Hemorragia Digestiva Baixa (HDB) HDB é o sangramento agudo que ocorre com origem distal ao ângulo de Treitz.

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Linda Anna Galvão Laranjeira
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1 Hemorragia Digestiva Baixa (HDB) HDB é o sangramento agudo que ocorre com origem distal ao ângulo de Treitz. Epidemiologia o Menos freqüente que a HDA o Mais em idosos o 24% de tds as HDs o casos por o Mortalidade de 4 a 10% o 85% dos casos, o sangramento cessa espontaneamente o Variável Desde hemorragias sem repercussão dinâmica até hemorragias maciças. HDB X sangramento oculto Anemia geralmente ausente Sangue nas fezes, enterorragia, hematemese Etiologia o Principais causas que provocam HDB maciça TGI alto (10-15%) Doença ulcerosa péptica Gastrite/duodenite Varizes esofágicas Mallory-Weiss Esofagite Lesão de Dieulafoy Gastropatia hipertensiva anemia sangue oculto nas fezes TGI baixo (50-70%) Intestino delgado o Angiodisplasia o Diverticulite jejunoileal o Neoplasias/linfomas o Enterite/doença de Crohn Intestino grosso o Doença diverticular o Ectasia vascular do colon o Lesao de Dieulafoy o Colites (DII, infecção, actínica) o Neoplasias o Pós-polipectomia o Doenças orificiais o Iatrogenia o Empalamento o Principais causas de sangramento retal crônico intermitente Intestino delgado Angiodisplasia (40%)

2 Tu de intestino delgado (33%) Ulceras e erosões Intussuscepção Doença de Crohn Doença celíaca Enterite Divertículo de Meckel Hemobilia pancreática hemosuccus Sindrome de osler-weber-rendu: telangiectasia hemorrágica hereditária Intestino grosso Hemorróidas (59%) Pólipos (38-52%) Doença diverticular (34-51%) Câncer colorretal (5-8%) Proctite/colite ulcerativa Ectasia vascular do colon Ulcera retal solitária Colites infecciosas Endometriose Síndrome de Osler-Weber-Rendu Doença diverticular do colon o Principal causa de HDB maciça o >60 anos o uso de AINES aumenta o risco de sangrameto o único divertículo que sangra, em ângulo esplênico (maioria) o resolve-se espontaneamente em cerca de 80% dos casos o tratamento conservador o persistência do sangramento ou recorrência = tratamento endoscópico o insucesso = cirurgia Lesões vasculares do intestino delgado e colorretais o Mais em idosos (70 anos) o Ectasias vasculares: comuns, sangramento inaparente, levam a anemia ferropriva o Mais em ceco ascendente o Sangue semelhante a melena, caráter intermitente, autolimitada na maioria das vezes o Hemangiomas São hamartomas: proliferação celular benigna de tecido que pertence ao mesmo órgão de onde ele se origina, ainda que apresente a sua arquitetura normal comprometida. Cresce à mesma velocidade que os tecidos adjacentes. Estroma vascular do intestino é dilatado e aumentado de volume Intercomunicação anormal dos vasos ocorre na região submucosa e intramural o Hemangioma cavernoso Anomalia congênita, não hereditária, costuma pegar reto e colon distal Sangramento ocorre nas primeiras duas décadas de vida, recorrente Extensão variável, podendo envolver órgãos da pelve Diagnostico: colonoscopia, sem biopsia nas formas polipóides, devido a sangramento intenso

3 arteriogafia: mostra extravasamento venoso através da lesão, com hipertrofia dos vasos retais Tratamento : excisão cirúrgica o Ectasias vasculares benignas primarias Lesões resultantes da dilatação de pequenos vasos, em forma de aranhas vasculares, maculas de coloração intensa ou de caráter mais difuso. 3 tipos tipo 1: ectasias vasculares idiopáticas do colon o adquiridas tipo 2: angiodisplasia congênita tipo 3: telangiectasias familiares o Síndrome de Rendu-Osler-Weber o Neoplasias vasculares verdadeiras o Malformações arteriovenosas o Varizes colonicas o Doença inflamatória intestinal HDB apresenta-se mais como uma diarréia muco-sanguinolenta. Maciça é incomum Tratamento cirúrgico após resolução espontânea da hemorragia Se urgência: coletomia total Doença de Crohn: anastomose ileorretal Retocolite ulcerativa: colectomia total + ileostomia Adenoma e carcinoma colorretal o Sangramento oculto na maioria das vezes o Tu de colon D: anemia mais comum o Tu de colon E: hematoquezia o Tu de reto: hematoquezia + aumento do numero de evacuações + sensação de evacuação incompleta o Hemorragia maciça é incomum nos casos virgens de tratamento o Tratamento colonoscopico com ressecção endoscpica Doenças anorretais o Exame digital do reto muito importante o Anuscopia e retoscopia o Sangramento hemorroidário: crônico, recidivante, pequena quantidade, alta prevalência (adultos jovens e idosos) o Varizes colorretais são veias tortuosas pemanentemente dilatadas vistas na submucosa do intestino grosso em um único segmento ou difusamente. 50% secundário a hipertensão portal por cirrose ou trombose da veia esplênica ou mesenterica. Associado a angiodisplasia, tem mau prognostico e sangra intensamente. Divertículo de Meckel o 2% da população, localizado até 100 cm da vaculco ileocecal o homens (2:1) o Obliteração incompleta do ducto onfalomesentérico o Sangramento volumoso, indolor o Principal causa de sangramento GI significativo em crianças

4 o O sangramento é devido a ulceração da mucosa ileal decorrente da mucosa gástrica heterotópica contida no divertículo. o Diagnostico: hemácias marcadas com tecnécio o Tratamento: ressecção da porção intestinal que contem o divertículo Avaliação inicial e reanimação o Anamnese o Exame físico geral o Identificar hematoquezia ou hemorragia maciça Se presente: monitorização, acesso venoso periférico e cateterizacao vesical o Exame proctológico: toque, anuscopia e retoscopia o Avaliação laboratorial: Hb, Ht e coagulação o Avaliar quantidade de sangue perdido Classificação da HDB quanto ao volume perdido Pontuação Hb > <8 Eritrócitos >3,5 2,5-3,5 <2.5 PA > <100 FC < >120 Consciência Presente Torpor ausente Classificação: Leve: < 8 pontos Moderada: 8 e 12 pontos Grave: > 12 pontos Diagnostico o Endoscopia digestiva alta Jejum de 6 a 8 horas para realizar o exame Se tratar de urgência, abolir jejum e fazer o exame o Sondagem gástrica diagnostica Na ausência da EDA Se obtiver secreção biliosa e sem sangue: afasta origem gástrica ou duodenal de sangramento o Coloscopia Pacientes com sangramento leve: colonoscopia agendada Pacientes de alto risco ou sangramento maciço: coloscopia imediata ESCOLHA para avaliar HDB Preparo intestinal antes do exame: manitol 10% por via oral ou sonda nasogastrica Contra-indicacoes de colonoscopia: Perfuração intestinal Instabilidade hemodinâmica Colite aguda grave Não é ideal realizar em pacientes com sangramento maciço Hemostasia endoscópica Quando se tem diagnostico definitivo Ou quando o diagnostico é presuntivo

5 Lesões mais freqüentes passiveis de tratamento endoscópico: doença diverticular e ectasias vasculares o Cintilografia Com hemácias marcadas com tecnécio 99m o Arteriografia Arteriografia seletiva mesentérica: cateterização transfemoral da artéria mesentérica superior e da inferior Possibilita a identificação da fonte do sangramento e oferece a possibilidade de tratamento através de injeção de vasopressina ou embolização É possível provocar o sangramento com o uso de vasodilatadores, anticoagulantes ou tromboliticos Altas taxas de complicações o Enteroscopia Em desuso Com coloscopio, ruim para ver jejuno (só até 90cm) o Cápsula endoscópica Paciente ingere cápsula que armazena imagens de todo o TGI. Elevada acuracia e sensibilidade Tratamento o Indicações cirúrgicas Instabilidade hemodinâmica não-reversivel Indisponibilidade de arteriogafia Necessidade de mais de 2L de hemoderivados em 24h Sangramento contínuo por mais de 72h Recidiva hemorrágica após tratamento não-cirurgico Parada espontânea Tipo sanguineo de difícil obtenção Pacientes com graves comorbidades o Quando se conhece o local exato da lesão: colectomia segmentar o Caso contrario: colectomia total

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