CURSO CONTINUADO DE CIRURGIA GERAL DO CBC-SP ABDOME AGUDO VASCULAR

Transcrição

1 CURSO CONTINUADO DE CIRURGIA GERAL DO CBC-SP ABDOME AGUDO VASCULAR TCBC Wilson Rodrigues de Freitas Junior Dept. de Cirurgia Santa Casa SP SÃO PAULO 27/09/2014

2 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA RELATIVAMENTE RARO MORTALIDADE ALTA! LEVANTAR FORTE SUSPEITA EM CASOS DE DOR ABDOMINAL DESPROPORCIONAL AOS EXAMES TRATAMENTO DEVE SER PRECOCE

3 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA QUATRO SITUAÇÕES QUE RESULTAM EM ISQUEMIA MESENTÉRICA EMBOLIA MESENTÉRICA (SUPERIOR) TROMBOSE AGUDA VASOCONSTRIÇÃO ESPLÂNCNICA ISQUEMIA NÃO OCLUSIVA ( BAIXO FLUXO) TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA

4 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA TODAS AS CAUSAS DE ISQUEMIA: 95% DOR ABDOMINAL 44% NÁUSEA 35% VÔMITOS E 35% DIARRÉIA 16% HEMATOQUEZIA

5 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA QUADRO EMBOLIA: DOR SÚBITA EPIGÁSTRICA DESPROPORCIONAL AO EXAME FÍSICO 1/3 DOR, FEBRE E HEMATOQUEZIA

6 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA TROMBOSE MESENTÉRICA: DOR EPIGÁSTRICA IMPORTANTE E SÚBITA HISTÓRIA PREGRESSA DE ANGINA ABDOMINAL PERDA DE PESO

7 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA NÃO OCLUSIVA: DOR INSIDIOSA E NÃO SÚBITA MAIS DIFUSA, COM PIORA E MELHORA POUCO PROGRESSIVA

8 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA INESPECÍFICA NÁUSEA, VÔMITOS, DIARRÉIA, CÓLICAS, SEM LOCALIZAÇÃO DEFINIDA 68% DOR VAGA, 16% PERITONITE E 16% SEM QUALQUER DOR

9 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA FATORES DE RISCO GERAIS 78% HAS 71% TABAGISMO 62% DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA 50% CORONARIOPATAS

10 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA FATORES DE RISCO ESPECÍFICOS HISTÓRIA RECENTE DE EVENTO CARDÍACO HISTÓRIA PRÉVIA DE EMBOLISMO ATEROSCLEROSE DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO E USO DE ANTICONCEPCIONAL (ESTRÓGENO)

11 INVESTIGAÇÃO EXAMES LABORATORIAIS LEUCOCITOSE (98% CASOS) LACTATO (91%) TGO (71%)

12 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM RADIOGRAFIA DE ABDOME USG DOPPLER TOMOGRAFIA RESSONÂNCIA ANGIOGRAFIA

13 RADIOGRAFIA EXCLUIR OUTRAS DOENÇAS VARIA DESDE NORMAL ATÉ GÁS NA PAREDE INTESTINAL OU NA PORTA PADRÃO DE ÍLEO INESPECÍFICO QUANDO NORMAL 29% MORTE QUANDO ANORMAL 78% MORTE

14 DOPPLER LIMITADO EXCESSO DE GASES E EDEMA INTESTINAIS FORA DO HORÁRIO COMERCIAL DETECTA LESÕES ESTENÓTICAS E OCLUSIVAS NÃO DETECTA ÊMBOLOS TERMINAIS NÃO AJUDA EM ISQUEMIA NÃO OCLUSIVA

15 ANGIO TOMOGRAFIA BOM NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL VISUALIZAÇÃO 3-D DA ARTÉRIA RESULTADOS COMPARÁVEIS À ANGIO TANTO NO TRONCO CELÍACO QUANTO MESENTÉRICA SUPERIOR DIFICULDADE NA ANÁLISE DE RAMOS MENORES OU VASOS MUITO CALCIFICADOS

16 ANGIO TOMOGRAFIA IMPORTANTE NO DIAGNÓSTICO DE TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA EXAME DE ESCOLHA EM ANTECEDENTE DE TVP OU TROMBOFILIA MELHOR QUE ANGIOGRAFIA EM TROMBOSE VENOSA (90-100%)

17 TOMOGRAFIA DE ABDOME E PELVE Falha de enchimento no terço médio da artéria mesentérica superior, com obstrução total da luz do vaso estendendo-se para alguns de seus ramos, mais notadamente à esquerda, onde se observa segmentos de alça de delgado na transição jejuno-ileo com hipocontrastação de suas paredes e prováveis focos de pneumatose, inferindo origem isquêmica. Trombo parcial pediculado na aorta descendente ao nível do diafragma, parcialmente incluído no presente estudo. Trombo nas artérias ilíacas comum, estendendo-se para a artéria ilíaca interna bilateral e externa à esquerda, ocluindo totalmente a luz do vaso à esquerda e parcialmente à direita.

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34 RESSONÂNCIA USO DO GADOLÍNEO QUE É BEM MENOS NEFROTÓXICO 3-D BOM EXAME PARA OS TRONCOS E RUIM PARA RAMOS MENORES CONFIRMA ISQUEMIA AGUDA SE APARATOS ATUALIZADOS

35 ANGIOGRAFIA PADRÃO OURO DOS VASOS VISCERAIS SELDINGER E INFUSÃO ML EMBOLIA SMA>IMA E CELÍACO TROMBOSE ORIGEM DO VASO MESENTÉRICO DIFICULDADE DE SE LOCALIZAR A ORIGEM DO VASO

36 ANGIOGRAFIA ALÉM DA IMAGEM, PODE SER TERAPÊUTICA INJEÇÃO DE PAPAVERINA NAS TROMBOSES PACIENTE ESTÁVEL, SEM PERITONITE, SELETIVAR E FAZER TROMBOLÍTICO NA DOENÇA NÃO OCLUSIVA ESPASMO TROMBOSE VENOSA POUCO ÚTIL

37 TRATAMENTO - EMBOLIA OBJETIVOS: REESTABELECER FLUXO SANGUÍNEO RESSECÇÃO DE SEGMENTOS INVIÁVEIS

38 TRATAMENTO - EMBOLIA EMBOLECTOMIA CIRÚRGICA TROMBÓLISE ENDOVASCULAR (SELECIONADOS) SEM DOR OU PERITONITE INTESTINO VIÁVEL SEM INDICAÇÃO FORMAL DE LE EMBOLIA PARCIAL UTI

39 TRATAMENTO DE TROMBOSE MESENTÉRICA PACIENTES COM ATEROSCLEROSE EVITAR USO DE PRÓTESE CIRURGIA DE BY-PASS (SAFENA) AORTA SUPRA CELÍACA AORTA INFRA RENAL ARTÉRIA ILÍACA

40 TRATAMENTO DA ISQUEMIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA MAIORIA NÃO CIRÚRGICO TRATAMENTO DO FATOR CAUSAL! HIDRATAÇÃO ENDOVENOSA E MELHORA DA BOMBA CARDÍACA PAPAVERINA EV (30-60 MG/HR) PERITONITE - LAPARO

41 TRATAMENTO DE TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA ANTICOAGULAÇÃO PERITONITE - LE 1/3 REQUER ENTERECTOMIA 23% MORTALIDADE PERIOPERATÓRIA TROMBOLÍTICOS PODEM SER USADOS AVALIAR TROMBOFILIA TEMPO DE ANTICOAGULAÇÃO

42 SECOND-LOOK É PARTE DA ISQUEMIA MESENTÉRICA INDEPENDE DA TERAPÊUTICA ADJUVANTE CUIDADOS INTENSIVOS COM HIDRATAÇÃO E CORREÇÃO ÁCIDO-BASE DEFINIDA NA PRIMEIRA LE E NÃO DEPENDE DE COMO ESTEJA EM HORAS

43 DETERMINAÇÃO DA CONDIÇÃO DO DELGADO SE HOUVER NECROSE DIFUSA FECHAR MÍNIMO DE 50,0 CM E MELHOR 100,0CM SEM FLUXO? COM INTESTINO VIÁVEL, FAZER REVASCULARIZAÇÃO ANTES DA ENTERECTOMIA

44 AVALIAÇÃO DO PULSO PULSO PRESENTE TROMBOSE VENOSA TROMBOSE HEPARINIZAÇÃO INTESTINO OK OBSERVAÇÃO PIOROU? REEXPLORAÇÃO PULSO FRACO? NÃO OCLUSIVA! PULSO PRESENTE NOS CENTÍMETROS INICIAIS? EMBOLIA

45 PADRÕES DE ISQUEMIA INTESTINAL VENOSA EDEMACIADO, CONGESTO E DILATADO ARTERIAL INICIALMENTE CONTRAÍDO, EVOLUINDO PARA DILATADO E EDEMACIADO, COM NECROSE FRANCA

46 ISQUEMIA MESENTÉRICA EMBOLIA PRESERVAÇÃO DE JEJUNO PROXIMAL E CÓLON TRANSVERSO NÃO OCLUSIVO TODO DELGADO, COM ÁREAS SEGMENTARES DE NECROSE

47 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

48 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

49 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

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51 HÉRNIA INTERNA COM SOFRIMENTO VASCULAR

52 DISCUSSÃO GRANDE MORTALIDADE E MORBIDADE PÓS CIRURGIA LIBERAÇÃO DE MEDIADORES INFLAMATÓRIOS PÓS REPERFUSÃO GRANDE SIRS EVOLUÇÃO IMOS

53 CONSIDERAÇÕES MORTALIDADE ENTRE 32-69% O ÚNICO MEIO DE REDUZIR A MORBI MORTALIDADE É FAZER O DIAGNÓSTICO E O TRATAMENTO PRECOCEMENTE

54 CONCLUSÕES A porcentagem dos compartimentos corporais se aproximam do adequado Perda de peso pós gastroplastia se faz às custas de gordura e massa magra