CASO CLÍNICO. Clara Mota Randal Pompeu Faculdade de Medicina - UFC Programa de Educação Tutorial Agosto/2012

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Brian de Miranda Caldas
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1 CASO CLÍNICO Clara Mota Randal Pompeu Faculdade de Medicina - UFC Programa de Educação Tutorial Agosto/2012

2 Masc., 15 anos. QP: dor abdominal e diarréia

3 HDA: Paciente era hígido até 8 meses antes, quando começou a apresentar episódios de dor em região dorsal inferior, na linha média, que eram mais fortes pela manhã e que melhoravam com a atividade e com a flexão.

4 Nos meses seguintes, começou a apresentar episódios de dor em facada em regiões periumbilical e quadrante superior esquerdo, associada a náuseas e diarréia. A dor surgia aproximadamente 1 a 2 vezes por semana, durava de 1 a 2 dias, não tinha relação com a alimentação, posição ou defecação, não vinha acompanhada de vômitos. Acetominofen (paracetamol) melhorava um pouco.

5 Um mês e meio antes da admissão, o paciente compareceu a uma consulta pediátrica de rotina, por conta de obesidade. Classificou a dor como 6 a 7, em uma escala de 0 a 10. Relatou alterações de apetite, tendo perdido inicialmente 4,5kg (em 2 meses), porém recuperou 1,8kg (em 4 meses).

6 Exame Físico: PA 136x82 mmhg 85bpm Peso: 88,4kg, IMC: 28,1 Abdome globoso (por adiposidade), flácido, RHA +, leve tensão em quadrante superior esquerdo e região periumbilical.

7 Exames laboratoriais: Leucograma, eletrólitos, glicose, cálcio, proteínas totais, albumina, globulina, testes de função renal e hepática normais. Exame de fezes: positivo para sangue, negativo para patógenos entéricos, negativo para parasitas. Radiografia de coluna torácica: normal

8 Na emergência: SSVV e exame abdominal sem alterações. Ausência de hemorróidas Amostra de fezes positiva para o guaiac test (teste para pesquisa de sangue oculto nas fezes).

9 Na emergência: Paciente referiu dor abdominal em quadrante esquerdo superior, cefaléia e diarréia. Nega febre, náuseas ou vômitos. Tinha história de, seis anos antes, ter tido um episódio de sangue vivo nas fezes, não associado a dor, diarréia ou constipação.

10 Cultura das fezes e pesquisa de parasitas foram negativas. TC abdominal com tecnécio 99m para pesquisa de divertículo de Meckel s foi negativa. Conoloscopia não revelou sangramento ou alterações de mucosa.

13 Antecedentes: O paciente era portador de anemia ferropriva, beta-talassemia minor, obesidade, hipertensão borderline, asma moderada, rinite alérgica com um pólipo nasal, pelo que ele foi submetido a uma polipectomia, além de eczema.

14 Antecedentes: Imunização estava em dia, mãe era proveniente do Sudeste da Ásia. Não tinha viajado ou tido contato com pessoas doentes nos últimos tempos. Medicações: Sulfato ferroso diariamente e albuterol.

15 Ao exame físico: PA: 140x64mmHg; 74bpm; peso: 91kg Abdome flácido, com RHA +, sem distensão ou tensão. Restante do exame normal. Conduta: Internação, dieta zero administração de cristalóides. por VO,

16 Causas de dor abdominal episódica, náuseas e diarréia. Causas de sangue nas fezes.

19 Laudo da TC abdominal e pélvica: Revela massa de tecido mole, com aproximadamente 10 cm, no lúmen do cólon proximal, além de envolver e circundar a válvula íleo-cecal. Imagem consistente com intussuscepção íleocolônica. Não revela obstruções. Linfonodos mesentéricos aumentados, provavelmente reativos.

20 Causas de intussuscepção íleo-colônica em adolescentes. Dx Clínico: intussuscepção íleo-colônica com um ponto de partida. Conduta: cirúrgica

21 Descrição cirúrgica: Evidência de inflamação no omento e peritônio circundando uma massa no quadrante superior direito. Alça intestinal normal. Na região ileocecal, não foram evidenciadas instussuscepções, tendo sido presumido que houvesse uma intussuscepção parcial que tivesse regredido. Havia uma massa intraluminal cecal, presumidamente de caráter maligno.

22 Foi realizada a excisão de um segmento de 5cm de íleo terminal e 12 cm de ceco e cólon ascendente. A massa representava adiposidade mesentérica endurecida, circundando o apêndice. Não havia mais evidências de instussuscepção.

23 Dissecção revelou: Pólipo pedunculado solitário cecal, sem evidências de invadir a submucosa colônica. O orifício do apêndice estava obstruído pelo corpo do pólipo, o que levou ao processo inflamatório.

26 Bx revelou: pólipo epitelial displásico, sem componente estromal, consistente com adenoma tubular. Dx anatômico: Pólipo adenomatoso com displasia focal de alto grau. Apendicite aguda pós-obstrutiva e periapendicite.

27 DISCUSSÃO DIAGNÓSTICA

28 Causas de dor abdominal episódica, náuseas e diarréia. Deficiência de lactase Doença Celíaca Crescimento exagerado de bactérias no intestino delgado Constipação/diarréia Síndrome do Instestino Irritável

29 Causas de sangue nas fezes. Constipação/fissuras/hemorróidas Doença inflamatória intestinal Colite infecciosa - Yersinia enterocolitica Divertículo de Meckel Instussuscepção

30 Causas de intussuscepção íleo-colônica em adolescentes. Pólipos Fibrose Cística Lesões vasculares, como hemangiomas Mucosa gástrica heterotópica Linfoma

31 Referência: Case : A 15-Year-Old Boy with Abdominal Pain, Hematochezia, and Anemia - Garrett C. Zella, M.D., Michael S. Gee, M.D., Ph.D., and Kamran Badizadegan, M.D. n engl j med 367;7 nejm.org august 16, 2012 OBRIGADA!

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