Gatilhos ambientais (bacterianos, dietéticos, psicológicos???) Predisposição genética (gen NOD2 em CROHN) Sistema imune deficiente

Transcrição

1

2 Gatilhos ambientais (bacterianos, dietéticos, psicológicos???) Predisposição genética (gen NOD2 em CROHN) Sistema imune deficiente

3 roland dagnoni 2015

4

5 Anamnese e exame físico: Exames laboratoriais: gerais específicos análise de fezes coprocultura

6

7 exames radiológicos: rx de tórax/rx simples de abdome rx contrastado SEGD trânsito delgado/enteróclise clister opaco US/TAC/RM

8

9 RCUI gradiente distal envolv retal (95%) valv. ileal normal ulcerações superficiais ausência de fístulas pseudopólipos rara infiltr mesentérica espess. moderado estreit. e encurtamento esp. pré-sacral >15mm estenoses lisas doença de Crohn lesões em salto raramente em reto válvula estreitada aftosa a profunda freqüentes pseudopólipos freq. infiltr. mesent. espess. acentuado cobblestone espess. parede/mucosa N. estenoses excêntricas

10

11 São observadas áreas de subestenose, relevo mucoso tipo mosaico, irregularidades de contornos, hipoperistaltismo, redução da distensibilidade e imagens sugestivas de fístulas

12

13

14

15 exames endoscópicos: Anuscopia - retossigmoidoscopia com biópsias: Endoscopia digestiva alta/cper Enteroscopia US endoscópico Colonoscopia

16 RCUI reto comprometido (95%) eritema difuso (gradiente distal) desaparecimento da vasc. normal granulosid./friabilid. ulcerações em mucosa comprometida Crohn reto pouco acometido afecção descontínua (lesões em saltos) ulc. aftosas em mucosa normal friabilidade incomum ulcerações lineares cobblestone

17 Diagnóstico diferencial Avaliação pós-diagnóstica da doença Orientação do tratamento Avaliação das complicações estenoses vigilância do câncer (condição prémaligna)

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30 pré-requisitos: 1. Extensão do envolvimento GI pela doença 2. Intensidade da atividade inflamatória 3. Forma de apresentação da doença

31 avaliação da extensão exames endoscópicos com biópsias exames radiológicos exames de imagem

32 intensidade da atividade inflamatória os índices são passíveis de críticas porém servem para quantificar a atividade da doença e acompanhar a evolução

33 RCUI clínicos: Truelove e Witts 1950 endoscópicos friabilidade e ulcerações histológicos intensidade de proc inflamatório abscesso de criptas ulcerações exsudato purulento

34

35

36 formas de apresentação Crohn: classificação de Viena forma inflamatória/b1 (ppte terapia clínica) Fibroestenótica/B2 (ppte terapia cirúrgica) Fistulizante/B3 (intermediária) RCUI proctite colite

37

38 medidas gerais informar caráter crônico da enfermidade boa relação médico-paciente psiquiatra/psicólogo/antidepressivos

39 suporte clínico reposição hidroeletolítica reposição de ferro/sangue suporte nutricional em casos graves antibioticoterapia Prevenir translocação bacteriana Lesões em cólon e fístulas (Crohn) A diminuição da agressão bacteriana diminui processo inflamatório antidiarreicos: risco de megacólon

40 Exames laboratoriais para acompanhamento clínico Atividade inflamatória: proteina C reativa, alfa 1 glicoproteina ácida, VHS Estado nutricional: albumina, hemograma, ferro sérico, cap. fixação do ferro, ferritina Outros: a depender da condição do paciente

41 terapia específicas derivados salicilatos sulfasalazina (SSZ): pró-droga, efeito em cólon desdobra-se em sulfapiridina (absorvida) e 5ASA (droga ativa) 2-6g dia associar com acido fólico (risco de anemia macrocítica) em RCUI e Crohn de cólon e íleo-colônico efeitos colaterais: dose dependentes, relacionados com a sulfapiridina dor abdominal, náuseas, hemólise, infertilidade masc., hipersensibilidade: hepatite, pancreatite, diarréia

42 - 5 ASA: mesalazina várias formas de liberação do principio ativo: Mesacol, Asalit, Pentasa, Crohn Asa menor índice de efeitos colaterais Mesacol/Asalit/Crohn Asa: com 2,4 a 4,8g/dia (remissão: 0,8-1,2g/dia) Supositórios (250/500mg)/enema (3g): 1-4g/dia Pentasa (500mg): 2 a 3g/dia (remissão: 1,5g/dia) Pentasa supositório (1g): 1-4g/dia

43 Corticóides: durante a fase ativa em casos moderados e graves melhores resultados na 1a. crise resposta em 7 a 21 dias Crohn: 8-20%: cortico-resistentes/15-36% cortico-dependentes RCUI: 29 e 10% respectivamente

44 Predisona/prednisolona oral: 0,75-1,0 mg/kg/dia até remissão clínica desmame: (-) 10mg/semana até 0,5mg/kg/dia (-) 5mg/semana até suspender Hidrocortisona: em pacientes internados mg/dia desmame progressivo/substituição por prednisona Budesonide:90% metabolizado em primeira passagem pelo fígado enema (2mg/100ml): superior as demais drogas V.O: comp de 3mg, usar 9mg/dia melhores resultados em cólon direito e íleo

45 imunomoduladores Azatioprina (AZA): pró-droga, convertida em 6 mercaptopuriina (6MP), nas hemácias, que é o metabólito ativo: 2-3mg/kg/dia 6 MP: 1-1,5mg/kg/dia uso em cortico-dependentes e resistentes ação retardada: 3-6meses mantém remissão de Crohn, uso em Crohn fistulizante e no pós operatório, prevenindo recaída seguros durante gestação efeitos colaterais: alérgicos e não alérgicos (depressão medular)

46 Outros: Cloroquina: tão eficaz quanto SSZ (3g), na dose de 500mg: risco de retinopatia Ciclosporina: em RCUI não responsiva aos corticóides em Cronh refratária e fistulizante 2-4mg/kg/dia EV 1-2 semanas 6-8mg/kg/dia VO resultados não adequados a médio e longo prazo serve como ponte para o uso do imunomodulador necessita profilaxia para P. carinii

47 Metrotrexato (MTX): somente em Crohn Tacrolimus (FK 506): atb macrolídeo com propriedades imunomoduladoras, eficaz na prevenção de rejeição em transplantes hepático

48 Novos medicamentos anti-tnf: anticorpo contra o fator de necrose tumoral: INFLIXIMAB (Remicade, em Crohn e RCUI) Em fistulas e pacientes resistentes a imunossupressores, sulasalazina e corticóides Pacientes corticodependentes 5mg/kg dose única podendo ser repetida 2 e 6 semanas Serve como ponte para o uso do imunomodulador Como indicação alternativa encontramos: Hemorragias Mau estado geral Pioderma gangrenoso Uveite Em crianças (déficit pelo uso de corticóide) ADALIMUMAB CETOLIZUMAB

49 probióticos: bactérias não patogênicas que modificam a flora intestinal e conseqüente redução da agressão antigênica das bactérias patogênicas

50 terapia cirúrgica nas complicações na intratabilidade clínica na degeneração maligna

51 RCUI colectomia com ileoretoanastomose boa continência reto pouco comprometido boa resposta ao uso de medicação tópica proctocolectomia com ileostomia definitiva (curativa) reto/continência muito comprometidos neoplasia distal com bolsa ileal bons resultados funcionais morbidade moderada necessita boa função esfincteriana

52 CROHN cirurgias conservadoras desvios: uso eventual simples com exclusão plastias: Heinecke-Mikulicz Finney

53 cirurgias com ressecção: risco de intestino curto

54 Tratamento da grandes complicações Megacólon tóxico óbito de 6% ocorre em 5% das formas graves dilatação aguda do transverso, acima de 6cm, com perda de haustrações tratamento clínico: horas suportivo/antibioticoterpia agressiva

55

56 Hemorragia maciça clínico: horas acima de 6U de sangue cirurgia Perfuração: óbito em 16% cirurgia

57 Quando pensar em doença inflamatória intestinal (DII) Diarréia crônica Perda de peso Febre de origem obscura Dor abdominal crônica Alternância de ritmo

58 Quais as principais diferenças entre Crohn e RCUI? Comprometimento em saltos (Crohn)/ continuo (RCUI) Comprometimento trans-mural e suas consequências (Crohn)/restrito à mucosa (RCUI) Como avaliar, em consultório, a gravidade da doença Mais de 4 evacuações ao dia Sinais sépticos Perda ponderal LAB Elevação de VHS/PCR Leucocitose/anemia

59 Os aminossalicilatos são eficazes na doença de Crohn? Limitados efeitos na doença colônica Não há evidências para manutenção da remissão Em caso de acidente de trabalho, posso usar AINE? Os AINE causam uma perda da integridade da mucosa, aumentando sua permeabilidade a antígenos intra-luminais que poderá culminar com o agravamento da hiper-reatividade do sistema imunológico intestinal

60 O estresse (no trabalho ou pessoal) pode influenciar o curso da DII? A resposta fisiológica ao estresse envolve uma série de reações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e no sistema nervoso autônomo, capaz de modificar a resposta inflamatória e de aumentar a permeabilidade da mucosa intestinal.

61

62

63

64