Dr. Fabio del Claro HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA (HDB) Hemorragia Digestiva Baixa. Hemorragia Digestiva Baixa. Hemorragia Digestiva Baixa.

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1 Dr. Fabio del Claro Formado pela Faculdade de Medicina do ABC SP Residência em Cirurgia Geral pela Faculdade de Medicina do ABC SP Residência em Cirurgia Plástica pela Faculdade de Medicina do ABC Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Pós graduação em Microcirurgia pela Faculdade de Medicina do ABC Assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina do ABC SP Médico Responsável pelo Departamento de Microcirurgia do Hospital de Ensino da Faculdade de Medicina do ABC SP Chefe da equipe de Cirurgia Plástica do Hospital Francisco Rosas Espírito Santo do Pinhal SP Médico da equipe de urgencia e retaguarda da Cirurgia Plástica do Hospital Santa Catarina SP HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA (HDB) Definição É a perda de sangue que ocorre a partir de fonte localizada distalmente ao ligamento de Treitz

2 Doenças neoplásicas ( Pólipos) Benignas Adenomas Epitelias Leiomiomas Neurofibromas Hamartomas Inflamatório Hiperplásico Não Epiteliais APC (adenomatous poliposis coli) B CATENINA CICLINA d1 GASTRINA C MYC COX 2 Menor 1cm 1% 1 2 cm 10% Maior 2cm 45%

3 Doenças neoplásicas Malignas Adenocarcinomas Linfossarcomas Leiomiossarcomas Carcinóide Melanoma Doenças inflamatórias Retocolite ulcerativa Enterocolite de Crohn Enterocolite actínica Enterocolites bacterianas Enterocolites medicamentosas Doenças diverticulares Jejunais: ( raro) Íleo: crianças Meckel ( ileal) 1 2% epitélio gástrico e pancreático involução incompleta do conduto onfalomesentérico anomalia do trato gastrointestinal mais comum ( 2%) das Hérnia de Littré Moléstia Diverticular dos Cólons: VERDADEIROS FALSOS HIPERTÔNICOS HIPOTÔNICOS TRIADE DE SAINT( H.HIATO, MOLÉSTIA DIVERTICULAR, COLELITÍASE)

4 Doenças Vasculares Tumores vasculares Fístulas arteriovenosas Malformações arteriovenosas Insuficiência vascular mesentérica Teleangectasias hereditárias Angiodisplasias Doenças Orificiais Hemorróidas Fissuras Prolapso retal Doenças Sistêmicas Amiloidose Colagenoses Discrasias sanguíneas Lesões traumáticas Ferimentos por arma de fogo Ferimentos por arma branca Traumas fechados Empalamentos Lesões iatrogênicas Por sondas Por instrumentos endoscópicos Pós biópsia Pós polipectomias endoscópicas

5 Outras Sintomas e sinais Antiinflamatórios não esteróides Fístulas aorto entéricas Vasculites Intussussepção Enteropatia associada à hipertensão portal Enterorragia mais comum Hematêmese Melena 6 27% não tem sua etiologia diagnosticada Sintomas e sinais Doença diverticular Idoso Hemorragia súbita Volumosa, habitualmente auto limitada, mas profusa em algumas ocasiões Angiodisplasias Mais de 65 anos de idade, hemorragia recorrente, mas pouco volumosa 15% dos casos pode ser maciça Sintomas e sinais Doença hemorroidária Sangramento é muito comum Raramente vultoso Sangue rutilante, habitualmente de pequeno volume, não misturado às fezes, que goteja e tinge o vaso ou o papel higiênico Sintomas e sinais Doenças do intestino delgado São de difícil diagnóstico (fora do raio de ação dos exames endoscópicos) Hemorragia de origem obscura Predominam as lesões vasculares angiodisplásicas, seguidas das neoplasias Diagnóstico: arteriografia mesentérica, exames cintilográficos ou endoscopia intra operatória 2012 UFRN A hemorragia digestiva de causa obscura representa um problema de grande relevância para o profissional clínico. Sua ocorrência é da ordem de 20% nos pacientes atendidos em hospitais. O diagnóstico da causa representa um desafio. Na hemorragia digestiva de causa obscura, a etiologia mais frequente é: a) tumores carcinoides b) sarcomas de Kaposi c) angioectasias d) tumores estromais

6 2012 UFRN A hemorragia digestiva de causa obscura representa um problema de grande relevância para o profissional clínico. Sua ocorrência é da ordem de 20% nos pacientes atendidos em hospitais. O diagnóstico da causa representa um desafio. Na hemorragia digestiva de causa obscura, a etiologia mais frequente é: a) tumores carcinoides b) sarcomas de Kaposi c) angioectasias d) tumores estromais 2010 ALBERT EINSTEIN Qual a principal causa de hemorragia digestiva de origem obscura? a) Mallory Weiss b) hemobilia c) angiodisplasia d) vaso submucoso de fundo gástrico (Dieulafoy) e) doença diverticular 2010 ALBERT EINSTEIN Qual a principal causa de hemorragia digestiva de origem obscura? HEMORRAGIA DIGESTIVA (HDA/HDB) Abordagem inicial ( 1 7 ) a) Mallory Weiss b) hemobilia c) angiodisplasia d) vaso submucoso de fundo gástrico (Dieulafoy) e) doença diverticular HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA Exame proctológico Inspeção Hemorróidas Toque Pólipos Abaulamentos (neoplasias)

7 Exame proctológico Anuscopia reto distal e canal anal Retossigmoidoscopia 20 a 25 cm do ânus, possibilita a realização de biópsias Necessita preparo do intestino, porém não é obrigatório Colonoscopia Aumenta o campo de exame a todo o cólon Localiza hemorragias em curso Exige preparo do intestino, portanto, em emergências há dificuldade técnica, mas não está contra indicada Exames contrastados Não são adequados para localizar o sangramento Trânsito intestinal Quando há suspeita de lesões no intestino delgado Divertículos, pólipos, tumores Enema opaco Moléstia diverticular do cólon, tumores, pólipos, Crohn Angiografia seletiva Localiza o local de hemorragias intestinais maciças Identifica a etiologia de sangramentos crônicos ou intermitentes Trata sangramento agudo com injeção de substâncias pressoras ou técnicas de embolização Índices de diagnósticos entre 40 a 80% Detecta sangramentos acima de 0,5 ml/min Melhor eficácia para a localização do sítio de sangramento

8 Cintilografia:exame com maior sensibilidade a partir de um fluxo de 0,1ml/min Um paciente jovem, com sangramento digestivo intermitente, com anemia, EDA e colonoscopia normal, com perda estimada de sangue de 0,2mL/min. O exame que melhor se aplica para localização do sangramento é: a) arteriografia b) tomografia c) angiotc d) cintilografia e) angiorressonância magnética Um paciente jovem, com sangramento digestivo intermitente, com anemia, EDA e colonoscopia normal, com perda estimada de sangue de 0,2mL/min. O exame que melhor se aplica para localização do sangramento é: a) arteriografia b) tomografia c) angiotc d) cintilografia e) angiorressonância magnética Cirurgias Colectomia total Colectomia segmentar Indicações cirúrgicas Polipose familiar ( TUMORES DESMÓIDES ) Neoplasias malignas Retocolite ulcerativa Moléstia diverticular do cólon e angiodisplasias 2011 UNITAU G. M. J., do sexo fem inino, 68 anos, branca, m édica, apresenta quadro súbito de desconforto abdominal e elim inação de grande quantidade de fezes vinhosas, acompanhada por m al estar, palidez e sudorese fria. Nega uso de qualquer tipo de m edicação. Foram instituídas as m edidas iniciais diagnósticas e terapêuticas. Dentre as m edidas relacionadas a seguir, na condução desse caso, qual é incorreta? a) m inuciosa história clínica b) exam e físico completo, incluindo toque retal e anuscopia c) realização de exam es hem atológicos simples, entre eles a m edida de hem oglobina sérica, do hem atócrito, a contagem de plaquetas e o coagulograma d) propedêutica arm ada adequada, com colonoscopia, não sendo necessário, nesse caso, incluir a endoscopia digestiva alta e) não identificando a sede do sangramento, pode se se optar por exam e de captação cintilográfica com hemácias m arcadas com tecnécio radioativo, enteroscopia, uso de cápsula endoscópica e arteriografia do território das artérias m esentéricas 2011 UNITAU G. M. J., do sexo fem inino, 68 anos, branca, m édica, apresenta quadro súbito de desconforto abdominal e elim inação de grande quantidade de fezes vinhosas, acompanhada por m al estar, palidez e sudorese fria. Nega uso de qualquer tipo de m edicação. Foram instituídas as m edidas iniciais diagnósticas e terapêuticas. Dentre as m edidas relacionadas a seguir, na condução desse caso, qual é incorreta? a) m inuciosa história clínica b) exam e físico completo, incluindo toque retal e anuscopia c) realização de exam es hem atológicos simples, entre eles a m edida de hem oglobina sérica, do hem atócrito, a contagem de plaquetas e o coagulograma d) propedêutica arm ada adequada, com colonoscopia, não sendo necessário, nesse caso, incluir a endoscopia digestiva alta e) não identificando a sede do sangramento, pode se se optar por exam e de captação cintilográfica com hemácias m arcadas com tecnécio radioativo, enteroscopia, uso de cápsula endoscópica e arteriografia do território das artérias m esentéricas

9 2011 UFC Um paciente admitido em emergência hospitalar com quadro de hemorragia digestiva baixa intensa e incoercível. Após realização de angiografia diagnóstica, o sítio de origem de sangramento não foi identificado. Após reposição sanguínea e instituição de medidas clínicas habituais, a melhora não foi satisfatória. Diante do risco de posterior deterioração hemodinâmica do paciente, qual a medida emergencial que se impõe? a) laparoscopia de urgência e procura do foco primário de sangramento b) laparotomia exploradora e colectomia total c) lavagem retal contínua por sonda retal d) clister evacuativo e) laparotomia exploradora e colostomia descompressiva em nível do ângulo esplênico 2011 UFC Um paciente admitido em emergência hospitalar com quadro de hemorragia digestiva baixa intensa e incoercível. Após realização de angiografia diagnóstica, o sítio de origem de sangramento não foi identificado. Após reposição sanguínea e instituição de medidas clínicas habituais, a melhora não foi satisfatória. Diante do risco de posterior deterioração hemodinâmica do paciente, qual a medida emergencial que se impõe? a) laparoscopia de urgência e procura do foco primário de sangramento b) laparotomia exploradora e colectomia total c) lavagem retal contínua por sonda retal d) clister evacuativo e) laparotomia exploradora e colostomia descompressiva em nível do ângulo esplênico DÚVIDAS Na área restrita do aluno no item Dúvidas