Carlos Walter Sobrado Mestre e Doutor pela FMUSP TSBCP

Transcrição

1 HEMORROÍDAS Carlos Walter Sobrado Mestre e Doutor pela FMUSP TSBCP

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3 CONCEITOS São dilatação venosas dos plexos hemorroidários rios localizados no segmento ano-retal São componentes normais anatomia humana TRATAMENTO se SINTOMÁTICAS TICAS

4 CLASSIFICAÇÃO Hemorróida interna (endoderma) Epitélio colunar Inervação visceral Hemorróida externa (ectoderma) Epitélio escamoso Inervação somática Hemorróida mista

5 FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA HEMORROIDÁ Lesão degenerativa dos elementos de sustentação ão-suporte (a) com queda da hemorróida interna para o lúmen l do canal anal (b). 1,2,3 1- Thomson,, 1975, 2-2 Bernstein et al., 1983, 3-3 Hass et al., 1984

6 DOENÇA A HEMORROIDÁ Etiopatogenia Dilatação dos coxins submucosos anais Deslizamento distal dos coxins submucosos e sustentação (músculo de Treitz) Disfunção dos esfíncteres anais EAI e EAE Fatores predisponentes

7 DOENÇA A HEMORROIDÁ Fatores Predisponentes Hereditariedade Gravidez Postura ereta Obstipação intestinal Esforço evacuatório Diarréia crônica Tumor pélvicop Outros: ICC, cirrose

8 DOENÇA A HEMORROIDÁ Epidemiologia 50% das pessoas com mais de 50 anos são portadores de doença hemorroidária. Homens/Mulheres = 2/1 Goligher JC, casos EEUU. Prevalência de 4,4% Johanson JF & Sonnenberg A,1990 África, Índia: 1 em cada 25 pessoas acima dos 40 anos Burkitt DP, 1972

9 DOENÇA A HEMORROIDÁ Incidência EUA 58% - mais de 40 anos GBR 50% - mais de 50% Possuem algum grau de hemorróidas

10 DOENÇA A HEMORROIDÁ Idade e Sexo anos 1,5 2 : 1

11 DOENÇA A HEMORROIDÁ

12 DOENÇA A HEMORROIDÁ Sintomas Sangramento Disconforto Prurido Prolapso Edema Dor Secreção (mucorr( mucorréia)

13 DOENÇA A HEMORROIDÁ Classificação EXTERNA Aguda Crônica INTERNA 1 o grau 2 o grau 3 o grau 4 o grau

14 DOENÇA A HEMORROIDÁ Classificação da Doença a Hemorroidária ria Interna Grau I não se exterioriza pela borda anal Grau II exteriorização com retorno espontâneo Grau III exteriorização com retorno manual Grau IV exteriorização sem retorno

15 DOENÇA A HEMORROIDÁ Tratamento da doença hemorroidária interna Grau da doença hemorroidária ria Grau I Grau II Grau III Grau IV Recidivantes Dieta + correção dos hábitos h Dilatação anal/ Crioterapia Eletrocoagulação Escleroterapia Ligadura elástica (LE) OPÇÕES DE TRATAMENTO Fotocoagulação por radiação infravermelha (FRI) Ressecção de tecido hemorroidário rio (Hemorroidectomia) Sem ressecção de tecido hemorroidário rio (Grampeador circular) Longo, 1998 Nivatvongs S, 1999

16 DOENÇA A HEMORROIDÁ Tratamento Conservador Hemorróidas de 1º e 2º graus Gestantes ( 1º trimestre ) Condições Clínicas Precárias ( ASA IV ) Na Ausência de Complicações

17 DOENÇA A HEMORROIDÁ Tratamento Métodos Conservadores Gerais Dieta+líquidos Abolir papel higiênico Banhos de assento Cremes e pomadas locais Escleroterapia Ligadura elástica Fotocoagulação (infrared) Eletrocoagulação Crioterapia Laserterapia

18 DOENÇA A HEMORROIDÁ Tratamento Ligadura Elástica Anel elástico aplicado acima da hemorróida um ou dois anéis por sessão Anel elástico eliminada após 7 a 10 dias Úlcera rasa Sintomatologia após ligadura Desconforto Tenesmo Sangramento ao evacuar

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20 DOENÇA A HEMORROIDÁ Ligadura Elástica

21 DOENÇA A HEMORROIDÁ Fotocoagulação por Radiação Infravermelha Indicações Hemorróidas de I e II graus Resultado em 326 doentes Desconforto 17,1% Sensação de pressão 4,3% Sangramento discreto 63,5% Tratamento complementar após 1 ano 2,1% 3 ano 3,0% 5 ano 5,4% Rebel et al, 2000

22 DOENÇA A HEMORROIDÁ Fotocoagulação por Radiação Infravermelha

23 DOENÇA A HEMORROIDÁ Ligadura Elástica X Fotocoagulação Fotocoagulação por radiação infravermelha Facho de luz infravermelha Elevação da temperatura (100 o C) na superfície mucosa Elevação da temperatura (60 o C) a 3,0 mm de profundidade Isquemia imediata Necrose controlada Cicatrização com fixação da mucosa redundante

24 DOENÇA A HEMORROIDÁ Técnica Cirúrgica Eliminar Coxins Vasculares e Plicomas Ligadura dos Pedículos Hemorroidários Fixar a Mucosa e Submucosa Tratar a Hipertonia Esfincteriana

25 DOENÇA A HEMORROIDÁ Tratamento Cirúrgico Hemorróidas Hemorróidas Complicações - Trombose - Tromboflebite - Hematoma perianal 3 o e 4 o graus 2 o grau (persistência dos sintomas) Hemorróidas sintomáticas associadas com outra doença ano-retal benigna

26 DOENÇA A HEMORROIDÁ Técnica Cirúrgica Método Aberto Téc. Miligan-Morgan (1937) Método Fechado Téc. Fergunson (1959) Téc. Whitehead (1882) Téc. Parks (1965) Téc. Sokol (1988) Método Semi-Fechado

27 HEMORROIDECTOMIA Técnica de Miligan - Morgan

28 HEMORROIDECTOMIA Técnica Aberta

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30 HEMORROIDECTOMIA Técnica Fechada

31 PPH Mucosectomia Retal com Grampeador Fisiopatologia Interrupção dos ramos arteriais da hemorroidária ria superior Ressecção do prolapso mucoso Fixação da mucosa e submucosa no interior do canal anal

32 CRITÉRIOS RIOS DE EXCLUSÃO TROMBOSE ESTENOSE ANAL FÍSTULA INCONTINÊNCIA FECAL ABSCESSOS PPH PACIENTES PSIQUIÁTRICOS? IMUNODEPRIMIDOS?

33 PPH INDICAÇÕES HEMORRÓIDAS GRAU III GRAU IV

34 Sutura em bolsa: 4 cm acima da LP Sutura em bolsa que envolva a camada muscular Cuidado com a mucosa vaginal Toque digital após término da sutura em bolsa Hemostasia com pontos Porta agulha e pinças longas Fio adequado PPH MUCOSECTOMIA RETAL COM GRAMPEADOR ASPECTOS TÉCNICOS

35 PPH HEMORROIDECTOMIA Grampeamento VANTAGENS Menor dor (falta de incisão) Menor tempo de internação Recuperação mais rápida DESVANTAGENS Indicação selecionada Custo maior

36 DOENÇA A HEMORROIDÁ PPH CONCLUSÕES É um procedimento (após curva de aprendizado) seguro, relativamente simples e indicado para casos selecionados Apresenta resultados superiores a hemorroidectomia convencional (dor e retorno as atividades), porém, tem custo elevado Necessita avaliação a longo prazo (prospectivos e randomizados)