Dr. Fabio Del Claro. Hemorragias Digestivas Alta Parte II. Etiologia HEMORRAGIAS DIGESTIVA ALTAS NÃO VARICOSAS. Dr.

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1 Dr. Fabio Del Claro Formado pela Faculdade de Medicina do ABC SP Residência em Cirurgia Geral pela Faculdade de Medicina do ABC SP Residência em Cirurgia Plástica pela Faculdade de Medicina do ABC Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Pós graduação em Microcirurgia pela Faculdade de Medicina do ABC Assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina do ABC SP Médico Responsável pelo Departamento de Microcirurgia do Hospital de Ensino da Faculdade de Medicina do ABC SP Chefe da equipe de Cirurgia Plástica do Hospital Francisco Rosas Espírito Santo do Pinhal SP Médico da equipe de urgência e retaguarda da Cirurgia Plástica do Hospital Santa Catarina SP Hemorragias Digestivas Alta Parte II Dr. Fabio Del Claro Etiologia HEMORRAGIAS DIGESTIVA ALTAS NÃO VARICOSAS Em segundo lugar está o uso de AINH ação direta sobre a mucosa inibição das COX 1(PGA PGE ) etiologia Sindrome de Malloryweiss Um rapaz de 22 anos vai ao pronto socorro por ter tido 2 episódios de vômitos, um deles com sangue. Diz que tinha dor abdominal e indisposição. Forçou o vômito para ver se o desconforto abdominal melhorava. Quando vomitou, saiu sangue. A história clínica, o exame físico geral e abdominal e os exames complementares revelaram que a dor abdominal devia se, na realidade, a uma apendicite aguda retrocecal. Tem diagnóstico de hepatite C por cerca de 12 anos. Não apresenta sinais de insuficiência hepática, nem teve hemorragia digestiva outras vezes. Hemodinamicamente está estável. Causa mais provável do sangramento digestivo:

2 a) varizes de esôfago b) gastrite hemorrágica difusa c) Dieulafoy d) angiodisplasia e) Mallory Weiss a) varizes de esôfago b) gastrite hemorrágica difusa c) Dieulafoy d) angiodisplasia e) Mallory Weiss 5% das HDA 90% tem resolução espontanea Laceração do esofago distal Lesão de Dieulafoy é uma condição médica na qual uma arteríola tortuosa erode no estômago, podendo causar hemorragia digestiva alta. AS PRINCIPAIS CAUSAS DE DE HDA SÃO AS ÚLCERAS PÉPTICAS AS ÚLCERAS PÉPTICA DUODENAIS TÊM UMA INCIDÊNIA MAIOR 40% DO QUE AS GÁSTRICAS 15% A identificação e isolamento do Helicobacter pylori (HP) proporcionou um enorme desenvolvimento em nossos conhecimentos acerca da úlcera péptica Etiologia A infecção gástrica pelo HP é hoje responsável por mais de 95% dos casos de úlcera duodenal e 80% dos portadores de úlcera gástrica Etiologia

3 A HEMORRAGIA É A PRINCIPAL CAUSA MORTE ASSOCIADA A DOENÇA ULCEROSA 20% DOS PACIENTES COM DOENÇA PÉPTICA APRESENTAM UM EPISÓDIO DE SANGRAMENTO AS ÚLCERAS GÁSTRICAS E DUODENAIS TÊM A MESMA TENDENCIA A SANGRAMENTO, PORÉM AS GASTRICAS COSTUMAM SER MAIS GRAVES AS ÚLCERAS DUODENAIS COSTUMAM SE LOCALIZAR NA PARTE POSTERIOR DO BULBO DUODENAL E MAIS DE 90% FICAM A MENOS DE 3CM DO PILORO. A EROSÃO DA ÚLCERA PELA PAREDE DUODENAL EXPÕE A ARTÉRIA GASTRODUODENAL QUE QUANDO PENETRADA SANGRA INTENSAMENTE A MAIOR PARTE DAS ÚLCERAS GÁSTRICAS SITUA SE JUNTO A INSCISURA ANGULARIS OU ENTRE A CÁRDIA E A INCISURA E DEPENDEM DA EROSÃO DA ARTÉRIA GÁSTRICA ESQUERDA A HEMORRAGIA PODE SER A PRIMEIRA MANIFESTAÇÃO DA DOENÇA OU UM SINAL CLÍNICO NOVO DE UMA DOENÇA CRÔNICA Condutas diagnósticas 1 História: ATENÇÃO!!!! episódios anteriores sintomas dispépticos AINH etilismo epidemiologia para esquistosomose hepatite viral emagrecimento acentuado comorbidades

4 Condutas diagnósticas 2 confirmação do diagnóstico: Exame físico: permeabilidade das vias aereas hipotensão ( avaliação hemodinâmica) taquicardia anemia melena sinais de doença hepática crônica 3 avaliação hemodinâmica: 20% dos pacientes com HDA podem ser assintomáticos 4 Acesso venoso calibroso e duplo 5 exam es laboratorias: Tipagem HB/HT Outros exames dependendo das doenças associadas. BTF coagulograma albumina transaminases bioquimica gasometria ECG ( pacientes idosos e cardiopatas) 6 reposição volêmica: cristalóides plasma sangue 7 endoscopia digestiva alta É sem dúvida o melhor método diagnóstico etiológico para HDA: localização calibre sinais de sangramento outras lesões: úlceras gastrites e duodenites prever o ressangramento Deve ser realizado apenas após compensação hemodinâmica CLASSIFICAÇÃO DE FORREST

5 CLASSIFICAÇÃO MUITO IMPORTANTE POR RELACIONAR O ASPECTO DA LESÃO E PROBABILIDADE DE NOVO SANGRAMENTO ATENÇÃO!!!!!!

6 Uma mulher de 45 anos é internada com hematêmese maciça e é realizada endoscopia digestiva alta. O sinal endoscópico encontrado que indica maior risco de recidiva da hemorragia e morte é: a) lesão de base clara b) sangramento ativo c) vaso arterial visível d) coágulo aderente Uma mulher de 45 anos é internada com hematêmese maciça e é realizada endoscopia digestiva alta. O sinal endoscópico encontrado que indica maior risco de recidiva da hemorragia e morte é: HEMORRAGIA DIGESTIVA (HDA/HDB) Abordagem inicial ( 1 7 ) a) lesão de base clara b) sangramento ativo c) vaso arterial visível d) coágulo aderente HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Tratamento Geral Tratamento ESPECIFICO TRATAMENTO Tratamento clínico especifico: erradicação do H.PYLORI suspensão do agente agressor ( AINH ) medicação sistêmica ( bloqueador de bomba)

7 Hemorragia obscura A hemorragia obscura do intestino médio (HIM) é caracterizada pelo sangramento persistente ou recidivante não esclarecido após avaliação endoscópica convencional das porções alta e baixa do trato digestório Observa se que a maioria das lesões está localizada no intestino delgado, sendo as angioectasias as lesões mais freqüentes, seguidas por tumores Somente 3% dos tumores do trato digestório ocorre no intestino delgado O leiomioma é o tumor benigno mais comum do intestino delgado, sendo o carcinóide o tumor maligno mais freqüente Entretanto os tumores estromais são os que sangram mais freqüentemente QUESTÕES 2013 SANTA CASA DE BH Um paciente de 50 anos deu entrada no pronto socorro por hematêmese volumosa (10 episódios nas últimas 3 horas). Teve o diagnóstico de cirrose alcoólica Child B há 1 ano e meio e, desde então, mantém se abstêmio. Trouxe prescrição de propranolol 20mg BID, espironolactona 100mg MID e furosemida 40mg MID. O exame clínico revelou PA = 70x56mmHg, FC = 104bpm, FR = 40irpm e SpO 2 = 88%. Está confuso e agitado, hipocorado, com extremidades frias, edema periférico e ascite volumosa. Sobre o manejo desse caso, assinale a alternativa incorreta: a) a terapia endoscópica de urgência está contraindicada no momento pela instabilidade hemodinâmica do paciente b) a terlipressina deve ser usada de forma intermitente enquanto se aguarda a endoscopia digestiva alta c) há indicação de profilaxia para peritonite bacteriana espontânea com quinolonas ou cefalosporinas de 3ª geração d) a terapia endoscópica mais eficaz para o tratamento da hemorragia varicosa é a escleroterapia

8 2013 SANTA CASA DE BH Um paciente de 50 anos deu entrada no pronto socorro por hematêmese volumosa (10 episódios nas últimas 3 horas). Teve o diagnóstico de cirrose alcoólica Child B há 1 ano e meio e, desde então, mantém se abstêmio. Trouxe prescrição de propranolol 20mg BID, espironolactona 100mg MID e furosemida 40mg MID. O exame clínico revelou PA = 70x56mmHg, FC = 104bpm, FR = 40irpm e SpO 2 = 88%. Está confuso e agitado, hipocorado, com extremidades frias, edema periférico e ascite volumosa. Sobre o manejo desse caso, assinale a alternativa incorreta: a) a terapia endoscópica de urgência está contraindicada no momento pela instabilidade hemodinâmica do paciente b) a terlipressina deve ser usada de forma intermitente enquanto se aguarda a endoscopia digestiva alta c) há indicação de profilaxia para peritonite bacteriana espontânea com quinolonas ou cefalosporinas de 3ª geração d) a terapia endoscópica mais eficaz para o tratamento da hemorragia varicosa é a escleroterapia 2013 AMP Quase todos os casos de sangramento gastrintestinal superior agudo se apresentam na forma de hematêmese, embora um sangramento vivo possa apresentar se como hematoquezia. Apesar dos avanços progressivos no diagnóstico, a mortalidade permanece próxima de 15% entre idosos. A respeito do assunto, considere se as seguintes afirmativas são Verdadeiras (V) ou Falsas (F): I Concentração de hemoglobina no sangue e hematócrito são marcadores pouco confiáveis de perda de sangue aguda. II A restauração inicial do volume pode ser feita com a infusão de soluções eletrolíticas isotônicas, até que os sinais vitais tenham se estabilizado. III Os antagonistas dos receptores H2 consistem na escolha medicamentosa inicial, em altas doses e por via intravenosa. IV Os métodos mecânicos para terapia endoscópica têm efeito similar aos da termoterapia. Assinale a alternativa correta: a) V, V, F, V b) V, F, F, V c) F, V, V, F d) F, F, F, F e) V, V, V, V 2013 AMP Quase todos os casos de sangramento gastrintestinal superior agudo se apresentam na forma de hematêmese, embora um sangramento vivo possa apresentar se como hematoquezia. Apesar dos avanços progressivos no diagnóstico, a mortalidade permanece próxima de 15% entre idosos. A respeito do assunto, considere se as seguintes afirmativas são Verdadeiras (V) ou Falsas (F): I Concentração de hemoglobina no sangue e hematócrito são marcadores pouco confiáveis de perda de sangue aguda. II A restauração inicial do volume pode ser feita com a infusão de soluções eletrolíticas isotônicas, até que os sinais vitais tenham se estabilizado. III Os antagonistas dos receptores H2 consistem na escolha medicamentosa inicial, em altas doses e por via intravenosa. IV Os métodos mecânicos para terapia endoscópica têm efeito similar aos da termoterapia. Assinale a alternativa correta: a) V, V, F, V b) V, F, F, V c) F, V, V, F d) F, F, F, F e) V, V, V, V 2012 UFSC Quais dos critérios clínicos a seguir são os mais importantes para indicar tratamento cirúrgico em pacientes que apresentam hemorragia digestiva alta por úlcera duodenal? a) recidiva de sangramento e tipo sanguíneo raro b) dor e taquicardia c) dor e palidez d) hipotensão e taquicardia e) hematêmese e melena 2012 UFSC Quais dos critérios clínicos a seguir são os mais importantes para indicar tratamento cirúrgico em pacientes que apresentam hemorragia digestiva alta por úlcera duodenal? a) recidiva de sangramento e tipo sanguíneo raro b) dor e taquicardia c) dor e palidez d) hipotensão e taquicardia e) hematêmese e melena 2012 UFRN A hemorragia digestiva de causa obscura representa um problema de grande relevância para o profissional clínico. Sua ocorrência é da ordem de 20% nos pacientes atendidos em hospitais. O diagnóstico da causa representa um desafio. Na hemorragia digestiva de causa obscura, a etiologia mais frequente é: a) tumores carcinoides b) sarcomas de Kaposi c) angioectasias d) tumores estromais

9 2012 UFRN A hemorragia digestiva de causa obscura representa um problema de grande relevância para o profissional clínico. Sua ocorrência é da ordem de 20% nos pacientes atendidos em hospitais. O diagnóstico da causa representa um desafio. Na hemorragia digestiva de causa obscura, a etiologia mais frequente é: a) tumores carcinoides b) sarcomas de Kaposi c) angioectasias d) tumores estromais 2010 ALBERT EINSTEIN Qual a principal causa de hemorragia digestiva de origem obscura? a) Mallory Weiss b) hemobilia c) angiodisplasia d) vaso submucoso de fundo gástrico (Dieulafoy) e) doença diverticular 2010 ALBERT EINSTEIN Qual a principal causa de hemorragia digestiva de origem obscura? a) Mallory Weiss b) hemobilia c) angiodisplasia d) vaso submucoso de fundo gástrico (Dieulafoy) e) doença diverticular 2011 UFF A malformação vascular de Dieulafoy é causa predisponente à hemorragia digestiva, cuja localização se dá no: a) divertículo de Meckel b) esôfago médio c) íleo proximal d) jejuno proximal e) estômago 2011 UFF A malformação vascular de Dieulafoy é causa predisponente à hemorragia digestiva, cuja localização se dá no: DÚVIDAS a) divertículo de Meckel b) esôfago médio c) íleo proximal d) jejuno proximal e) estômago Na área restrita do aluno no item Dúvidas