no Sudeste asiático e na Bacia do Pacífico A. costaricensis ocorre nas Américas, predominantemente na América Latina e Caribe O Angiostrongylus é também chamado de lombriga de rato

4 Angiostrongilíase Hospedeiros definitivos: Roedores, como ratos. Hospedeiros intermediários: lesmas e caramujos, como o Achatina fulica. Hospedeiros paratênicos: como caranguejos e camarões de água doce.

5 Morfologia Vermes adultos Filiformes afinando-se na extremidade anterior São transparentes com cabeça arredondada Dimorfismo sexual Machos Tamanho: 15,5-23,0 mm de comprimento e 0,25-0,35 mm de largura Fêmeas Tamanho: 18,5-33,0 mm de comprimento e 0,28-0,5 mm de largura

6 Morfologia Parte anterior e posterior de vermes adultos de Angiostrongylus spp.

7 Morfologia - Larva L1 Verme adulto macho Larva L3 Verme adulto fêmea

8 Ciclo de vida A. cantonensis (A) + A. costarricensis (B) (A) Causa meningite eosinofílica caracterizada por eosinofilia no líquor. (B) Causa enterite eosinofílica, uma inflamação eosinofílica das arteríolas mesentéricas da região ileocecal do TGI que mimetiza apendicite. (A) Ovos nos pulmões e a larva em primeiro estágio (L1) passam para as fezes de roedores (A. cantonensis) (B) Ovos no íleo e larva passam para as fezes (A. costaricensis)

9 Ciclo de vida A. cantonensis (A) + A. costarricensis (B) Larva L1 infecta lesmas e caramujos Caramujos e lesmas são hospedeiros intermediários e após duas mudas, a larva alcança o estágio infectivo, a L3 Larvas L3 de (A) e (B) são ingeridas por ratos Humanos se tornam infectados por ingestão de alimentos contaminados com a larva infectiva L3. Humanos são hospedeiros acidentais. Humanos não transmitem A. cantonensis (A) ou A. costaricensis (B)

10 Ciclo de vida A. cantonensis

11 Ciclo de vida A. cantonensis

12 Patogenia Em humanos, A. cantonensis é a causa mais comum de meningite eosinofílica. Geralmente a infecção se resolve sem tratamento ou consequências sérias, mas em casos com uma carga pesada de parasitas a infecção pode ser tão severa que pode causar dano permanente ao SNC ou levar à morte. A infecção primeiro se manifesta com dor abdominal intensa, náusea, vômito e fraqueza, que gradualmente diminui e evolui para febre. Depois se iniciam os sintomas do SNC, como fortes dores de cabeça, além de rigidez no pescoço. Ocasionalmente os pacientes podem apresentar paralisia de algum nervo craniano, geralmente nos nervos 7 e 8, e, em casos raros, as larvas entram nas estruturas oculares.

13 Patogenia Infecção grave do SNC Os sintomas do sistema nervoso central começam com comprometimento cognitivo leve e reações lentas. Quando a severidade é maior, muitas vezes, há evolução para inconsciência. Os pacientes podem apresentar dor neuropática no início da infecção. Ainda, nesse caso, o paciente pode apresentar fraqueza ascendente, quadriparesia, arreflexia, insuficiência respiratória e atrofia muscular e a infecção pode levar à morte se não for tratada. Mesmo com o tratamento, os danos ao sistema nervoso central podem ser permanentes e resultam em uma variedade de resultados negativos, dependendo da localização da infecção, o paciente pode sofrer dor crônica como resultado da infecção. Invasão Ocular Os sintomas da invasão ocular incluem deficiência visual, dor, ceratite e edema retiniano. Os vermes geralmente aparecem na câmara anterior e vítreo e às vezes podem ser removidos cirurgicamente.

14 Patogenia Já a A. costaricensis promove a Angiostrongilíase Abdominal. Vermes adultos residem nas arteríolas da área ileocecal e ovos podem ser liberados nos tecidos intestinais, resultando em inflamação local com dor abdominal, vômitos e febre. A angiostrongilíase abdominal imita a apendicite; pode se desenvolver uma massa dolorosa no quadrante inferior direito. É uma doença de rápida evolução demandando intervenção cirúrgica em 3-30 dias. Em casos graves pode gerar oclusão intestinal, ulceração e peritonite.

15 Epidemiologia Nas Américas: A. costaricensis: foram registrados casos de angiostrongilíase abdominal em países como: Costa Rica, Honduras, México, entre outros, ao longo do séc. XX, além de registros do encontro de hospedeiros definitivos infectados com a doença em países com os EUA. A. cantonensis: foi inicialmente relatada na Ásia e se disseminou para as Américas no séc. XX. O primeiro relato de meningite eosinofílica foi em 1981 em Cuba, enquanto o relato mais recente foi de 2011 no Equador.

16 Epidemiologia No Brasil: Foram diagnosticados 9 casos de meningite eosinofílica causada por A. cantonensis, todos causados pela ingestão de moluscos infectados por larvas de terceiro estágio (L3): 2 casos em Cariacica/ES; 2 casos no estado de Pernambuco; 5 casos no estado de São Paulo. A. costaricensis: no Brasil, são registrados de 4 a 6 casos por ano com foco no Rio Grande do Sul ao Espírito Santo.

17 Epidemiologia: A. cantonensis Em vermelho (ES): Estado com registro de infecção humana, hospedeiros intermediários e hospedeiros definitivos naturalmente infectados. Em laranja (SP e PE): Estados com registro de infecção humana e hospedeiros intermediários naturalmente infectados.

18 Diagnóstico O diagnóstico é dado por suspeita por parte do médico de que o paciente ingeriu algum alimento contaminado por larvas em fase L3. Pacientes com sinais de meningite e histórico prévio favorável à contaminação devem ser submetidos a uma punção lombar; caso o líquido cefalorraquidiano apresente eosinofilia, pode-se confirmar o diagnóstico, já que os vermes são de difícil identificação. O diagnóstico por meio de análise do trato gastrointestinal é difícil pois as larvas e os ovos do verme não são encontrados nas fezes.

19 Tratamento Tanto em casos de meningite eosinofílica por A. cantonensis quanto de angiostrongilíase abdominal causada por A. costaricensis, não há evidência de eficácia de drogas anti-helmínticas; a maioria dos paciente apresenta cura espontânea. Além disso, o tratamento com drogas anti-helmínticas pode piorar o quadro Tratamento sintomático: busca aliviar a dor e repor líquidos e eletrólitos por meio do uso de corticoides e remoção de líquido cerebrospinal, por exemplo. Tratamento cirúrgico: pode ser necessário em casos de complicações por angiostrongilíase abdominal. Trata-se também com corticoides para redução da resposta inflamatória

20 Profilaxia Educação geral para consumo de alimentos oriundos de meio aquático e lesmas devidamente cozidos; O aquecimento por 3 a 5 minutos ou o congelamento a 15ºC por 24 horas matam a larva; Lesmas e caramujos podem estar infectados, inclusive o caramujo africano trazido para criação em cativeiro para produção de escargot (produção sem sucesso comercial) que se disseminou como praga por vários locais do Estado de São Paulo e Brasil; A pessoa que coletar os caramujos africanos deve ter as mãos protegidas por luvas ou por sacos plásticos que, ao final do processo, devem ser descartados, para que não se infectem. Colocar tudo dentro de sacos e jogar sal faz com que os moluscos se desidratem e morram. Os caramujos africanos devem ser esmagados, quebrados e enterrados com cal, para que eles não contaminem o solo ou o lençol freático, caso estejam contaminados. O controle de ratos é essencial para impedir a disseminação da doença; Medidas epidemiológicas notificação e investigação epidemiológica imediata.

21

22

23 Caso clínico Paciente masculino, 11 anos, natural e procedente da zona sul da cidade de São Paulo (SP), sem relato de viagem recente, foi internado no Serviço de Emergência Pediátrica em setembro de 2010 com história de cefaléia há sete dias que piorou nos últimos três dias, mas sem febre. Visão turva quando os sintomas começaram e erupção cutânea 20 dias antes do início dos sintomas também foram relatados. Durante o exame físico a criança estava acordada, acianótica, anictérica, hidratada; não pálido, orientado no espaçotemporal; respondendo a estímulos verbais; com força muscular preservada; pupilas isocóricas e fotorreagentes e com leve rigidez nucal terminal. GCS = 15. A tomografia cerebral não apresentou alterações. Testes laboratoriais: Hemoglobina = 14,1 g / dl Hematócrito = 42,5% Leucócitos = / µl Proteína C-reativa = 0,05 mg / dl Plaquetas= / mm ³ Eosinófilos = 14% Basófilos = 1% Linfócitos = 40% Monócitos = 5%

24 O líquido espinhal cerebral (LCR) após a punção lombar mostrou: Volume 6 ml; pelo método visual - cor e aspecto opalescente. Após centrifugação - aspecto incolor. Citologia total: Leucócitos 160 / mm 3 Glóbulos vermelhos 0 / mm 3 Neutrófilos = 5% Linfócitos = 50% Eosinófilos = 36% Monócitos = 9% Proteína = 42 mg / dl Teste de Pandy = negativo Glucose = 54 mg / dl Cloreto = 679 mg / dl Lactato = 16,2 mg / dl A bacterioscopia do LCR pela coloração de Gram indicou ausência de microbiota bacteriana. Detecção de antígenos bacterianos por aglutinação negativos para: Neisseria meningitidis B, Escherichia coli, Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae e Streptococcus B. Familiares apontaram a presença de roedores e caracóis no peridomicílio.

25 Devido ao aumento significativo de eosinófilos no líquido cefalorraquidiano e no sangue, foram realizadas investigações clínicas, epidemiológicas e laboratoriais adicionais. Os resultados sorológicos mostraram que o ELISA para anticorpos anti- cisticerco, anti- toxocara canis e anti-esquistossomose foi negativo. Igualmente, os anticorpos IgG e IgM para o vírus herpes simplex (HSV) tipo 1 e tipo 2 e o teste de hemaglutinação para a sífilis foram negativos. A detecção direta das larvas de Angiostrongylus cantonensis e do DNA pela RT-PCR na amostra do LCR coletada cinco dias após o início dos sintomas foi negativa. A detecção de imunoglobulinas anti- Angiostrongylus cantonensis (IgG) no soro determinada por ELISA foi negativa e indeterminada no LCR em amostras coletadas cinco dias após o início dos sintomas. No entanto, a soroconversão foi observada na amostra coletada 135 dias após o início dos sintomas. O exame parasitológico de fezes foi negativo. O tratamento consistiu em hidratação endovenosa e alívio dos sintomas por 24 horas. Após o procedimento, a paciente recebeu alta e foi submetida a acompanhamento ambulatorial, e a nitazoxanida a 7,5 mg / kg, com duração de três dias. O paciente apresentou a resolução gradual de dores de cabeça, que diminuiu em sete dias. A Vigilância Epidemiológica do Estado de São Paulo foi notificada do caso.

26 Perguntas 1. O que foi determinante para o diagnóstico de angiostrongilíase? 1. Dado o histórico do paciente, e o ciclo de vida do verme, como pode ter ocorrido a infecção? 1. Como essa verminose poderia ter sido evitada? 1. A conduta do médico foi correta ao prescrever nitazoxanida ao paciente?

27 1. Detecção de imunoglobulinas anti- Angiostrongylus cantonensis (IgG) no soro (135 dias após os sintomas). 1. Consumo de hospedeiros intermediários (moluscos), hospedeiros paratênicos (crustáceos) e vegetais contaminados com larvas no estágio As medidas preventivas recomendadas consistem em não ingerir moluscos terrestres ou crustáceos crus ou mal cozidos e ao manipular estes moluscos utilizar luvas ou sacos plásticos, e após o manuseio lavar bem as mãos. Deve-se ter cuidado especial com as crianças para que não brinquem com estes animais ou ambientes contaminados por eles. 1. Não. Atacar as larvas pode piorar o quadro de resposta inflamatória. Logo, nesses casos, recomenda-se o controle da resposta imunológica com corticóides, como a prednisona.

28 Testes relacionados à angiostrongilíase 1. Caso fosse requisitado um EPF ao paciente com angiostrongilíase, o que encontraríamos nas fezes? a) Ovos do nematódeo Angiostrongylus spp. b) Larvas no estágio 1 c) larvas no estágio 2 d) Vermes adultos e) Nada

29 Testes relacionados à angiostrongilíase 1. Caso fosse requisitado um EPF ao paciente com angiostrongilíase, o que encontraríamos nas fezes? a) Ovos do nematódeo Angiostrongylus spp. b) Larvas no estágio 1 c) larvas no estágio 2 d) Vermes adultos e) Nada

30 2. Qual o hospedeiro definitivo do Angiostrongylus cantonensis? a) Seres humanos b) Ratos c) Moluscos (caramujos e lesmas, por exemplo) d) Bovinos 3. Qual a forma de vida que infecta acidentalmente o ser humano? a) Ovos b) Larva estágio 1 c) Larva estágio 2 d) Larva estágio 3 e) Vermes adultos maduros

31 2. Qual o hospedeiro definitivo do Angiostrongylus cantonensis? a) Seres humanos b) Ratos c) Moluscos (caramujos e lesmas, por exemplo) d) Bovinos 3. Qual a forma de vida que infecta acidentalmente o ser humano? a) Ovos b) Larva estágio 1 c) Larva estágio 2 d) Larva estágio 3 e) Vermes adultos maduros

32 4. Em qual tecido, no homem, o Angiostrongylus cantonensis costumam se alojar, na maioria dos casos? a) Fígado b) Pulmão c) Cérebro d) Intestino 5. Qual a sequência correta do ciclo de vida do parasita em que o homem está presente? a) Roedores - moluscos - homem b) Moluscos - roedores - homem c) Homem - roedores - moluscos d) Homem - moluscos - roedores

33 4. Em qual tecido, no homem, o Angiostrongylus cantonensis costumam se alojar, na maioria dos casos? a) Fígado b) Pulmão c) Cérebro d) Intestino 5. Qual a sequência correta do ciclo de vida do parasita em que o homem está presente? a) Roedores - moluscos - homem b) Moluscos - roedores - homem c) Homem - roedores - moluscos d) Homem - moluscos - roedores

34 Referências

35 Referências dy_angiostrongylus.htm 11.