Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o que fazer?

Transcrição

1 Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o que fazer? Sessão do Serviço de Gastroenterologia Orientadora: professora Camila Marinho Residente: Fernando Castro

2 Imagem da semana

3 Objetivos da apresentação Relatar caso clínico real Revisar a literatura sobre o tema Discutir condutas

4 Relato do caso Identificação: MAN, 18 anos, sexo feminino, branca, estudante, natural de AP, reside no RJ há 17 anos, solteira HDA: 2015 Portadora de DII Episódios de enterorragia e hematoquezia com a diminuição do corticoide Em uso de: Prednisona (5 a 10mg/dia), Adalimumabe (40mg/sem), Azatioprina (150mg/d) Recusou possível proposta cirúrgica

5 História patológica pregressa 2002 a 2005 Aos 5 anos diagnóstico de AIJ Utilizou DARMD, AINE e corticosteroides resposta Em 2005 prescrito Infliximabe resposta Trocado anti-tnf para Etanercepte 2006 Aos 8 anos enterorragia e internação em terapia intensiva Colonoscopia pancolite ulcerativa em atividade acentuada Utilização de derivados de 5-ASA e imunossupressores orais Tentativa de retornar Infliximabe choque anafilático... Corticodependente, oligossintomática intestinal Diarreia sanguinolenta Início de acompanhamento no HUCFF Impressão diagnóstica RCU Otimizada dose de Azatioprina

6 História patológica pregressa 2012 Remissão clínica Colonoscopia atividade do reto ao ângulo hepático, válvula ileocecal deformada com microerosões nos 5 cm distais de íleo terminal e também erosões ovalares no ceco 2013 TC de abdome e enterornm espessamento parietal difuso colônico, aumento do realce mucoso e vascularização, nefrolitíase D Iniciado Adalimumabe Boa resposta inicial desmame de corticoide 2014 Diarreia sanguinolenta Adalimumabe semanal e corticosteroide Desmame de corticoide retorno de sintomas

7 Relato do caso História familiar: I. Sem doenças autoimunes e/ou neoplásicas II. 03 irmãos saudáveis, pai saudável e mãe com HAS História da pessoa: I. Nega tabagismo e etilismo II. Sedentária III. Testemunha de Jeová

8 Relato do caso Ao exame: Hipocorada (2+/4+), hipohidratada (1+/4+), anictérica, acianótica, eupneica em ar ambiente, afebril PA 110 x 70mmHg FC 100 bpm Sat O2 98 % ACV: RCR 2T BNF AR: MVUA sem RA ABD: flácido, peristalse presente, indolor a palpação superficial e difusamente doloroso a palpação profunda, sem descompressão dolorosa MMII: sem edemas, pulsos palpáveis

9 E agora??? Como abordar a questão religiosa? Quais as propostas terapêuticas atuais? Quais as perspectivas futuras?

10 E agora??? Como abordar a questão religiosa? Quais as propostas terapêuticas atuais? Quais as perspectivas futuras?

11 Não realizar ausência de risco iminente de vida Risco iminente de vida transfundir

12 E agora??? Como abordar a questão religiosa? Quais as propostas terapêuticas atuais? Quais as perspectivas futuras?

13 Patogênese Genoma Expossoma DII Imunoma Microbioma Adaptado de Fiocchi C. J Gastroenterol Hepatol 2015

14 Patogênese Genoma Expossoma DII Imunoma Microbioma Adaptado de Fiocchi C. J Gastroenterol Hepatol 2015

15 Danese S. Gut 2012

16 Amiot A, et al. Ther Adv Gastroenterol 2015

17 Fármacos atualmente aprovados Danese S, et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol

18 Fármacos atualmente aprovados Danese S, et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol

19 Fármacos atualmente aprovados Danese S, et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol

20 Fármacos atualmente aprovados - antitnf: primários I. Não respondedores secundários Ben-Horin S, et al. Aliment Pharmacol Ther2011.

21 Fármacos atualmente aprovados - antitnf: I. Não respondedores Como otimizar? Martínez-Montiel MP, et al. Clinical and Experimental Gastroenterology 2015.

22 Fármacos atualmente aprovados - anti integrina α4β7 Lobatón T, et al. Aliment Pharmacol Ther 2014.

23 Fármacos atualmente aprovados - anti integrina α4β7 Lobatón T, et al. Aliment Pharmacol Ther 2014.

24 Fármacos atualmente aprovados - anti integrina α4β7 I. GEMINI 1 Feagan BG, et al. N Engl J Med 2013.

25 Fármacos atualmente aprovados - anti integrina α4β7 I. GEMINI 2 Sandborn WJ, et al. N Engl J Med 2013.

26 Fármacos atualmente aprovados - anti integrina α4β7 I. GEMINI 2 Sandborn WJ, et al. N Engl J Med 2013.

27 Fármacos atualmente aprovados - resultados diferentes? Danese S, et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol

28 Células tronco: I. Hematopoéticas Mesenquimais II. Autólogo Alogênico van Deen WK, et al. Curr Opin Gastroenterol 2013.

29 van Deen WK, et al. Curr Opin Gastroenterol 2013 Ruiz MA, at al. Rev Bras Hematol Hemoter Células tronco: I. Indicações: i. Formas graves, sem reposta aos imunossupressores e antitnf ii. Doença de Crohn ativa ou refratária que não é controlada por imunossupressores e antitnf iii. Indicações de cirurgia com risco de intestino curto iv. Doença perianal grave e recusa à cirurgia

30 Zhao Q, et al. Journal of Cellular Immunotherapy 2015.

31 van Deen WK, et al. Curr Opin Gastroenterol 2013 Zhao Q, et al. Journal of Cellular Immunotherapy 2015.

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33 Ruiz MA, at al. Rev Bras Hematol Hemoter 2015.

34 Ruiz MA, at al. Rev Bras Hematol Hemoter 2015.

35 E agora??? Como abordar a questão religiosa? Quais as propostas terapêuticas atuais? Quais as perspectivas futuras?

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37 Voltando ao caso...

38 Relato do caso Conduta: I. Solicitação da dosagem de anticorpos e nível sérico de anti-tnf II. Avaliação em São José do Rio Preto/SP transplante de células tronco III. Conversado sobre Vedolizumabe

39 Mensagens para casa... Como abordar não respondedores? I. Dosagens de anticorpos antitnf e nível sérico II. Otimizar dose ou aventar nova classe (Vedolizumabe) III. Casos refratários e urgentes células tronco são opção IV. Novas medicações estão por vir V. Cirurgia pode vir a ser uma opção ileostomia terminal? VI. Ideal tratamento integrassoma

40 OBRIGADO!!