Hemorragia Digestiva Alta Avaliação Inicial

Transcrição

1 Hemorragia Digestiva Alta Avaliação Inicial Marcos Tulio Meniconi III Clínica Cirúrgica rgica do HC da FMUSP Curso Continuado de Cirurgia CBC Maio-2006

2 Importância do problema na prática médica Incidência: 61,7 / 100, ,7 / 100, Van Leerdam,, ME, Tytgat,, NG. Am. J Gastroenterol 98(7): 1494, 2003

3 Importância do problema na prática médica 1993 Ressangramento: 16% Mortalidade: 14% % 13% Van Leerdam,, ME, Tytgat,, NG. Am. J Gastroenterol 98(7): , 9, 2003

4 Importância do problema na prática médica Etiologia: Úlcera % % 50% em uso de AINH e/ou aspirina Ressangramento Mortalidade 22% 15% 20% 14% Van Leerdam,, ME, Tytgat,, NG. Am. J Gastroenterol 98(7): , 9, 2003

5 Varizes de esôfago Incidência mortes/ano nos EUA Hegab,, A M. et al. Postgrad Med v.109 p.81-6, 2001

6 Causas mais comuns: Úlcera gástrica g e duodenal Varizes esôfago

7 Causas raras sangramento profuso: Fístula aortoduodenal Neoplasias Úlcera esofágica por RGE Malformações vasculares da mucosa e submucosa Uremia Pancreatite (pseudo aneurisma) Alterações da crase sangüí üínea

8 Diagnóstico Apresentação clínica: Hematêmese Melena Enterorragia História clínica Antecedentes Exame físicof Valorização

9 Diagnóstico Apresentação clínica: 20% pacientes são ASSINTOMÁTICOS TICOS

10 Diagnóstico Apresentação clínica: Maior chance de sangramento na doença a péptica: p ptica: Tipo sangüí üíneo O História familiar Abuso do tabaco Abuso de cocaína Abuso de anti-inflamat inflamatórios Infecção pelo HP

11 Diagnóstico Apresentação clínica: Maior chance de sangramento das varizes: Varizes de grosso calibre Dilatação aneurismática das varizes Classificação funcional de Child: : B e C Associação de cirrose com neoplasia 1ª 1 de fígadof Gradiente Hepato-portal portal > 12 mmhg Brett,, B T, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol v13(4)349-58, 2001

12 ANTES DE QUALQUER ATITUDE: Avaliação adequada da volemia REANIMAÇÃO Medida PA em pép - deitado UTI PA diastólica > 30% perda volemia

13 ANTES DE QUALQUER ATITUDE: Avaliação adequada da volemia REANIMAÇÃO EM UTI Pac.. deitado (dec. elevado) 2 punções venosas calibrosas (jelco 14) SF 0,9% EOT s/n SNG SEMPRE

14 SNG: EDA urgente X semi-eletiva eletiva Priorização EDA X Colonoscopia Melhora da visualização EDA Adamopoulos,, A.B., et al. Eur J Gastroenterol Hepatol v15(4)381-7, 2003

15 EOT: Prevenção da pneumonia aspirativa Encefalopatia hepática Alteração neuro-sensorial Garcia-Campean Campean,, D., et al. Arch Med Res v28(2)241-5, 1997

16 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: ENDOSCOPIA TRATAMENTO COM ESCLEROSE

17 ÚLCERA ENDOSCOPIA FORREST I (sangramento ativo) A em jato B em babação II (estigmas sangramento) A coto visível vel B coágulo aderido C hematina III (sem sangramento)

18 Aspecto endoscopia I a e I b II a II b II c III ressangramento 55% 43% 22% 10% 5% ASGE Clinical Update 2001

19 Bloqueador de bomba de prótons: ressangramento necessidade de cirurgia transfusão tempo de hospitalização Não afeta mortalidade Rivkin,, K., Lyakhovetskiy,, A. Am. J Health Syst Pharm v.62(11): , 2005

20 Mortalidade na HDA por doença a péptica p ptica relaciona-se: Idade Comorbidades associadas Ressangramento Van Leerdam ME, et al. Am. J Gastroenterol 98(7): , 9, 2003

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22 História natural do portador de varizes de esôfago Incidência de novas varizes 20 a 30%/2a Varizes rotas causa de óbito 30% pac.hp Após s 6 sem sangramento mortal % De Franchis, et al. Clin Liver Dis v.5 p , 63, 2001

23 História natural do portador de varizes de esôfago Sangramento incontrolável 6 a 8% pac. Pac.. não tratados 60% ressangramento em 2a (mortal. 40 a 50%) De Franchis, et al. Clin Liver Dis v.5 p , 63, 2001

24 Sangramento Significante Consenso de Baveno II 1995 Necessidade > 2 U concentrado de glóbulos em 24 horas PA sistólica < 100mmHg Hipotensão postural > 20mmHg Pulso > 100 bpm na admissão

25 Falha no Controle Sangramento Consenso de Baveno III Hs.: > 4U de conc.. de glóbulos PA sistólica < 70mmHg (s/ > de 20mmHg) Pulso > 10 bpm (s/ diminuição de 20 bpm)

26 Falha no Controle Sangramento Consenso de Baveno III 2000 Após s 6 Hs.: Hematêmese Redução da PA sistólica em 20 mmhg Aumento pulso > 20 bpm Transfusão > 2U conc.. de glóbulos para manter Htc > 27%

27 Na vigência de sangramento Tratamento Farmacoterápico pico: Terlipressina 2mg EV bolus/4h ou Octreotide 0,1mg EV bolus/6h ou Somatostatina 250mg/EV/h Associado a tratamento endoscópico: Ligadura ou Esclerose

28 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Não havendo controle do sangramento Balão Sengstaken - Blakemore e ressuscitação hepática na UTI

29 Balão Sengstaken - Blakemore 24hs 95% controle de sangramento 35% ressangramento 1ª 1 semana 83% ressangramento 1º 1 mês Balão mais eficiente que Terlipressina no controle do sangramento ativo Garcia-Campean Campean,, D., et al. Arch Med Res v28(2)241-5, 1997

30 TRATAMENTO DAS VARIZES DE ESÔFAGO HC pac.. C/ HDA varizes esôfago Mortalidade 11% >50% dos óbitos após s 72h internação 3 dias de internação

31 OBRIGADO